метода жкт терапия. Автор идеи Аблякимов Эльмар httpsvk comid130686133 1
 Скачать 1.46 Mb.
|
|
по патогенезу: небилиарные и билиарные гепатиты) - аутоиммунный (тип 1, тип 2,тип 3) - хронический вирусный гепатит (с указанием вызвавшего его вируса В, С, D, G); - хронический вирусный гепатит (не идентифицируемый); - хронический криптогенный гепатит - хронический медикаментозный - первичный билиарный цирроз; - первичный склерозирующий холангит. Сюда не включены: хронический алкогольный гепатит, наследственный (недостаточность альфа-антитрипсина печени, болезнь Вильсона-Коновалова) и смешанные гепатиты По форме: Активный ИГА Неактивный (персистирующий) По степени активности: 1. Минимальная 2. Низкая ( ↑ АЛТ ↓ чем 3 раза) 3. Умеренная ( ↑ АЛТ 3-10 раз) 4. Высока ( ↑ АЛТ ↑ чем 10 раз) 1-3 4-8 9-12 13-18 б Степень активности процесса определяется по индексу гистологической активности (ИГА) – « индекс Knodell » Понятие “степени активности процесса” включает комплекс клинических данных (желтуха, и др.), уровень сывороточных трансаминаз и выраженность воспалительного процесса в печени, которая, устанавливается по результатам морфологического исследования биоптата печени. Индекс Knodell (ИГА) учитывает: 1. Перипортальные некрозы гепатоцитов - от 0 до 10 баллов 2. Внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов - от 0 до 4 баллов 3. Воспалительный инфильтрат в портальных трактах - от 0 до 4 баллов 4. Фиброз - оцениваются от 0 до 4 баллов (это уже не ИГА, а степени фиброза по Knodell). Учитывая, что степень выраженности фиброза характеризует хронизацию, а не активность процесса, некоторые исследователи предлагают не учитывать этот показатель при расчете индекса Кноделя. Варианты поражения печени (не входит в классификацию) АЛТ ЩФ АЛА/ЩФ Гепатоцеллюлярный >2 N >5 Холестатический N >2 ˂2 Смешанный >2 >2 2-5 По стадии: ( Шкала METAVIR - опр. распространенностью фиброза и развития цирроза) 1. Фиброз отсутствует 2. Слабо выраженный перипортальный цирроз 3. Умеренный (фиброз с порто-портальными септами) 4. Тяжелый (фиброз с порто-центральными септами) 5. Цирроз Диагностика: Жалобы и анамнез: Синдромы и симптомы Частота, % Синдромы и симптомы Астено-вегетативный 80-100% Гепатомегалия Болевой (пр. подреберье) – растяжение капсулы 70-90% Диспептический Желтушный 30-50% Геморрагический Кожный зуд 15-20 Лихорадочный Синдром малых печеночных признаков 5-15 Артралгии, миалгии Физикальное обследование: ↑ плотная печень. Внепеченочные проявления (см. ВГС) - печеночная энцефалопатия, кома, инфекционные осложнения. При осмотре можно обнаружить - Печеночные “ знаки ”: Большие Малые Гепатоспленомегалия Желтуха и кожный зуд Телеангиоэктазии, «лакированный» (печеночный) язык, пальмарная эритема, контрактура Дюпюитрена (ВГС), ксантелазмы и ксантомы, тремор языка и пальцев кистей гинекомастия, пальцы в виде “барабанных палочек”, ногти в виде “часовых стекол”. Лабораторная диагностика (Неспецифическая): Синдром Показатели Цитолитический ↑ АЛТ, АСТ (АЛТ>АСТ), Br, ЛДГ Холестаза ↑ ЩФ, ГГТП, прBr, ХС, β-ЛП, ЖК Мезенхимально-воспалительный ↑ γ -глобулина, СРБ, тимоловой и сулемовой пробы Печеночной недостаточности ↓ Альбумина и ПТИ, Ф - II,V, VII, IX; ↑ ХС, NH 3 , эстрогенов