метода жкт терапия. Автор идеи Аблякимов Эльмар httpsvk comid130686133 1
 Скачать 1.46 Mb.
|
|
Д/Д 1. Хронический правосторонний ПН 2. Правостороння нижнедолевая плевропневмония 3. ОКН Автор идеи: Аблякимов Эльмар - https://vk.com/id130686133 15 Важно выделять « клинические маски » ХБХ (А. Я. Губергриц, 1963). • « жел.кишечная » (преоблад. диспептические жалобы, отсут. типичный болевой синдром). • « кардиальная » (на первый план выступает кардиалгия, рефлекторная стенокардия, особенно у мужчин после 40 лет. Эта форма требует тщательной д/д с ИБС). • « неврастеническая » (при выраженном невротическом синдроме). • « ревматическая » (при преобладании субфебрилитета, сердцебиений и перебоев в области сердца, артралгий, потливости, диффузных изменений ЭКГ); • « тиреотоксическая » (при повышенной раздражительности, тахикардии, потливости, появлении тремора рук, похудании). • «солярная» маска (характеризуется преобладанием в клинике симптомов поражения солнечного сплетения — см. выше). Диагностика Жалобы и анамнез (см. синдромы) Физикальное обследование Инструментальные исследования Осмотр 1. Субиктеричность (а иногда и более выраженная желтушность) склер, кожи. При ХБХ это обусловлено сопутствующей гипертонической дискинезией ЖВП и спазмом сфинктера Одди и, следовательно, временным прекращением поступления желчи ДПК. 2. У большинства больных определяется избыточная масса тела. 3. Расчесы на коже Пальпация и перкуссия живота См. симптомы выше. Инструментальные исследования 1. УЗИ 2. Дуоденальное зондирование 3. Эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ) 4. Рентгеноконтрастные методы исследования ЖП: - пероральная холецистография, - внутривенная холецистохолангиография 5. Артериография (целиакография) 6. HIDA-сцинтиграфия (Hepatobiliary Iminodiacetic Acid Scan) УЗИ – основной метод. Утолщение стенки ЖП более 3 мм. Наличие положительного сонографического симптома Мерфи ↑ размеров ЖП более чем на 5 см от верхней, границы возрастной нормы. Наличие тени от стенки ЖП (уплотнение стенки).Наличие паравезикальной эхонегативности (жидкость вокруг ЖП, дающая двойной контур).Наличие камней в ЖП (при калькулёзном холецистите). Точность 95%. Деформация ЖП спайками, ограничение его смещаемости при изменении положения тела (перихолецистит). ↓ или отсутствие движения ЖП при дыхании. ↓растяжимости ЖП в связи с развитием воспалительно-склеротических изменений его стенки. Для выявления этого признака применяют пробу с дегидрохолевой кислотой Через 2-3 ч после приема внутрь дегидрохолевой кислоты (10 мг/кг массы тела), обладающей желчегонным действием, измеряют объем ЖП методом суммы цилиндров, определяют просвет холедоха, вводят подкожно 0.5-0.8 мл 0.1% раствора атропина сульфата и повторяют измерения через 50-70 минут. Если просвет холедоха ↑или остался прежних размеров, а объем ЖП ↑менее чем на 30%, диагностируется хронический холецистит. Эхография позволяет также диагностировать дискинезию ЖП. ЭРХГ применяется для оценки состояния ЖВП, наличия в них конкрементов. Исследование выполняется при обнаружении в ЖП мелких конкрементов в сочетании с расширением диаметра холедоха и повышением содержания билирубина в крови. При наличии камней в общем желчном протоке можно выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию и удаление камней; Лечение ХНХ, как правило, консервативное. Немедикаментозное лечение. Диетотерапия Стол N 5 по Певзнеру. Важное значение имеет питание, которое должно быть частым (4-6 раз в день) и дробным (небольшими порциями), что способствует регулярному опорожнению ЖП, как бы «тренируя» его. Из рациона необходимо исключить жирную, жареную, острую пищу, газированные напитки, вино, пиво, яичные желтки, орехи, сдобу, блюда в холодном виде, крем, сырые овощи и фрукты. Больным в фазе обострения следует употреблять свежеприготовленную пищу в теплом виде. Все блюда варят или приготавливают на пару. Медикаментозное лечение 1. Спазмолитики 2. АБ 3. Дезинтоксикационная терапия 4. Ферментные препараты 5. Холеретические средства 6. Холецистокинетические средства У больных ХНХ, сопровождающимся гипертонической дискинезией (гипертонусом) сфинктера Одди и абдоминальными болями, показано применение миотропных спазмолитиков. 