метода жкт терапия. Автор идеи Аблякимов Эльмар httpsvk comid130686133 1
 Скачать 1.46 Mb.
|
|
БУТ в биоптатах СОЖ – « золотой стандарт » Взятый при эндоскопии биоптат помещается в специальный раствор с содержанием мочевины и при добавлении индикатора происходит изменение цвета от слабо розового до темно-красного (сдвиг реакции в щелочную сторону) при наличии H.pylori. Время появления малиновой окраски косвенно указывает на количество хеликобактерий: (+) — незначительная инфицированность (малиновое окрашивание к концу суток); (++) — умеренная инфицированность (- II - в течение 2 ч); (+++) — значительная инфицированность (- II - появляется в течение первого часа); (–) — результат отрицательный (- II - наступает позже, чем через сутки). Исследование секреторной функции желудка При антральном гастрите ( ранняя стадия ) кислотообразовательная и пепсинообразовательная функции в норме или чаще повышены, при пангастрите ( поздняя стадия ) — снижены, но состояния ахлоргидрии, как правило, не бывает. Методы: Внутрижелудочная рН-метрия имеет преимущества перед фракционным исследованием: • при исследовании кислотности желудочного сока применяются для тестирования реактивы- индикаторы, имеющие низкую чувствительность, поэтому иногда состояние, расцениваемое как анацидное, на самом деле таковому не соответствует. Этого недостатка лишен этот метод. Автор идеи: Аблякимов Эльмар - https://vk.com/id130686133 5 • в отличие от аспирационно-титрационного метода рН-метрия позволяет судить о кислотообразующей функции у больных с резецированным желудком, а также позволяет диагностировать забросы кислого содержимого желудка в пищевод (ГЭР). Беззондовые методы изучения секреторной функции желудка малоинформативны. Показание: противопоказания к зондированию желудка: декомпенсированные пороки; ИБС; ГБ; аневризма аорты; стеноз пищевода; заболевания легких с ДН и др. Десмоидная проба Сали основана на способности желудочного сока переваривать кетгут. Больной натощак проглатывает мешочек с метиленовым синим, затянутый кетгутом. После этого собирают мочу через 3, 5, 20 часов. Интенсивное окрашивание всех трех порций свидетельствует о гиперацидном состоянии, второй и третьей — о нормальной кислотности; окрашивание лишь одной порции мочи указывает на ахлоргидрию. Фракционное исследование желудочного сока с помощью тонкого зонда с применением стимуляторов желудочной секреции – гистамин, пентагастрин. Пероральные завтраки (редко) (завтрак по Лепорскому — 200 мл капустного сока; по Зимницкому — 300 мл мясного бульона; по Эрману — 300 мл 5% раствора спирта; по Качу и Кальку — 0.5 г кофеина на 300 мл воды). Критерии кислотообразования в теле желудка натощак определяется следующим образом: Перечень дополнительных диагностических мероприятий: · ОАК – по показаниям. · Определение СЖ в крови – при анемии; · Анализ кала на скрытую кровь – при анемии; · УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы – по показаниям (при хроническом аутоиммунном атрофическом гастрите и/или при сопутствующей патологии гапатобилиарнойсистемы); · Биохимические анализы крови: общий билирубин и его фракций, общий белок, альбумин, ХС, АЛТ, АСТ, глюкозы, амилазы – (при хроническом аутоиммунном атрофическом гастрите и/или при сопутствующей патологии гапатобилиарнойсистемы); · Определение АТ к париетальным клеткам – при хр. аутоиммунном атрофическом гастрите. · Определение в крови уровня гастрина-17 и пепсиногена I (ПГ I) и пепсиногена II (ПГ II) – при мультифокальном атрофическом гастрите. Установлена высокая корреляция гистологически подтвержденного гастрита с этими показателями. Уровень сывороточного ПГ I или отношение ПГ I/ПГ II с высокой точностью отражает количество желез в теле желудка, то есть является хорошим биомаркером общей массы желудочных желез и самой СОЖ. · Интрагастральная рН-метрия – при тяжелой степени атрофического гастрита; · Rg исследование верхних отделов ЖКТ с BaSO 4 – по показаниям (при пилоростенозе, наличии противопоказаний к эндоскопическим исследованиям и отказе пациента от ФЭГДС). Аутоиммунный гастрит Субъективные симптомы Объективные