Гиперспеленизма Панцитопения Лабораторная диагностика (Специфическая): Гепатит C (ВГС) - РНК Чаще всего генотипы 1b и 3а, 2 (всего 7 генотипов) 1. РНК ВГС (HCV RNA) 2. АТ - Anti-HCV IgG, Anti-HCV core IgM, Anti-HCV core IgG Гепатит B (ВГВ) - ДНК 1. Поверхностный Аг (HBsAg) - носительство , сердцевинный Аг (HBeAg), вирусная ДНК (HBA DNA более 20000 МЕ/л) 2. АТ- Anti-HBs, ядерному Аг е (Anti-HBe) – репликая вируса, ядерному Аг с (Anti-HBc – репликация , определяется только в биоптатах печени), IgM Anti-HBc Гепатит D (ВГD) - РНК 1. IgM Anti-HDV, IgG Anti-HDV, HDV RNA, HDV Ag. Аутоиммунный гепатит 1. Гипергаммаглобулинемия 2. Антинуклеарные, антимышечные и антимикросомальные АТ При (+) ИФА на маркёры вирусов гепатита необх. выполнить ПЦР (определение генотипа). Инструментальная диагностика: Биопсия печени. Показания: УЗИ. КТ. ЭГДС. Фиброэластометрия печени: 1. Д/Д 2. Определение степени активности и выраженности морфологических изменений 3. Наличие иммунодефицита Здоровый – до 6 кПа 1. Стадия фиброза – 6-6.6 2. Стадия фиброза – 6.6-8.5 3. Стадия фиброза – 8.5-10.3 4. Стадия фиброза – 10.3-20.8 Клинический цирроз - ↑ 25.6 Автор идеи: Аблякимов Эльмар - https://vk.com/id130686133 29 Лечение хронического гепатита 1. Диета – ограничение белка при печеночной энцефалопатии. 2. Отмена гепатотоксичных препаратов. Применение антидотов – N-ацетилцистеин при отравлении парацетамолом и гепатопротекторов – гепабене, гептрал, эссенциале форте Н 3. При аутоиммунном гепатите назначают: - Преднизолон (30-60мг/сут – начальная доза, 8-10мг/сут – поддерживающая доза) - Будесонид (6-9мг/сут – начальная доза, 3мг/сут – поддерживающая доза) - В сочетании с азатиоприном (50-100мг/сут) при резистентности к монотерапии. 4. Вакцинация против ВГВ 5. При хроническом гепатите В или С применяют: (оценка эффективности ч/з 3 мес. !) - Интерферон-α (ИФН) – п/к ВГВ ВГС 5.000.000 ЕД ежедневно или 10.000.000 ЕД 3 р /нед – 4-12 мес. 3.000.000 ЕД 3 р/нед – 12 мес. - Пегилированные ИНФ (ПИНФ) – более пролонгированного действия, чем α-ИФН 1. ПегИнтрон 0.5-1.5мкг/кг 1 р /нед – 6-12 мес. (1.5 мкг/кг = 180мкг ???) 2. Пегасис 180 мкг 1 р/нед – 12 мес. В связи с ПЭ необходимый постоянный контроль при лечении ИНФ: оценка ОАК 1 месяц – еженедельно, уровень трансаминаз и 1 раз в 3 мес. – функцио. сост. щитовидной железы. - Аналоги нуклеозидов (АН) - внутрь ВГВ ВГС Ламивудин 100 мг/сут, Аденовир 10 мг/сут, Энтеклавир 0.5-1 мг/сут – 6 мес. Рибаверин 500-600 мг 2 р/день – 6-12 мес. Прием зависит от массы тела: ???? ↓ 65 кг - 800мг 65-85 - 1000мг ↑ 85 – 1200мг ПЭ ИНФ и АН: гриппоподобная реакция, тошнота, депрессия, алопеция, анемия, лейкопения. ПП: Декомпенсированный ЦП, СД, ХСН, депрессия, тромбоцитопения, лейкопения, тиреоидит. Лечение хронического ВГС 1. Препараты прямого противовирусного действия: - Викейра пак; 3D (Дасабувир, Омбитасвир, Паритаплевир/ритонавир) - Даклатасвир (даклиназа) - Асунапервир (сунвепра) - Нарлапервир (арланс) - Софосбувир (совалди) - Симепревир (совриад) 2. Комбинация ПФН и перорально Рибаверина – ↓ проявление воспаления у 2/3 больных. 3. 1 генотип ВГС является наиболее резистентным, для его лечения требуется 3х компонентная комбинация: - Пегилированный ИНФ - Рибаверин - Антивирусный препарат прямого действия 4. Даклатасвир и Асунапервир – двойная или квадритерапия 5. 