метода жкт терапия. Автор идеи Аблякимов Эльмар httpsvk comid130686133 1
 Скачать 1.46 Mb.
|
|
Левосторонний и тотальный язвенный колит. Легкая атака. Первая атака или рецидив требуют назначения месалазина внутрь 2,4-3 г/сут (или сульфасалазин 4 г/сут .) в комбинации с месалазином в клизмах 2-4 г/сут. (в зависимости от эндоскопической активности). Терапевтический ответ оценивается через 2 недели. При положительном ответе терапия продолжается до 6-8 недель. При отсутствии эффекта от комбинированной терапии препаратами 5-аминосалициловая кислота (5-АСК) целесообразно назначение ректальных форм ГКС : ректальной пены будесонид 2 мг в сутки или суспензии гидрокортизона-ацетата с лидокаином 125-250 мг 1 раз в сутки в виде клизм или ректального капельного введения. При достижении ремиссии поддерживающая терапия проводится пероральным месалазином 1,2-2,4 г/сут. Дополнительное введение месалазина в клизмах по 2 г х 2 раза в неделю («терапия выходного дня») увеличивает вероятность долгосрочной ремиссии. Отсутствие ответа на терапию пероральными препаратами 5-АСК в сочетании с любым местным вариантом лечения, как правило, является показанием к назначению топических (местных) ГКС (будесонид MMX) или системных ГКС Среднетяжелая атака. При первой атаке или рецидиве необходимо назначение перорального месалазина 3-4,8 г/сут в комбинации с месалазином в клизмах 2-4 г/сут (в зависимости от эндоскопической активности). Терапевтический ответ оценивается через 2 недели. При положительном ответе терапия продолжается до 6-8 недель. При достижении ремиссии проводится поддерживающая терапия препаратами месалазина 1,2-2,4 г/сут внутрь + месалазин в клизмах по 2 г х 2 раза в неделю (терапия «выходного дня»). При отсутствии эффекта от 5-АСК показано пероральное назначение топических (только при среднетяжёлой форме) или системных ГКС. Системные ГКС назначают в дозе, эквивалентной 60 мг преднизолона, топические (будесонид ММХ) в дозе 9 мг/сут в течение 8 недель. Показана комбинация с АЗА 2-2,5 мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг. Снижение дозы системных ГКС производится до полной отмены согласно схеме (схема А). После 8-недельного приема будесонида ММХ, снижение дозы проводится через день в течение 1-2 недель до полной отмены. При достижении ремиссии дальнейшая поддерживающая терапия проводится АЗА 2 мг/кг/сут. или 6-МП 1,5 мг/кг не менее 2 лет. При отсутствии эффекта от ГКС в течение 2 недель показано проведение биологической терапии ( инфликсимаб , адалимумаб , голимумаб или ведолизумаб ), начиная с индукционного курса, в дозах, соответствующих инструкции по применению. Для повышения эффективности лечения инфликсимаб рекомендуется комбинировать с иммуносупрессорами (АЗА 2 мг/кг или 6 МП 1,5 мг/кг). При эффективности индукционного курса биологических препаратов поддерживающая терапия проводится ими же в соответствии с инструкцией по применению в течение, как минимум, 2 лет. При снижении дозы ГКС, эквивалентной 30-40 мг преднизолону дополнительно следует подключить месалазин в дозе 4-4,8 г. Дальнейшее снижение ГКС следует проводить на фоне месалазина с последующим переходом на поддерживающую терапию месалазином 1,2 – 2 г в сутки. Рецидив среднетяжелого или тяжелого ЯК, возникший на фоне поддерживающей терапии месалазином, требует сразу назначения ГКС в сочетании с АЗА/6-МП. Дальнейшая тактика аналогична лечению при первой атаке. А Б А Б Нед. Суточная доза Преднизолона (мг) Суточная доза Преднизолона (мг) Суточная доза Метилпреднизолона (мг) Суточная доза Метилпреднизолона (мг) 1 60 75 (в/в введение) 48 60 (в/в введение) 2 60 75 (приём per os) 48 60 (приём per os) 3 50 65 40 52 4 45 55 36 44 5 40 (+ Месалазин) 45 32 36 6 35 35 28 28 7 30 30 24 24 8 25 25 20 20 9 20 20 16 16 10 15 15 12 12 11 10 10 8 8 12 5 5 4 4 Тяжелая атака ЯК требует внутривенной терапии ГКС в дозе, эквивалентной преднизолону 75 мг в/в в течение 7 дней. Возможно также в/в введение гидрокортизона (сукцината или гемисукцината) в дозе 300 мг в сутки. Препарат Длительность действия (t1/2) Эквивалентная доза (мг) Кортизол (гидрокортизон) 8-12 ч 20 Преднизон 12-36 ч 5 Преднизолон 12-36 ч 5 Метилпреднизолон 12-36 ч 4 Дополнительно можно назначить местную терапию клизмами с месалазином 2-4 г в сутки или суспензией гидрокортизона-ацетата с лидокаином 125-250 мг х 1 раз в сутки