симптомы Желудочная диспепсия: Тяжесть в эпигастрии после еды. Изжога Отрыжка воздухом, а при выраженной секреторной недостаточности – тухлым Кишечная диспепсия – диарея, метеоризм «функциональный демпинг синдром» - после приема пищи, богатой углеводами, появляются резкая слабость, головокружение, потливость. Осмотр: язык обложен. Похудание, бледность (анемия) Признаки гиповитаминоза: А – сухость кожи, ↓ зрения С – кровоточивость В 2 – «заеды», выпадение волос. Пальпация: Разлитая болезненность в эпигастрии. Признаки Аутоиммунный гастрит Хеликобактерный гастрит Локализация Дно, тело желудка Антральный отдел Воспалительная реакция Слабая Выраженная Атрофия эпителия Первичная (ранняя) Вторичная (поздняя) H. pylori — + АТ к париентальным клеткам + — АТ к ф. Касла + — АТ к Н + /К + - АТФазе + — Гипергастринемия Выражена ↓ или в норме Развитие В 12 ДА Характерно Не характерно Сочетание с ЯБ Не характерно Характерно Малигнизация Редко Часто Кислотообразующая функция Резко ↓, по мере прогрессирования – анацидное состояние В начале – в норме или ↑, в поздней – ↓ (но не анацидное состояние) Лечение Немедикаментозное лечение: Диета: · питание полноценное и разнообразное; · режим питания дробный, до 6 раз в сутки, малыми порциями; · ограничение механических и химических раздражителей ЖКТ, стимуляторов желудочной секреции, веществ, длительно задерживающихся в желудке; · исключение очень горячих и очень холодных блюд; Исключаются Разрешаются - сокогонные продукты и блюда (мясные, рыбные, грибные бульоны). - продукты с соединительной тканью (хрящи, кожа птицы и рыбы, жилистое мясо) - маринады, соления, приправы - свежий хлеб, изделия из теста из муки грубого помола, пшено - блины, пироги, пирожные - овощи, содержащие грубую клетчатку (горох, фасоль, бобы, репа), грибы - шоколад, какао, кофе, крепкий чай - овощные, крупяные, молочные супы - отварное нежирное мясо и рыба. - яйцо всмятку, паровой омлет - свежий некислый творог, сыры - подсушенный пшеничный хлеб - вермишель и лапша из белой муки - овощные и картофельное пюре - салаты, винегреты с растительным маслом - некислые фруктово-ягодные соки с мякотью - молоко и молочные продукты рН 0,9—1,5 — гиперацидность; рН 1,6—2 — нормацидность; рН 2,1—5 — гипацидность; рН более 6 — ахлоргидрия Сохранение анацидного состояния после максимальной стимуляции указывает на истинную ахлоргидрию. Автор идеи: Аблякимов Эльмар - https://vk.com/id130686133 6 Принципы фармакотерапии неатрофического гастрита : · эрадикационная антихеликобактерная терапия у НР–положительных больных; · обязательный контроль эффективности антихеликобактериной терапии через 4–6 недель; · влияние на факторы риска (замена НПВП парацетамолом, селективными ингибиторами ЦОГ–2, сочетание НПВП с мизопростолом, обеспечение комплаентности больных и др.). Принципы фармакотерапии атрофического гастрита : · эрадикационная антихеликобактерная терапия у НР–положительных больных; · обязательный контроль эффективности антихеликобактерной терапии через 4–6 недель; · применение витамина В 12 с целью профилактики и лечения пернициозной анемии. Рекомендуемые схемы эрадикации (Нидерланды - Маастрихт-V, 2015) – « Тройная терапия » Терапия 1 линии (10-14 дней): 3х компонентная схема: ИПП + амоксициллин-аминопенициллин + кларитромицин-макролид. Квадротерапия без висмута: ИПП + А + К + нитроимидазол (Н). Терапия 2 линии(10-14 дней): · 3-х компонентная схема: ИПП + А + фторхинолон (Ф) · Квадротерапия без висмута: ИПП + А + К + Н · Квадротерапия с висмутом: ИПП + А + К + висмута трикалиядицитрат (ВТД). Терапия 3 линии основывается на определении индивидуальной чувствительности Н.pylori к АБ Лекарство Форма выпуска Режим дозирования ИПП Омепразол Капсула 10, 20 и 40 мг Перорально 20 мг х 2 Лансопразол Капсула 15 и 30 мг Перорально 15 мг х 2 Пантопразол Таблетка 20 и 40 мг Перорально 20 мг х 2 Рабепразол Табл./Капс. 10 и 20 мг Перорально 10 мг х 2 Эзомепразол Табл./Капс. 20 и 40 мг Перорально 20 мг х 2 Блок. Н 2 -ГР Фамотидин Таблетка 20 и 40 мг Перорально 20 мг х 2 Ранитидин Таблетка 150 и 300 мг Перорально 150 мг х 2 В 12 Цианокобаламин