3D терапия при генотипе 1 типа представляет собой комбинированное лечение 3 препаратами прямого действия (Викейра Пак) 6. Длительность - при генотипе 2 и 3 составляет 24 недели, генотипах 1, 4, 5, 6, - 48 недель Хронические вирусные гепатиты. Этиология Выделяют 9 типов первичных гепатотропных вирусов: А , В , С , D , E , G , F , TTV , SEN Вторичные (печень не является местом репликации) – ЦМВ, ВПГ, ВЭБ и др. А , E , Фекально-оральный В , С , D , G , F , TTV , SEN Парентеральный. Горизонтальный, Половой, Гемотрансфузионный, Тату, Артифициальный, Вертикальный (В), Трансплантация. Вирусы ( А , E ) выводятся из организма ч/з 6 мес., поэтому хронизации нет. Вирусы ( В , С , D ) – хронизация (ВГВ – 5%, ВГС – 80%) – цирроз – гепатоцеллюлярный рак. Суперинфекция – повторное заражение, на фоне незавершенного первичного заболевания Коинфекция – одновременно заражение 2мя вирусами. У новорожденного хронизация при ВГВ – 100%,а у взрослого – 5%. ВГВ не имеет прямого ЦПД на гепатоциты, поэтому у многих вирусоносителей гепатит отсутствует. Исход зависит от иммунного ответа хозяина. Клиника: неспецифична, (см. выше – жалобы и анамнез.) Для ВГС характерны внесистемные поражения: Эндокринные Гипер- и гипотиреоз, СД, аутоиммунные тиреоидиты. Кожные Некротизирующий васкулит, красные плоский лишай, крапивница Поражение глаз Увеит, язвенный кератит Почечные ГН Аутоиммунные Васкулиты, гипертрофическая КМП, АФС, РА Гематологические Идиопатическая тромбоцитопения, макроглобулинемия Вальденстрема, апластическая анемия, неходжкинская В-лимфома Диагностика: - см. выше. ЭГДС (выявление ВРВП), УЗИ (гепатоспленомегалия, портальная гипертензия), коагулограмма. ВГВ ВГС Гидропическая дистрофия Жировая и Гидропическая дистрофия Тельца Каунсильмена Тельца Каунсильмена Очаги некроза гепатоцитов Очаги некроза гепатоцитов Лимфогистиоцитарная инфильтрация Лимф, фолликулы в порт. трактах и интралобулярно Фиброз портальных трактов Активация синусоидальных клеток "Матовостекловидные" гепатоциты (содержат маркер HBsAg) "Цепочка" лимфоцитов в синусоидах "Песочные ядра" (маркер HBcAg) Поражение желчных протоков, пролиферация дуктул Гепатотоксичные препараты (прием около 3 мес.) Патология печени ЛС Острый некроз гепатоцитов Парацетомол, галотан, CCl 4 , аманитин, кокаин. Острый гепатит Допамин, изониазид, галотан, кетоконазол, фенитоин Хронический гепатит Нитрофуран, метилдопа, аспирин, изониазид. Стеатоз печени Амиодарон, вальпроат, тетрациклин, этанол, аспирин, КГС Холестаз Эстрогены, хлорпромазин, эритромицин, антитиреоидные ЛС Гранулематоз Аллопуринол, финилбутазон, сульфаниламиды, дилтиазем. Фиброз Метотрексат, витамин А, винилхлорид. Сосудистые повреждения Азатиоприн, половые гормоны, цитостатики, анаболические ст. Опухоли Эстрогены, винилхлорид. Автор идеи: Аблякимов Эльмар - https://vk.com/id130686133 30 Аутоиммунный гепатит (АИГ) В зависимости от АТ выделяют 3 типа АИГ: 1. Тип – антинуклеарные АТ (ANA) и/или АТ к ГМК (SMA) – у 50-70%, в сочетании с ANCA 2. Тип – микросомальные АТ (Anti-LKM-1, LKM-3) 3. Тип – АТ к растворимому печёночному Аг (Anti-SLA) при отсутствии – ANA, SMA, LKM- 1. Тип 1 Наиболее