1. Антихолинергические средства: - атропин 0,1% - 1 мл; платифиллин 0,2% - 2 мл; ме т ацин 0,1% - 1 мл. ПП: при глаукоме, аденоме предстательной железы и беременности. 2. Спазмолитические средства: - дротаверин 2% 2-4 мл внутримышечно или внутривенно; - папаверин 2% - 2 мл под кожу; - мебеверина гидрохлорид по 200 мг 2 раза в день в течение 2-4 недель; - гимекромона по 200-400 мг 3 раза в сутки перед едой за 15-20 мин.; - гиасцина бутилбромид 2% — 2 мл в/м, в/в капельно, затем в драже по 10 мг × 3 р/д. Следует отметить, что эти препараты (дротаверин, папаверин) оказывают генерализованный эффект на всю ГМК, в том числе сосудов и мочевыводящих путей, могут вызывать развитие АВ- блока, желудочковых экстрасистол и фибрилляцию желудочков, в связи с чем также имеют определенные ограничения по применению их в клинике. Спазмолитический эффект этих препаратов слабый и непродолжительный, а при длительном применении может развиваться гипомоторная дискинезия ЖП и дисфункция сфинктерного аппарата ЖВП. В связи с этим применяются, как правило, лишь для купирования боли. Мебеверина гидрохлорид (Дюспаталин) по 200 мг 2 раза в день в течение 2-4 недель, который оказывает прямое блокирующее влияние на быстрые натриевые каналы ГМК. При ХНХ, сопровождающемся спазмом сфинктера Одди, показано назначение Гимекромона (Одестон) взрослым назначают по 200-400 мг 3 р/д перед едой, который обладает селективным спазмолитическим эффектом в отношении сфинктера Одди, а также усиливает холерез. Препарат ПП при непроходимости внепеченочных желчных протоков, выраженных нарушениях функции печени или почек, БК, НЯК Автор идеи: Аблякимов Эльмар - https://vk.com/id130686133 16 В случаях гипо- и атонической дискинезии ЖП, вышеуказанные препараты не назначаются, т.к. могут вызвать усиление болей. Препаратом выбора тут являются желчегонные средства Холеретики (стимулируют образование желчи) подразделяют на группы: Истинные холеретики. Истинные холеретики содержат ЖК. Лиобил. Назначают по 1 драже 3 раза в день после еды. Аллохол содержит кроме ЖК экстракт крапивы и чеснока, а также активированный уголь. Назначают по 1-2 таблетки 3-4 раза в день после еды в течение 3-4 нед. Холензим - препарат из желчи и ферментов поджелудочной железы и кишечника скота, имеет желчегонный и спазмолитический эффект. Применяют по 1 таблетке 3 раза в день после еды. Синтетические желчегонные средства. Оксафенамид - истинный холеретик, стимулирует образование и выделение желчи, снимает или уменьшает спазмы ЖВП. Назначают по 0,25-0,5 г 3 раза в день перед едой. Курс лечения 15-20 дней, при необходимости и более длительный. Никодин, Циквалон. Растительные желчегонные средства. Обладают мягким действием, почти не имеют ПЭ и противопоказаний. Холагол, Холосас, кукурузные рыльца. Гидрохолеретики – увеличивают секрецию желчи за счет водного компонента. Минеральные вода «Ессентуки», «Нафтуся», «Славянская» Препараты, стимулирующие желчевыделение. Показаны при гипокинезии. 1. Холекинетики – ксилит, сорбит, магния сульфат, берберин. 2. Холеспазмолитики – холинолитики, эуфиллин, нитроглицерин. При сочетании ХНХ с жировой дистрофией печени, гепатитом -Лив-52 , Гепатосан , Тыквеол. Дезинтоксикационная терапия. При выраженной интоксикации показано в/в капельное введение Гемодеза (по 200-400 мл/сут) или Полидеза (250-450 мл/сут) на курс 3-4 вливания. Ферментные препараты . Для восстановления полостного пищеварения назначают ферментные препараты - Фестал, Мезим форте, Панцитрат, Креон в среднетерапевтических дозах на протяжении 2-3 нед. Подавление рвоты и тошноты при хроническом холецистите - Метоклопрамид 2 мл × 2 раза в/м или в/в; - Домперидон 10 мг по 1 таблетке 2-3 раза в день, 7-14 дней. АБ при ХНХ назначаются в случае бактериальной этиологии. В случаях выраженного обострения следует начать с парентерального введения АБ ш.с.д: 1. Цефазолин (Цефазолина натриевая соль) 2-4 г/сут или 2. Цефотаксим (Клафоран , Цефотаксим пор.д/ин. ), а также 3. Амоксициллин (Амоксиклав). При менее выраженном обострении достаточно приема АБ внутрь 1. Кларитромицин (Фромилид , Кларитромицин-Верте) по 500 мг 2 раза в сутки, или 2. Эритромицин (Эритромицин ) по 0,25 г 4-6 раз в сутки, или 3. Ампициллин (Ампициллина тригидрат ) по 0,5 г 4-6 раз в сутки и др. Длительность - 8-10 дней. Оперативное лечение : Холецистэктоомия (от дна и шейки).