Раствор 0.02% и 0.05% в/м, в/в, п/к. 0.1-0.2 мг 1 раз в 2 дня АБ Амоксициллин Таблетка 500 и 1000 мг Перорально 1000 мг х 2 Кларитромицин Таблетка 500 мг Перорально 500 мг х 2 Метронидазол Таблетка 250 мг Перорально 250 мг х 4 Де-Нол Таблетка 120 мг 1 табл. 4 р/сутки за 30 минут до еды и на ночь или по 2 табл. 2 р/сутки до еды Mg(OH) 2 . Al(OH) 3 Таблетка Разовая доза по требованию Дальнейшее ведение пациента. Мониторинг течения заболевания Хр. поверхностный (антральный) H.pylori ассоциированный гастрит Контрольная ФГДС и диагностика инфекции H.pylori ч/з 1 мес . после эрадикационной терапии Хр. мультифокальный атрофический гастрит Контрольная ФГДС и диагностика инфекции H.pylori ч/з 1 мес . после эрадикационной терапии Хр. аутоиммунный атрофический гастрит ОАК, Б/Х тесты через 1 , 6 и 12 мес. после лечения Проведение БУТ и его позитивность абсолютно достаточна для назначения первой линии эрадикации НР. Подтверждение эрадикации должно проводиться не ранее, чем через 4 недели , если есть возможность - с помощью 13 С-УДТ, а при его недоступности - с помощью определения фекального антигена НР. В случаях неудачной эрадикации и при второй линии лечения рассматриваются следующие варианты так называемой « терапии спасения ». Резервные линии лечения Нр-инфекции («терапия спасения») ИПП + амоксицилин в высоких дозах (3 г/сутки) в течение 10-14 дней ИПП + амоксицилин + рифабутин (или левофлоксацин) в течение 7-10 дней ИПП + висмут (Де-Нол) + тетрациклин + фуразолидон в течение 7 дней Наилучшим способом является лабораторное установление резистентности НР, которое следует применять всегда, когда это возможно. Показатели эффективности лечения больных Нозология Показатели эффективности лечения НХГ • купирование клинических симптомов диспепсии; • купирование АВ синдрома (Абдоминально болевой) • улучшение качества жизни больных; • исчезновение эндоскопических и гистологических признаков воспаления СОЖ; • элиминация H.pylori; ААХГ АМХГ • купирование клинических симптомов диспепсии; • купирование АВ синдрома; • улучшение качества жизни больных; • регрессия гистологических признаков КМ, ААХГ • нормализация показателей крови – ретикулоцитоз (после 5-6 инъекций), восстановление показателей крови наступает через 1,5 - 2 месяца; • нормализация уровня билирубина и ЩФ; • ликвидация неврологических нарушений наступает в течение полугода. Автор идеи: Аблякимов Эльмар - https://vk.com/id130686133 7 ЯБ - представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и ДПК. Заболевание встречается чаще у мужчин , чем у женщин (соотношение 4:1). Это касается лиц детородного возраста, что очень важно для женщин. Считается, что женские половые гормоны предохраняют их от язвообразования. После наступления менопаузы соотношение язв выравнивается. В молодом возрасте чаще встречается язва ДПК, в старшем возрасте — язва желудка. Среди жителей города ЯБ встречается чаще, чем среди сельского населения. Предрасполагающие факторы: Наследственность (↑ количества обкладочных клеток, ↑ секреция гастрина и др.). Наличие ОО (I) группы крови, что ↑ риск развития язвы желудка или ДПК на 35% по сравнению с лицами, имеющими другие группы крови. Существует мнение, что при ОО (I) группе крови на СОЖ экспрессированы мембранные адгезивные рецепторы к НР в значительно большей степени, чем у людей с другими группами крови; Этиология: 1. H. Pylori 2. Стресс - по выражению A. Limbach «стресс - это веревка с петлей вокруг желудка». 3. Алиментарный фактор – грубая, острая, слишком горячая или холодная пища. 4. Вредные привычки 5. Ульцерогенные ЛС – НПВС, ГКС, Тетрациклин, Дигоксин, Метотрексат, Резерпин, ПЖ. 6. Хр. заболевания ДС и ССС. Развивается гипоксия и ишемия СОЖ и ↓ факторов защиты. Патогенез: Согласно современным представлениям, патогенез ЯБ в общем виде сводится к нарушению равновесия м/у факторами агрессии и защиты СОЖ и ДПК и изображается в виде «весов», предложенных H.Shay и D.C.H.Sun. Весы Шея Факторы Агрессии Факторы защиты HCl Пепсин H. pylori НПВС Этанол и никотин Слизь Бикарбонаты Простагландины (Pg E2) Кровоснабжение Регенерация эпителия Однако, несмотря на большое число различных факторов, принимающих участие в патогенезе ЯБ, старое правило, « Нет кислоты – нет язвы » остается незыблемым и конечной причиной формирования язвенного дефекта по-прежнему является действие HCl на СОЖ и ДПК, что позволяет считать антисекреторную терапию краеугольным камнем лечения обострений ЯБ. HCl и HP - основные факторы язвообразования, т.