метода жкт терапия. Автор идеи Аблякимов Эльмар httpsvk comid130686133 1
 Скачать 1.46 Mb.
|
|
пальпацией печени определяют ее перкуторные границы, затем исследуют нижний край печени. Устанавливают болевые точки. Методы диагностики неосложненной ЖКБ. Лабораторные. При отсутствии осложнений ЖКБ значительных отклонений от нормы при лабораторных исследованиях не наблюдается. Изменения могут быть обусловлены наличием заболеваний, часто сопутствующих ЖКБ. УЗИ занимает лидирующее положение в диагностике ЖКБ. КТ. МРТ. Rg-исследование: Непрямые методы основаны на способности гепатоцитов выделять с желчью контрастное (йодсодержащее) в-во, которое, попадая в ЖВП, позволяет получить их изображение на Rg. В зависимости от способа введения контрастных веществ непрямую холецистохолангиографию делят на пероральную и инфузионную. ↓ информативностью, применяются редко. Прямые методы контрастирования основаны на получении контрастирования ЖВП при введении контрастного в-ва непосредственно в ЖП или в желчные протоки. Прямые методы диагностики ЖКБ более инвазивны, сопровождаются большой лучевой нагрузкой, чем непрямые, однако их информативность намного выше Прямая холангиография применяется чаще всего при подозрении на механическую желтуху с целью выявления ЖКБ. Эндоскопические методы. Включает ЭРХПГ и холедохоскопию ЭРПХГ является « золотым стандартом » в диагностике ЖКБ (эффективность 80-99%). Важно отметить, что ЭРХПГ из диагностической процедуры может быть трансформирована в лечебную (эндоскопическую папиллотомию, экстракцию и дробление камней, назобилиарное дренирование при гнойном холангите, желчной гипертензии и др.), поэтому применение его особенно важно при осложненной ЖКБ. Холедохоскопия - наиболее точный метод диагностики камней в желчных протоках. Он может выполняться двумя способами: инграоперационно (лапароскопические операции) и при дуоденоскопии, когда тонкий эндоскоп (беби-скоп) проводится по рабочему каналу эндоскопа через большой дуоденальный сосочек в желчный проток. Лечение неосложненной ЖКБ Консервативное лечение. 1. Диету (стол N5) 2. Миотропные спазмолитики 3. ЭУВЛ (подготовка к хенотерапии) 4. Хенотерапия (растворение камней с помощью ЖК) 5. АБ Диету (стол N5)и прием спазмолитиков. Исключается высококалорийная, богатая ХС пища, приправы. Регулярное употребление растительной клетчатки и отрубей нормализует перистальтику кишечника, уменьшает литогенность желчи. Рекомендуется двигательная активность. Желчегонные препараты больным с ЖКБ категорически противопоказаны Хенотерапия. Используют препараты урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот (хенофальк, хеносан, хенолол, урсофальк, урсосан, урсодиол и др.), чаще - в режиме монотерапии. Предпочтение отдают урсодезоксихолевой кислоте (выше эффективность, ↓ ПЭ). ХНДК ( хенофальк ) – капсулы по 0.25 г. Внутрь перед сном, т.к. ночью количество ЖК в желчи ↑ Продолжительность от 3 месс до 2-3 лет. Суточная доза зависит от массы больного: - до 60 кг – 3 капсулы - до 75 кг – 4 капсулы - 75-90 кг – 5 капсул - ↑ 90 кг – 6 капсул. УДК ( урсофальк ). 10 мг/кг. Условия применения такие же. Эффективность выше, чем ХНДК. Показания к хенотерапии: - контрастируемый ЖП при пероральной холецистографии; - рентгеннегативные (Rg-)ХС камни при нормальной сократительной активности ЖП - одиночные ХС камни не более 10 мм в диаметре; - множественные мелкие ХС камни, оптимально 5 мм и менее; - профилактика камнеобразования при высокой литогенности желчи (группа ↑ риска); - резидуальный холелитиаз у больных с ↑ операционным риском; Противопоказания к хенотерапии: - рентгеноконтрастные (Rg+) и пигментные камни; - диаметр камней более 1 см; - острый холецистит, холангит, механическая желтуха; - внутрипеченочный холестаз и «отключенный» ЖП; - нарушение функции почек и печени. Энтероколит, язвенные поражения ЖКТ. Беременность. Эффективной литолитическая терапия считается при полном растворении камней, что должно быть подтверждено двумя последовательными УЗИ, проведенными с интервалом в 1 месяц. Отсутствие уменьшения размеров камней в течение 6 месяцев , равно как и полного их растворения в течение 2 лет, является основанием для прекращения литолитической терапии. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) Показания: 1. Солитарный конкремент диаметром не более 2 см 2. Множественные камни, не более 33 диаметром менее 1 см. 3. Rg(-) ХС камни 4. Нормальная сократимость ЖП после пробного завтрака (на 30-50%) За 2 нед. до ЭУВЛ назначают урсофальк, затем проводят 1 или несколько сеансов ЭУВЛ до раздробления камня не более 8 мм. После продолжают хенотерапию. Методы ЭУВЛ: (физические методы) 1. Электрогидравлическим, 2. Пьезоэлектрическим 3. Магнитнорестриктивным генератором (литотриптором) Чрескожная-трансгепатическая литотрипсия. Еще один метод нехирургического удаления камней из ЖП – химический метод. Введение в ЖП под контролем лапароскопа или УЗИ тонкого катетера и введении ч/з него 5-10 мл МТБЭ (метил-трет-бутиловый эфир). Формула - СН 3 —O—C(СН 3 ) 3 В идеале всем больным с калькулезным холециститом ХЦЭ должна выполнятся в плановом порядке, до возникновения частых рецидивирующих приступов, отсутствия осложнений и сопутствующих заболеваний. Несвоевременная ХЦЭ может осложнить ЖКБ возникновением хр. пакреатита, РЖП и являются одной из главной причин так называемого постхолецистэктомического синдрома Схемы приема препарата: 1. 3 капс/сут = 1 капс утром, 2 капс. вечером. 2. 4 капс/сут = 1 капс утром, 3 капс. вечером 3. 5 капс/сут = 2 капс утром, 2 капс. вечером Автор идеи: Аблякимов Эльмар - https://vk.com/id130686133 19 ЯК – хр. заболевание толстой кишки (ТК), характеризующееся иммунным воспалением ее СО. Обострение (рецидив, атака) ЯК – появление типичных симптомов заболевания у больных ЯК в стадии клинической ремиссии. Ремиссия ЯК, клиническая – отсутствие примеси крови в стуле, отсутствие ложных позывов при частоте дефекаций не более 3 раз в сутки. Ремиссия ЯК – отсутствие макроскопических и признаков воспаления при эндоскопическом и микроскопических при гистологическом исследовании ТК. Этиология не установлена. Предрасполагающие факторы: 1. Наследственность 2. Дефекты иммунитета 3. Инфекции При ЯК поражается только ТК (за исключением ретроградного илеита), в процесс обязательно вовлекается прямая кишка, воспаление чаще всего ограничивается слизистой оболочкой (за исключением острого тяжелого колита) и носит диффузный характер. Классификация Применяется Монреальская классификация, оценивающая протяженность макроскопических изменений при эндоскопии ТК. 1. Проктит - Поражение ограничено прямой кишкой 2. Левосторонний колит - Поражение распространяется до левого изгиба ТК (включая проктосигмоидит) 3. Тотальный колит - Поражение распространяется проксимальнее левого изгиба ТК (включая субтотальный колит, а также тотальный ЯК с ретроградным илеитом) По характеру течения выделяют: 1. Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания) 2. Хр. непрерывное теч. (отсутствие ↑ чем 6-мес-х пер-в ремиссии на фоне адекватной терапии) 3. Хр. рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии) Тяжесть текущего обострения. Для этого используются простые критерии Truelove-Witts (см. табл.), как правило, применяемые в клинической практике, и индекс активности ЯК ( индекс Мейо ; DAI), как правило, применяемый в клинических испытаниях. Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки ЯК. АТАКА Легкая Среднетяжелая Тяжелая Частота дефекаций с кровью ˂4 ≥ 4, если: ≥ 6, если: Пульс Нормальные значения ≤ 90 уд/мин > 90 уд/мин или Температура ≤ 37,5°С > 37,5°С или Гемоглобин ≥ 105 г/л < 105 г/л или СОЭ ≤ 30 мм/ч > 30 мм/ч Контактная ранимость СО ТК -- + + В клинической практике нередко встречается так называемая «сверхтяжелая или крайне тяжелая атака» ЯК, характеризующаяся диареей более 10-15 раз в сутки, нарастающим падением Hb, лихорадкой выше 38°С, тяжелой гипопротеинемией и электролитными сдвигами, высоким уровнем СРБ. Подходы к лечению такого колита отличаются от обычных. В англоязычной литературе такое состояние называется « острый тяжелый ЯК » Классификация ЯК в зависимости от ответа на гормональную терапию: Гормональная резистентность: 1. В случае тяжелой атаки - сохранение активности заболевания, несмотря на применение системных ГКС в дозе, эквивалентной 75 мг преднизолона или 60 мг метилпреднизолона в сутки, в течение более чем 7 дней; или 2. В случае среднетяжелой атаки – сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалентной 60 мг преднизолона, в течение 2 недель. Гормональная зависимость: 1. Увеличение активности болезни, возникшее при уменьшении дозы ГКС после достижения исходного улучшения в течение 3 месяцев от начала лечения; или 2. Возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС При формулировании диагноза следует отразить характер течения заболевания, протяженность поражения, тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также наличие внекишечных (системных) или кишечных (местных) осложнений ЯК. Пример формулировки диагноза: «ЯК, хроническое непрерывное течение, левостороннее поражение, среднетяжелая атака. Гормональная зависимость. Внекишечные проявления (периферическая артропатия)». Диагностика Жалобы и анамнез. К основным клиническим симптомам ЯК относятся диарея и/или ложные позывы с кровью, тенезмы и императивные позывы на дефекацию, боли в животе, а также ночная дефекация. При тяжелой атаке ЯК возможно появление симптомов интоксикации, таких как снижение массы тела, общая слабость, анорексия и лихорадка. Внекишечные осложнения: Аутоиммунные, связанные с активностью заболевания : (появляются при обострении и исчезают при ремиссии) Артропатии (артралгии, артриты) Поражение кожи (узловатая эритема – на разгибат-й пов-ти голени, гангренозная пиодермия) Поражение слизистых (афтозный стоматит) Поражение глаз (ирит, увеит, эписклерит, иридоциклит) Аутоиммунные, не связанные с активностью заболевания : (прогрессируют независимо от обострений и ремиссий) Анкилозирующий спондилит (сакроилеит) Первичный склерозирующий холангит Остеопороз, остеомаляция Псориаз Обусловленные длительным воспалением и метаболическими нарушениями : Холелитиаз, Стеатоз печени, Стеатогепатит, Тромбоз периферических вен, ТЭЛА, Амилоидоз. Кишечные осложнения: Кишечное кровотечение, токсическую дилатацию и перфорацию толстой кишки, воспалительные полипы, а также колоректальный рак. Т.к. эти осложнения в большей степени требуют хирургического лечения, они рассматриваются отдельно Автор идеи: Аблякимов Эльмар - https://vk.com/id130686133 20 Признаки перфорации ТК: 1. Внезапная резкая боль и напряжение ПБС 2. Появление газа в БП (обзорная Rg) 3. Тахикардия Признаки токсической дилатации ТК: 1. Уменьшение частоты стула (это не признак улучшения состояния!!!) 2. Интоксикация 3. Отсутствие кишечных шумов Физикальное обследование В обязательном порядке должно включать осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопию. При физикальном осмотре могут быть обнаружены различные проявления ЯК, включая лихорадку, периферические отеки, дефицит питания, наличие признаков перфорации или токсической дилатации толстой кишки, а также внекишечных проявлений. Лабораторная диагностика ОАК, крови, гематокрит, СОЭ, СРБ, гемокоагулограмма, общий белок, альбумины, печеночные пробы, электролиты. При остром течении ЯК (первой атаке заболевания) необходимо выполнить бактериологическое и микроскопическое исследование кала для исключения ОКИ. Реакция на растворимый белок в кале ( реакция Трибуле ) резко положительна. Как при дебюте заболевания, так и при атаках, рекомендуется исследование токсинов А и В C.difficile (особенно, при недавно проведенном курсе АБ терапии или пребывании в стационаре). Данное исследование также рекомендуется выполнять при тяжелом развитии резистентности к проводимой терапии. Для выявления инфекции в 90% случаев требуется минимум 4 образца кала. При первичной д/д ЯК с функциональными заболеваниями кишечника, а также для неивазивной оценки активности воспалительного процесса в кишечнике на фоне лечения возможно исследование уровня фекального кальпротектина Лабораторные проявления ЯК носят неспецифический характер. При клиническом анализе крови могут быть диагностированы анемия (ЖДА, анемии хронического заболевания), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления или на фоне стероидной терапии), тромбоцитоз. Биохимическое исследование позволяет выявить электролитные нарушения, гипопротеинемию (в частности, гипоальбуминемию), а также повышение ЩФ, что является возможным проявлением ассоциированного с ЯК первичного склерозирующего холангита. Инструментальная диагностика. Для подтверждения диагноза необходимы следующие мероприятия: • Осмотр перианальной области, пальцевое исследование ПК, ректороманоскопия • Обзорная Rg ОБП (при тяжелой атаке) для искл. токсической дилятации и перфорации ТК; • Эндоскопия – « золотой стандарт ». Колоноскопия с илеоскопией. Это обязательная процедура для установления диагноза ЯК, а также для решения вопроса о колэктомии. Наиболее характерными являются непрерывное воспаление, ограниченное СО , начинающееся в ПК и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления. Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие или отсутствие эрозий и изъязвлений. • Биопсия СО ТК. при первичной постановке диагноза. при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза; при длительном анамнезе ЯК (более 7-10 лет) – хромоэндоскопия с прицельной биопсией или ступенчатая биопсия (из каждого отдела ТК) для исключения дисплазии. рекомендуемым стандартом биопсии при постановке диагноза является взятие биоптатов СО ПК и не менее чем из 4 других участков ТК, а также СО подвздошной кишки. • УЗИ ОБП. КТ. МРТ. Д/Д 1. Б. Крона (гранулематозный колит) 2. ОКИ (дизентерия, амебиаз (кал – малинового желе, сальмонеллез, иерсиниоз и др.) 3. Псевдомембранозный колит (C.difficile) 4. Туберкулезом кишечника, 5. Раком толстой кишки (РТК) 6. Дивертикулитом, 7. Микроскопическими колитами (коллагеновым и лимфоцитарным) 8. Радиационным проктитом Лечение (смотри короткую версию в БК) Консервативное лечение. (Зависит от протяженности, тяжести и т.д.) Целью терапии является достижение и поддержание бесстероидной ремиссии (прекращение приема ГКС в течение 12 недель после начала терапии), профилактика осложнений ЯК, предупреждение операции, а при прогрессировании процесса, а также развитии опасных для жизни осложнений – своевременное назначение хирургического лечения. Поскольку полное излечение достигается только путем колпроктэктомии , при достижении ремиссии неоперированный больной должен оставаться на постоянной поддерживающей (противорецидивной) терапии. Следует отметить, что ГКС не могут применяться в качестве поддерживающей терапии. Проктит. Легкая и среднетяжелая атака. Терапия включает назначение суппозиториев с месалазином ( 1-2 г/сут .) или ректальной пены месалазина (1-2 г/сутки). Оценка терапевтического ответа производится через 2 недели. При положительном ответе лечение в указанных дозах пролонгируется до 6-8 недель. При неэффективности лечения следует рекомендовать ректальные формы ГКС с оценкой ответа через 2 недели (ректальная пена будесонид 2 мг в сутки, суппозитории с преднизолоном 10 мг х 1-2 раза в сутки). При достижении ремиссии проводится поддерживающая терапия – ректальное введение месалазина (свечи или ректальная пена) 1-2 г х 3 раза в неделю в виде монотерапии (регулярное применение, терапия по требованию или терапия « выходного дня » - когда прием поддерживающих доз препаратов осуществляется с Пт по Вс включительно, а с Пн по Чт пациент «отдыхает».) не менее 2 лет. При неэффективности местного лечения следует подключить пероральные формы месалазина (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) в дозе 2,4 – 4,8 г/сут При отсутствии эффекта показаны системные ГКС в дозе эквивалентной 30-40 мг преднизолон в сутки. Возможно также назначение топических ГКС (будесонид ММХ в дозе 9 мг в сутки). Целесообразна комбинация стероидов с азатиоприном (АЗА), особенно в случае рецидива, требующего повторного назначения ГКС. АЗА назначается по 2 мг/кг , а 6- меркаптопурин (6- МП) по 1,5 мг/кг. Местная терапия (ректальная пена будесонид 2 мг в сутки, свечи с преднизолоном 10 мг х 1-2 раза в сутки) может быть продолжена. При достижении ремиссии, индуцированной ГКС, поддерживающая терапия проводится АЗА 2 мг/кг (или 6-МП 1,5 мг/кг) не менее 2 лет. Автор идеи: Аблякимов Эльмар - https://vk.com/id130686133 21 Тяжёлое течение. Назначают системные ГКС в дозе, эквивалентной 75 мг преднизолона в сутки (возможно назначение топических стероидов – будесонид ММХ в дозе 9 мг в сутки), в комбинации с местной терапией месалазином (суппозитории, ректальная пена) или ГКС (ректальная пена будесонид 2 мг в сутки, свечи с преднизолоном 10 мг х 1-2 раза в сутки). В случае первой атаки поддерживающая терапия при достижении ремиссии проводится местными препаратами месалазина (суппозитории, ректальная пена) 1-2 г х 3 раза в неделю в виде монотерапии (регулярное применение, терапия по требованию или терапия «выходного дня») или в комбинации с пероральным месалазином в дозе 1,2-2 г – не менее 2 лет. При рецидиве, требующем повторного назначения ГКС (системных или топических), одновременно назначают АЗА 2 мг/кг (или 6-МП 1,5 мг/кг) и дальнейшая поддерживающая терапия проводится иммуносупрессорами (АЗА или 6-МП) не менее 2 лет |