в виде клизм или ректального капельного введения; Инфузионная терапия: регидратация, коррекция белково-электролитных нарушений (гипокалиемия и гипомагниемия повышают риск токсической дилатации ободочной кишки); Коррекция анемии: гемотрансфузии (эритромасса) при анемии ниже 80 г/л, далее – терапия Автор идеи: Аблякимов Эльмар - https://vk.com/id130686133 22 препаратами железа парентерально (железа(III) гидрооксид сахарозный комплекс, железа (III) гидроксид декстрана, железо карбоксимальтозат) Подключение дополнительного энтерального (зондового) питания у истощенных пациентов. При наличии лихорадки или подозрении на кишечную инфекцию – назначение АБ: 1 линия - метронидазол 1,5 г/сут.+ фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) в/в 10-14 дн. 2 линия - цефалоспорины в/в 7-10 дней 3 линия - возможно назначение рифаксимина в дозе 800-1200 мг в сутки при стабилизации состояния пациента 5-7 дней. При клиническом ответе через 7 дней показан перевод пациента на пероральный прием ГКС: преднизолон 75 мг или метилпреднизолон 60 мг с последующим снижением до полной отмены по 5-10 мг преднизолона или 4-8 мг метилпреднизолона в неделю согласно схеме Б. Следует помнить, что продолжительность курса ГКС не должна превышать 12 недель. Сверхтяжелый ЯК любой протяженности. Требует назначения в/в ГКС в дозе, эквивалентной 125 мг преднизолона . Эффект оценивается не позднее 7 суток после начала терапии. Переход с в/в на пероральный прием ГКС осуществляется так же, как при тяжелой атаке, кроме первых двух суток, в которые преднизолон вводится последовательно в дозе 100 мг и 75 мг с последующим переходом на таблетированный препарат. Можно добавить местное введение гормональных препаратов (гидрокортизона-ацетата с лидокаином, преднизолон в микроклизмах). При наличии гормональной резистентности продолжение гормональной монотерапии или увеличение дозы ГКС не показано. Если нет непосредственной угрозы жизни больного или развития тяжелых осложнений, требующих немедленной операции, назначают терапию « второй линии » (в англоязычной литературе « терапию спасения »), которая включает следующие варианты лечения: • инфликсимаб 5 мг/кг (введения в рамках индукционного курса на 0, 2 и 6 неделе) или • циклоспорин А (лучше в/в) 2-4 мг/кг в течение 7 дней с мониторированием показателей функции почек и определением концентрации препарата в крови. Другие анти-ФНО-препараты и ведолизумаб в качестве «терапии спасения» не используются. При отсутствии ответа на 2-ю инфузию инфликсимаба или 7-дневной терапии циклоспорином А необходимо рассмотреть варианты хирургического лечения. При ответе на индукционный курс инфликсимаба дальнейшая поддерживающая терапия проводится каждые 8 недель в течение не менее чем 2 года в комбинации с АЗА 2 мг/кг (или 6-МП 1,5 мг/кг) или без него. При невозможности длительного назначения инфликсимаба поддерживающую терапию следует проводить АЗА в дозе 2 мг/кг не менее 2 лет. Системные ГКС отменяются по схеме снижения (см. п. 4.1.4). При положительном ответе на в/в циклоспорин А через 7 дней следует перейти на пероральный прием препарата в дозе 2 мг\кг веса с дополнительным назначением АЗА 2 мг/кг (на фоне терапевтической дозы стероидов) с постепенной отменой стероидов в течение 12 недель до момента достижения терапевтической концентрации и начала действия АЗА. При достижении ремиссии можно отменять пероральный циклоспорин, оставив больного на поддерживающей терапии АЗА не менее 2 лет. Задержка в проведении своевременного оперативного лечения пагубно сказывается на исходе лечения больного, в частности, увеличивая риск операционных осложнений. • Частота стула >12 раз/сут. на 2 сут. в/в гормональной терапии ↑ риск колэктомии до 55% • Если на 3 день гормональной терапии частота стула ↑ 8 раз/сут. или сост. от 3 до 8 раз/сут. и при этом уровень СРБ превышает 45 мг/л, вероятность колэктомии составляет 85% (т.