В 1882 г. Карл Лангенбах провел первую в мире холецистэктомию, а в России эта операция впервые выполнена в 1889 г. Ю.Ф. Косинским. В 1947 г. описан « постхолецистэктомический синдром », характеризующийся сохранением симптомов ЖКБ или их появлением после удаления ЖП. ЖКБ – (син: холелитиаз) — хроническое заболевание с генетической предрасположенностью, при котором наблюдается образование камней в жёлчных путях. При образовании камней в ЖП говорят о «холецистолитиазе», в общем жёлчном протоке — о «холедохолитиазе», во внутрипеченочных протоках — о «внутрипеченочном холелитиазе». Самая ↑ распространенность среди североамериканских индейцев, чилийских индейцев, чилийцев латиноамериканского происхождения. Самая низкая распространенность в Японии. Этиология: Причиной образования камней служит избыточная концентрация жёлчи. Различают камни двух основных видов — холестериновые (рентген негативные) и пигментные (черные - гемолиз, коричневые – бактериальный протеолиз). Известковые и смешанные. Предрасполагающие факторы 3. Возраст (прямо пропорциональная связь) 4. Женский пол (эстрогены имеют литогенный потенциал - обусловлена избытком ХС) 5. Беременность (эстрогены – атония ЖВП – холестаз) 6. Отягощённая наследственность 7. Ожирение. (20% больных с метаболическим синдромом). СД (риск ↑ в 3 раза); 8. Цирроз печени (риск ↑ в 10 раз) - ↓ синтеза ЖК в печени. 9. Применение ЛС, влияющих на концентрацию ХС в жёлчи, моторику жёлчных путей или способных к кристаллизации в жёлчи (соматостатин, фибраты, цефтриаксон). 10. Инфекции. В первую очередь E. Coli, выделяют фермент β-глюкуронидазу , которая трансформирует растворимый пр.Br в нерастворимый непр. Br. В нормальной желчи этого фермента нет, в инфицированной — он появляется. В норме в желчи имеется ингибитор β-глюкуронидазы — глюкаровая кислота В инфицированной желчи количество глюкаровой кислоты становится относительно недостаточным, чтобы ингибировать синтезированную в большом количестве микроорганизмами β-глюкуронидазу. 11. Хронический гемолиз Формулы Дивера (пять «F») и Торека , (семь «F») согласно которым с большой степенью вероятности можно заподозрить больных, имеющих желчные камни: 1) Female (женщина); 2) Fat (полная); 3) Forty (40 лет и старше); 4) Fertile (имевшая беременность); Патогенез. Большую роль играют нарушения метаболизма, в первую очередь билирубина и ХС — обеих составных частей желчи, которые плохо растворяются в воде и удерживаются в растворе под влиянием эмульгирующего действия ЖК. При превышении нормальной концентрации в желчи ХС или билирубина создаются условия для образования камней. Коэффициент роста составляет 2.6 мм в год. У многих пациентов с ЖКБ моторика ЖП снижена. ↑ синтез ХС: – вследствие ↑ активности гидроксиметилглутарил-коэнзима А редуктазы — фермента, определяющего скорость синтеза ХС в печени. – вследствие ↑ захвата ХС гепатоцитами из кровотока и его переноса в жёлчь (в частности, на фоне потребления высококалорийной пищи, богатой углеводами и ХС). измененное соотношение ХС, ФЛ, ЖК в жёлчи: – вследствие ↓ синтеза ЖК в печени и нарушения их энтерогепатической циркуляции 5) Fair (блондинка); 6) Flabbi (с отвислым животом) 7) Flatelent (страдающая от газов) Автор идеи: Аблякимов Эльмар - https://vk.com/id130686133 17 Клининеские формы ЖКБ Определить камненосительство можно на основании: 1. Наследственной отягощенности 2. Клиника нарушенного метаболизма ХС: СД, АС, ГЛПЕ, ксантелазмы и др. 3. Обнаружение признаков литогенной пузырной желчи (порции «В») 4. Наиболее часто латентное течение ЖКБ наблюдается при наличии одного камня в « немой » зоне ЖП (в области дна). Индексы литогенности желчи: Индекс литогенности представляет собой частное от деления количества ХС, находящегося в исследуемой желчи, на максимальное количество его, которое может быть растворено при данном соотношении ЖК и ФЛ Если ИЛ > 1, желчь является литогенной (т.