распространённый, хороший ответ на терапию Тип 2 Чаще поражает молодых (до 14 лет), чаще имеются сопутствующие аутоиммунные заболевания, чаще вызывает ЦП. Плохой ответ на терапию. Тип 3 Чаще поражает молодых. AMA – антимитохондриальные АТ. Overlap – синдром Особая форма АИГ с характерными б/х и гисто- признаками АИГ и ПБЦ, реже – ПСХ. К аутоиммунным заболеваниям печени относятся также ПБЦ и первичный склерозирующий холангит. Между этими тремя аутоиммунными заболеваниями могут быть переходные формы с признаками, присущими двум из них. У 90% больных выявляют AMA – маркер ПБЦ. Клиника Чаще болеют женщины(8:1). Выделяют 2 пика – полового созревания и менопауза. Варьирует от бессимптомного течения до фульминантного. Наиболее характерен астеновегетативный синдром и желтуха. Возможно выявление печеночных «знаков». Часто сопутствуют аутоиммунные заболевания: аутоимм. тиреоидит, болезнь Грейфса, РА, НЯК. Диагностика Для оценки диагностики АИГ предложена бальная система, которая учитывает: Пол, АЛТ и ЩФ, содержание гамма-глобулинов или IgG, титр АТ, ПЦР на вирусные гепатиты, прием гепатотоксичных ЛС, употребление алкоголя, гистологию и ответ на ГКС терапию: Сумма до лечения: Сумма после лечения: Определенный диагноз >15 >17 Вероятный диагноз От 10 до 15 От 12 до 17 В отличие от других форм хронического гепатита, при постановке диагноза АИГ не нужно выжидать 6 мес., когда процесс перейдет в хроническую форму. Учитывая то, что заболевание часто протекает остро, диагностировать АИГ можно в любое время его клинического течения. Лечение АИГ 1. Преднизолон 30-40 мг/ сут в течении мес., далее суточную дозу ↓ на 2.5 мг 1 раз в 2 недели до уровня поддерживающей дозы (10мг/сут), которая остается на несколько лет. 2. АЗА – сначала 50 мг/сут., поддерживающая доза 25мг/сут. Показание неэффективность ГКС и осложнения в связи с их применением. 3. Метаболическая терапия – витаминотерапия, препараты ЖК (урсофальк), кальций. Хирургическое лечение – трансплантация печени. Цирроз печени (ЦП) - диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов регенерации. ЦП представляет собой финальную стадию ряда хронических заболеваний печени (ВОЗ). Термин «цирроз» впервые был введен в 1826 году Лаэннеком, и произошел от гр. schirrus, что означает «оранжевый» или «цвет загара» – цвет при ЦП во время аутопсии. Среди причин смертности от болезней ЖКТ (исключая опухоли) ЦП занимает 1 место. Классификация По этиологии: «Болезни печени по Шиффу» Пресинусоидальный фиброз Паренхиматозный фиброз Постсинусоидальный фиброз Шистосомоз Идиопатический портальный фиброз Саркоидоз Винилхлорид Токсический (метотрексат) Синдром синусоидальной обструкции Инфекционный (ВГС) Аутоиммунный (АИГ-1,2) Метаболический (б. В-К) Биллиарная обструкция (ПБЦ) Идиопатический/смешанный Индийский детский цирроз По морфологическим признакам: > 5мм Макронодулярный ˂ 5мм Микронодулярный Смешанный По степени тяжести ( Чайлду – Пью ) Признак Баллы 1 2 3 Асцит Нет Небольшой (контролируемый) Большое (плохо контролир.) Энцефалопатия Нет 1-2 степени 3-4 степени Гипербилирубинемия (мкмоль/л) ˂ 34 34 - 51 > 51 Альбумин (г/л) ˂ 35 28 - 35 ˂ 28 ПТИ (%) > 60 40 - 60 ˂ 40 Классы в зависимости от суммы баллов: Индекс MELD (Model for