н. « Оксфордский индекс ») • На 3 день также можно определить « Шведский индекс » по формуле: частота стула × 0,14 × уровень СРБ. Его значение 8 и более ↑ вероятность колэктомии до 75%. • Риск колэктомии также повышается в 5-9 раз при наличии гипоальбуминемии и лихорадки при поступлении, а также при отсутствии более чем 40% уменьшения частоты стула за 5 дней в/в гормональной терапии. • Наличие глубоких изъязвлений толстой кишки (на фоне которых остаточная слизистая оболочка определяется только в виде «островков») повышает риск колэктомии до 86-93%. Хирургическое лечение. Осложнения см. выше (местные и системные). Показания: К экстренным операциям: (время - 1) Перфорация, перитонит, 2) ОКН. К срочным операциям: (время - 1) Профузное кровотечение - более 100мл ; 2) Токсическая дилятация ТК до 6 см и более К плановым операциям: (время - 1) Неэффективность консервативной терапии (гормональная резистентность, неэффективность биологической терапии) или невозможность ее продолжения (гормональная зависимость). 2) Высокая и средняя степень дисплазии эпителия и РТК. О неэффективности консервативной терапии свидетельствуют: • гормональная резистентность; • гормональная зависимость. Гормональную зависимость удается эффективно преодолеть при помощи биологических препаратов и/или иммуносупрессоров (азатиоприн, 6-МП) в 40-55% случаев, а при гормональной резистентности назначение циклоспорина А или биологической терапии позволяет индуцировать ремиссию в 43-80% случаев. Низкий риск – 0-2 фактора риска. Высокий риск – 3-4 фактора риска. При высоком риске скрининговая колоноскопия проводится каждые 1-2 года, а при низком риске – каждые 3-4 года. Для скрининга неопластических изменений СО используются два подхода: 1. Хромоэндоскопия с прицельной биопсией участков, подозрительных на неоплазию. 2. Биопсия слизистой оболочки по 4 фрагмента из каждых 10 см ободочной и прямой кишки (при эндоскопии в белом свете). Такой подход не исключает обязательной биопсии всех подозрительных образований. Виды хирургических вмешательств. За последние 20 лет новым золотым стандартом стала восстановительно-пластическая операция – колпроктэктомия с илеоанальным резервуарным анастомозом (ИАРА). Автор идеи: Аблякимов Эльмар - https://vk.com/id130686133 23 Болезнь Крона - мультисистемное заболевание, характеризующееся сегментарным , трансмуральным гранулематозным воспалением, которое поражает, прежде всего, ЖКТ (поражается любой отдел от полости рта до ануса, но чаще – илеоцекальный отдел – д/д с аппендицитом), но может проявляться также системными и внекишечными осложнениями. БК, в отличие от ЯК не может быть излечена ни терапевтически, ни хирургически! Локализованная болезнь Крона – вовлеченность <30 см кишечника. Обычно илекоцекальная локализация (30 см подвздошной кишки + правые отделы ТК), но могут быть изолированное поражение ТК или только проксимальные отделы Тк. Протяженная болезнь Крона – поражение более 100 см кишечника любой локализации (суммарная длина сегментов) Недифференцированный колит – термин, используемый морфологами для описания перехлеста признаков ЯК и БК. Служит фактором риска хирургического вмешательства. Ремиссия – клиническая, эндоскопическая, гистологическая. (см ЯК) Клиническая классификация: По распространённости поражения: 1. Локализованная 2. Распространённая По локализации ( Монреальская классификация ВЗК): • B1 воспалительное течение L1 терминальный илеит • B2 стриктурирующее течение L2 колит • B3 фистулизирующее течение L3 илеоколит • p перианальная болезнь L4 верхние отделы ЖКТ L4+ нижние и дистальные отделы ЖКТ По степени активности: В большинстве стран для оценки клинической активности (тяжести) БК используется индекс активности БК (Crohn’s Disease Activity Index (CDAI), индекс Беста), Таблица 1. Индекс активности БК по Бесту (CDAI) № Параметр Множитель 1 Частота неоформленного (жидкий или кашицеобразный) стула за последнюю неделю х 2 2 Боли в животе (по интенсивности), сумма баллов за неделю х 5 3 Общее самочувствие, сумма баллов за неделю х 7 4 Количество перечисленных осложнений - артрит или артралгии; ирит или увеит; узловая эритема, гангренозная пиодермия или афтозный стоматит; анальная трещина, свищи или абсцесс; другие свищи; лихорадка >37.8 C за последнюю неделю x 20 5 Симптоматическое лечение диареи (например, лоперамидом). 