к. эффективное действие именно на них, даёт наилучшие результаты терапии. Классификация (учитывается при постановке диагноза) ЯБ, ассоциированная и не ассоциированная с Н.pylori инфекцией По локализации: • ЯБ желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела, антрального отдела, пилорического канала) • ЯБ ДПК (луковицы, постбульбарного отдела) • ЯБ сочетанная По числу язвенных поражений: Диаметр язв: • одиночные язвы • множественные язвы - 2 и более язв, одновременно локализующиеся в жел. или ДПК • малая (до 0,5 см в диаметре) • средняя (0.6-1.9 см) • большая (↑2-2.9 см в жел. и 0.7 см в луковице ДПК). • гигантская (↑3,0 см в жел. и ↑1.5-2 см в ДПК) • поверхностная – до 0.5 см в глубину от уровня СОЖ • глубокая - ↑0.5 см в глубину от уровня СОЖ По фазе течения заболевания: 1. Обострение 2. Рубцевания 3. Ремиссии Стадия развития рубца (эндоскопическая) (см. другие источники). Рубцевание (эндоскопически подтвержденная стадия «красного» и «белого» рубца). Характер течения: 1. Впервые выявленная (острая) 2. Латентное течение 3. Легкое, среднее и тяжелое течение. Тяжесть течения → Легкая Средней Тяжелая Обострение 1 раз в 1-3 года 2 раза в год ↑ 2 раза в год Болевой синдром Умеренный Выражен Резко выражены Купирование болей 4-7 дней 10-14 дней 10-14 и больше Язва Неглубокая Глубокая Осложнения язвы Трудоспособность Сохранена в фазе ремиссии Нет Нет Осложнение ЯБ Кровотечение. Перфорация. Пенетрация (указать орган). Перивисцерит. Стеноз привратника. Реактивный панкреатит, гепатит, холецистит. Малигнизация. Сроки рубцевания язвы 1. Обычные сроки рубцевания (язва ДАК – 3-4 недели, язва желудка – 6-8 недель). 2. Длительно не рубцующиеся (язва ДПК - ↑ 3-4 недель, язва желудка - ↑8 недель) Степень активности воспалительного процесса в СОЖ и ДПК 1. Активность I степени – отёчность, гиперемия 2. Активность II степени – отёчность, гиперемия, подслизистые геморрагии. 3. Активность III степени – эрозии Пример формулировки диагноза: ЯБ с локализацией язвы больших размеров в субкардиальном отделе желудка в фазе обострения, средней степени тяжести. Диффузный поверхностный гастрит, активность I ст. Наличие ЯБ должно быть подтверждено обязательным эндоскопическим исследованием и/или Rg исследованием в условиях гипотонии. Этиопатогенетическая классификация ЯБ ЯБ желудка и ДПК (первичная) А) НР – зависимая форма (ЯБДПК – 90%, ЯБЖ – 70%) Б) НР – независимая форма Автор идеи: Аблякимов Эльмар - https://vk.com/id130686133 8 Симптоматические (вторичные) язвы 1. Стрессовые (острые) (80%) - Язвы Кушинга – при травмах ЦНС - Язвы Курлинга при распространенных ожогах кожи - Язвы, возникающие после тяжелых травматических операций, особенно на сердце и сосудах - Язвы у больного с ИМ, декомпенсированными пороками сердца, Л-С недостаточности - Язвы у больных с шоком – сепсис. 2. Эндокринные (с. Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреоз) 3. Лекарственные 4. При ССЗ (10-30%) Прочие – ХПН, РА, СД, АС, заболевания печени и поджелудочной железы. По клинической форме: 1. Типичная 2. Атипичная (с атипичным болевым синдромом, безболевая, бессимптомная). Клиника: Ведущим субъективным проявлением ЯБ является Болевой и Диспептический синдром. Болевой синдром Локализация язвы Ощущение боли Время появления боли Кардия За грудиной, в области верхушки сердца Ранние (сразу после еды – 0.5 часа) Тело В центре эпигастрия, слева от ср. линии. Ранние (ч/з 0.5 -1ч) Пилорический отдел В эпигастрии справа от срединной линии Поздние (ч/з 1.5-2ч) ДПК В эпигастрии справа от срединной линии Поздние, ночные, голодные (ч/з 6-7 ч) Постбульбарные отделы В спине, правом подреберье Поздние Поздние боли могут быть также при хр. панкреатите, хр. энтерите, а ночные – при РПЖ. |