е. насыщ. ХС). При диспептической форме жалобы связаны с расстройствами деятельности ЖКТ. Больные периодически или постоянно, чаще после еды отмечают чувство тяжести в эпигастральной области, метеоризм, неустойчивый стул, изжогу, горечь во рту. В чистом виде эта форма ЖКБ встречается редко, поскольку при объективном обследовании удается обнаружить болевые точки в эпигастрии и в правом подреберье. Желчная колика – Механизм: обструкция и рефлекторный спазм вызывают повышение внутрипросветного давления и появление висцеральной боли. 1. Внезапные, периодически повторяющиеся приступами болей в правом подреберье. 2. Чаще после погрешности в диете ( ч/з 1-1.5ч ), тряская езда, наклоны. Интенсивность ее быстро нарастает, достигая «плато», длится до 4-6ч , при этом боль выраженная и достаточно постоянная, распирающая. 3. Между приступами колики больной чувствует себя удовлетворительно 4. Боли острые. Иррадиация в спину или правую лопатку, сердце (имитация стенокардии). 5. Рефлекторная рвота, не приносящей облегчения. Иногда с помесью желчи. 6. Приступ болей, продолжающийся более 6 часов , свидетельствует о развитии острого холецистита Каждый рецидив воспаления следует рассматривать как острое заболевание, требующее активного лечения в условиях хирургического стационара 7. Присоединение лихорадки с ознобом после приступа колики, как правило, означает развитие осложнений — острого холецистита, острого панкреатита, холангита 8. Изменение стула (обесцвеченный кал, запор, понос, неотхождение газов). 9. Купируется после приема спазмолитиков, тепла 10. Атипичная желчная колика. Периодические боли в правом плече, лопатке, локтевом суставе и предплечье, в эпигастрии (при этом боли сочетаются с диспепсией) При болевой торпидной форме ЖКБ приступов острого холецистита нет, у больного нормальная температура тела, нормальный лейкоцитоз, но сохраняется постоянный болевой синдром и пальпаторная болезненность в области проекции ЖП. Периодов полного благополучия пациенты с болевой торпидной формы ЖКБ не отмечают. Пузырные симптомы выражены умеренно. Астенический синдром. Холедохолитиаз. Характеризуется: Латентная стадия – отсутствие жалоб. Диспептическая - рвота, тошнота, снижение аппетита. Клинически выраженная - характерна триадой Вилляра (желчная колика, лихорадка, желтуха), а также увеличением печени. Холангитическая – развитие холангита. Характерно ↑ температуры, механическая желтуха, кожный зуд. При неполной, но длительной обструкции холедоха и повторных эпизодах холангита может сформироваться вторичный билиарный цирроз печени. Внутрипечёночный холелитиаз Сочетается с холелитазлм и холедохолитиазом. Способствует также гемолитическая анемия. Синдром Сейнта Триада: 1. ЖКБ 2. Диафрагмальная грыжа 3. Дивертикулезом толстой кишки. У больных с диафрагмальной грыжей желчные камни встречаются в 2 раза чаще. Возможно, это связано с тем, что при диафрагмальной грыже вследствие вовлечения n. vagus нарушается функция ЖП, создаются условия для холестаза и ↑ ее литогенности. Осложнения ЖКБ: 1. Деструктивный холецистит – самое частое осложнение. Может осложнится: - Перфорацией ЖП - Желчным перитонитом. 2. Эмпиема ЖП 3. Перихолецистит приводит к образованию спаек. 4. Холангит 5. Панкреатит 6. Вторичный билиарный цирроз печени (из-за нарушение оттока желчи) 7. Желчные свищи. Камень > Пролежень > Некроз > Перфорация. - Внешние (между ЖВП и полыми органами) - Внутренние (в брюшную полость) 8. ОКН (чаще камень застревает в дистальном отделе подвздошной кишки) 9. Реактивный гепатит 10. Рубцовый стеноз сосочка Фатера 11. Воспалительный стеноз общего печеночного протока – синдром Мирицци Ятрогенная ЖКБ Терапевтическая (ЛС) - Мисклерон (Клофибрат) - ↑ литогенность желчи. - Эстрогены – атония и холестаз ЖВП Хирургическая - Лигатуры на ЖВП - Стриктуры после операции - Обширная резекция дистального отдела тонкой кишки (нарушение энтерогепатической циркуляции ЖК) - Ваготомия – нарушение моторики ЖП - латентная (камненосительство), - диспептическая, - желчная колика (75%) - болевая торпидная - рак ЖП (3%) 1. Физико-химическая стадия 2. Латентная, бессимптомная стадия (камненосительство) 3. Клиническая, осложненная. Автор идеи: Аблякимов Эльмар - https://vk.com/id130686133 18 Диагностика Анамнез (причина болей, св. с приемом пищи, характер, локализация, рвота, изменение стула, наследственность, температура и др.). Осмотр (общее состояние, вид, лицо, ксантелазмы, ксантоматоз, цвет покровов). Живот – вздутый, участи в акте дыхания. Перед |