0 - нет, 1 - да x 30 6 Резистентность ПБС. 0 – нет, 2- неясная, 5- четко выраженная x 10 7 Гематокрит (Hct). Женщины: 42 минус Hct, мужчины: 47 минус Hct x 6 8 1 минус (масса тела/нормальная масса тела) x 100 Итоговое значение CDAI Фаза заболевания Количество баллов Клинические проявления Клиническая Ремиссия < 150 Активная болезнь > 150 На лекции давали интервал 150-300, 300-450, и более 450 Низкая активность 150-220 Лечение амбулаторное, потеря веса <10%, нет признаков обструкции, лихорадки, дегидратации. СРБ в пределах нормы Умеренная активность 220-450 Диспепсия, потеря веса >10%, нет обструкции, резистентность к терапии, СРБ повышен Высокая активность > 450 ИМТ <18кг/м 2 , признаки непроходимости или абсцесса. Симптомы рецидивируют несмотря на интенсивную терапию В зависимости от ответа на гормональную терапию: (такая же у ЯК) По характеру течения выделяют (такая же у ЯК) В зависимости от фенотипического варианта (формы): 1. Нестриктурирующая, не пенетрирующая (неосложненная) – характеризуется воспалительно-инфильтративными изменениями, сопровождается профузной диареей. 2. Стриутурирующая (стенозирующая) – может приводить к развитию КН. 3. Пенетрирующая (свищевая) – приводящая к образованию абдоминальных инфильтратов, межкишечных свищей и абсцессов. Формулировка диагноза Следует отразить локализацию поражения с перечислением пораженных сегментов ЖКТ, характер течения заболевания, фазу течения (ремиссия или обострение), тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также наличие внекишечных или кишечных и перианальных осложнений. Примеры: — Болезнь Крона в форме колита с поражением восходящей, сигмовидной и прямой кишки, хроническое непрерывное течение, тяжелая форма. Перианальные проявления в виде заднего экстрасфинктерного свища прямой кишки, осложненного параректальным затеком. Гормональная зависимость. Диагностика Жалобы: К наиболее частым клиническим симптомам БК относятся хроническая диарея (более 6 нед), боль в животе, лихорадка и анемия неясного генеза, кишечная непроходимость, а также перианальные осложнения (хронические анальные трещины, рецидивирующие после хирургического лечения; парапроктит; свищи прямой кишки). Анамнез: Характер начала заболевания, поездках в южные страны , непереносимости пищевых продуктов, приеме ЛС (включая АБ и НПВС), аппендэктомии в прошлом, перенесенной кишечной инфекции, курении, наследственность. Автор идеи: Аблякимов Эльмар - https://vk.com/id130686133 24 Факторы риска Наличие ВЗК у близких родственников; активное табакокурение, инфекционные гастроэнтериты в анамнезе (протективный фактор для ЯК и фактор риска для БК), аппендэктомия и мезентериальный лимфаденит в анамнезе (протективный фактор для ЯК). НПВП увеличивают риск развития БК. Физикальное обследование Осмотр: Кожные покровы: сухость кожи, ломкость ногтей, ↓ тургор за счет мальабсорбции (нарушение всасываемости микроэлементов), наличие признаков узловатой эритемы Измерение температуры ( ↑ до 38-39С, признак активности заболевания и/или осложнений) Ротовая полость (на предмет наличия или отсутствия язв-афт), Перианальная область и половые органы (+ректороманоскопия) Измерение ИМТ: чаще всего снижение массы тела. Осмотр глаз (признаки увеита или конъюнктивита) Пальпация: Подсчет ЧСС (тахикардия, как признак активности заб., сопутствующ. анемии или осложнений). Напряжение мышц ПБС, пальпируемый инфильтрат брюшной полости, Пальцевое исследование прямой кишки. Лабораторные исследования Основные: ОАМ и ОАК с обязательным подсчетом тромбоцитов и лейкоформулой; СОЭ Б/х крови: исследование электролитов, показателя острофазового воспаления – СРБ, а также определение функциональных проб печени (АЛТ, АСТ) и почек (креатинин, мочевина), обмена железа (ферритин, СЖ, ОЖСС) и вит. Д, общего белка и альбумина, маркера холестаза и остеопороза: ЩФ Копрограмма. Определение ВИЧ (д/д диарейного синдрома ). Биологическими маркерами воспаления являются - продукты распада нейтрофилов – лизоцим, лактоферрин и, наиболее чувствительный – фекальный кальпротектин (ФКП). В качестве скринингового метода, укоряющего уточнение диагноза ВЗК, а также для мониторинга терапии может быть рекомендован экспресс тест на ФКП, являющийся альтернативой ИФА методике. Уровень ФКП значительно ↑ при толстокишечном воспалении. Дополнительные: Иммунологический анализ ( ↑ ФНО, который считается ключевым в патогенезе БК ). Инфекционная диарея, а также рефрактерный колит (резистентный к проводимой терапии), исключаются серологическими и культуральными тестами на инфекции, включая C. difficile (токсины А и В). Для д/д ЯК и БК может быть использовано серологическое тестирование ANCA, ASCA. Диагностика оппортунистических инфекций перед стартом биологической терапии (см. раздел 6 «Оппортунистические инфекции ») |