End-stage Liver Disease) предназначен для оценки относительной тяжести заболевания и прогноза жизни у пациентов с терминальной стадией печеночной недостаточности и рассчитывается по следующей формуле: MELD = 10 × (0,957Ln (уровень креатинина) + 0,378Ln (уровень общего билирубина) + 1,12(МНО) + 0,643×X), где Ln – натуральный логарифм. Имеются также on-line калькуляторы. Осложнения ЦП: А 5-6 В 7-9 С 10-15 Асцит Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) Печеночная энцефалопатия (ПЭП). Варикозное расширение вен пищ. (ВРВП). Гепаторенальный синдром (ГРС) Синдром гиперспленизма (СГС) Тромбоз портальной (ТВВ) и селезеночной (ТСВ) вен. Гепатопульмональный синдром (ГПС) Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) (может быть условно отнесена к осложнениям ЦП, так как в большинстве случаев возникает на его фоне). Автор идеи: Аблякимов Эльмар - https://vk.com/id130686133 31 Асцит. После парацентеза проводят исследование асцитической жидкости АЖ: 1. Клеточный состав Эритроциты - ↑ 10000/мл – возможно опухоль или травма Лейкоциты – ↑ 250/мл – возможно СБП Лимфоциты – туберкулезный перитонит или Карциномотоз 2. Общий белок (д/д транссудата ↓ 25 г/л. и экссудата ↑ 25 г/л.) 3. Альбумин для расчета СААГ (сыроточно-асцитический альбуминовый градиент) градиент ≥ 11 г/л (1.1г/дл) свидетельствует о портальной гипертензии. градиент < 11 г/л (1.1г/дл) свидетельствует о других причинах асцита 4. Культуральное исследование – подозрение на бактериальный перитонит Классификация асцита по шкале IAC (International Ascites Club, 2003) ЛС которые ПП для лечения асцита: 1. НПВС – ↓ синтез Pg в почках – ↓ кровоснабжения - ↓ СКФ 2. иАПФ – артериальная гипотензия – ↓ кровоснабжения - ↓ СКФ 3. Аминогликозиды, ампициллин – нефротоксичность Пациенты с ЦП и асцитом имеют высокий риск других осложнений заболеваний печени: Рефрактерный асцит Гипонатриемия СПБ ГРС Отсутствие этих осложнений классифицирует асцит как неосложненный. Печеночная энцефалопатия (ПЭП) - обратимые нейропсихические изменения у пациентов с дисфункциями печени. Основной теорией патогенеза в настоящее время принята « теория глии », согласно которой избыточное поступление NH 3 (основной нейротоксичный агент, самый ↑ уровень NH 3 определяется в v. portae) и других нейротоксических веществ вызывает отек мозга и набухание астроцитов которые берут на себя роль утилизатора NH 3 путем синтеза в них глутатиона, что и приводит к ряду нейрохимических изменений, являющихся причиной нарушения функционирования астроцитов и появления клинической симптоматики ПЭ. Т.к. NH 3 является ключевым субстратом для синтеза мочевины и глутамина в печени, снижение ее функции, а также шунтирование крови в обход печени приводит к повышению концентрации NH 3 в системном кровотоке и, как следствие, проникновению через ГЭБ. Помимо этого, в патогенезе ПЭП принимают участие и другие эндогенные нейротоксины, т.к. меркаптаны, коротко- и среднецепочечные ЖК, являющиеся продуктами гидролиза в ТК серосодержащих аминокислот и жиров. Причиной функциональных нарушений астроглии при заболеваниях печени является также дисбаланс АК, который характеризуется ↑ содержания в крови ароматических аминокислот и ↓ уровня АК с разветвленной боковой цепью. |