метода жкт терапия. Автор идеи Аблякимов Эльмар httpsvk comid130686133 1
 Скачать 1.46 Mb.
|
|
Характер боли: У половины больных боли небольшой интенсивности, тупые, приблизительно в 30% случаев интенсивные. Боли могут быть ноющие, сверлящие, режущие, схваткообразные. Интенсивность болевого синдрома при обострении ЯБ требует д/д с острым животом. Периодичность боли. Для ЯБ характерна периодичность появления боли. Обострение ЯБ продолжается от нескольких дней до 6-8 недель , затем наступает фаза ремиссии (от нескольких недель до нескольких лет). Купирование боли. Характерно уменьшение боли после приема антацидов, молока, после еды («голодные» боли), часто после рвоты. Сезонность боли. Обострения язвенной болезни чаще наблюдается весной и осенью. Эта « сезонность » боли особенно характерна для язвы ДПК. Диспептический с индром Изжога – желудочно пищеводный рефлюкс. Наиболее частый симптом. Около 60% случаев клиника начинается не с болевого синдрома, а с изжоги. Отрыжка кислым. Наиболее характерна для диафрагмальной грыж. Рвота - возникает на высоте боли, без предшествующей тошноты, приносит облегчение. Тошнота совершенно «нехарактерна для язвы ДПК и скорее даже противоречит этому» Аппетит – хороший, чаще повышенный. Цитофобия – боязнь и отказ от еды из-за выраженной боли после еды. Запоры – проявление кишечной диспепсии. Объективное клиническое исследования Осмотр: чаще гиперстеническое телосложение - признаки вегетативной дисфункции (↑ тонуса n. X): 1. холодные, влажные ладони, мраморность кожи, дистальных отделов конечностей; 2. тенденция к брадикардии; 3. наклонность к артериальной гипотензии. Пальпация - болезненность в соответствующей области (см. табл. – болевой синдром). Перкуссия - с. Менделя – перкуторная болезненность в месте проекции язвы, обычно в период обострения. Указывает на то, что язвенный дефект не ограничен слизистой оболочкой, а локализуется в пределах стенки желудка или ДПК с развитием перипроцесса. Локальное защитное напряжение ПБС Клинические особенности заболевания в зависимости от локализации язвы Язва кардиального и субкардиального отдела желудка Эти язвы локализуются или непосредственно у пищеводно-желудочного перехода или дистальнее его, но не более чем на 5-6 см. Боли возникают рано, через 15-20 минут после еды Локализуются высоко в эпигастрии у самого мечевидного отростка. Часто иррадиируют в область сердца и могут ошибочно спутать со стенокардией. Боли при ИБС появляются при ходьбе, физической нагрузке, проходят после приема нитроглицерина и не связаны с приемом пищи. Нужно сделать ЭКГ. Язвы кардиального связаны с приемом пищи и проходят после приема антацидов, молока. Слабая выраженность болевого синдрома. Боли довольно часто сопровождаются изжогой, отрыжкой, рвотой в связи с недостаточностью кардиального сфинктера и развитием желудочно-пищеводного рефлюкса. Наиболее характерное осложнение - кровотечение , перфорация - очень редко. Язвы малой кривизны желудка Малая кривизна — это самая частая локализация желудочных язв. Боли локализуются в эпигастрии (несколько левее срединной линии), возникают ч/з 1-1.5 после еды и прекращаются после эвакуации пищи из желудка; иногда бывают поздние, «ночные» и «голодные» боли. Часто наблюдаются изжога, тошнота, реже рвота; В 14% случаев осложняются кровотечением, редко — перфорацией. В 8-10% случаев возможна малигнизация язвы. Язвы большой кривизны желудка Встречаются редко . В 50% случаев язвы большой кривизны желудка оказываются злокачественными , поэтому врач должен рассматривать язву такой локализации как потенциально злокачественную. Язвы антрального отдела желудка Встречаются преимущественно у молодых людей; Симптоматика сходна с симптоматикой дуоденальной язвы, характерны поздние, «ночные», «голодные» боли в эпигастрии; изжога; рвота кислым содержимым; высокая кислотность желудочного сока; положительный симптом Менделя справа в эпигастрии Всегда необходимо проводить Д/Д с первично-язвенной формой рака, особенно у пожилых людей, так как антральный отдел — это излюбленная локализация РЖ. в 15-20% случаев осложняются желудочным кровотечением. Автор идеи: Аблякимов Эльмар - https://vk.com/id130686133 9 Язвы пилорического канала Выраженный болевой синдром, боли носят приступообразный характер, длятся около 30-40 минут, у 1/3 больных боли бывают поздние, ночные, «голодные», однако у многих пациентов они не связаны с приемом пищи. Боли часто сопровождаются рвотой кислым содержимым; Характерна упорная изжога, приступообразное чрезмерное отделение слюны, чувство распирания и полноты в эпигастрии после еды. Развитие стеноза , частые кровотечения, пенетрации, перфорации. Язвы луковицы ДПК Чаще локализуются на передней стенке . Боли в эпигастрии (больше справа) появляются через 1.5-2 ч после еды, часто бывают ночные, ранние утренние, а также «голодные» боли. Рвота бывает редко. Характерна сезонность обострений (преимущественно весной и осенью); Определяется положительный симптом Менделя в эпигастрии справа. Наиболее частым осложнением является перфорация язвы. При расположении язвы на задней стенке луковицы ДПК в клинической картине наиболее характерны следующие проявления - часто осложняется пенетрацией язвы в поджелудочную железу и печеночно-дуоденальную связку, развитием реактивного панкреатита. Язвы ДПК, в отличие от язв желудка, не малигнизируются Внелуковичные (постбульбарные) язвы Язвы, располагающиеся дистальнее луковицы ДПК. В фазе обострения очень характерны интенсивные боли в правом верхнем квадранте живота, иррадиирующие в правую подлопаточную область и спину. Нередко боли носят приступообразный характер и могут напоминать приступ МКБ или ЖКБ. Боли появляются через 3-4 ч после еды , а прием пищи, в частности молока, купирует болевой синдром не сразу, а через 15-20 минут. Заболевание часто осложняется кишечным кровотечением. Прободение язвы, в отличие от локализации на передней стенке луковицы ДПК, наблюдается значительно реже У некоторых больных возможно развитие механической желтухи , что обусловлено сдавлением общего желчного протока воспалительным периульцерозным инфильтратом или соединительной тканью. Сочетанные язвы встречаются у 5-10% больных ЯБ. При этом первоначально развивается язва ДПК, а ч/з несколько лет — язва желудка. Механизм развития: При язве ДПК развиваются отек слизистой оболочки, спазм кишки, нередко рубцовый стеноз начального отдела ДПК. Все это затрудняет эвакуацию желудочного содержимого, происходит растяжение антрального отдела (антральный стаз), что стимулирует гипепродукцию гастрина и, соответственно, вызывает желудочную гиперсекрецию. В результате создаются предпосылки для развития вторичной язвы желудка, которая чаще локализуется в области угла желудка. Развитие язвы первоначально в желудке, а затем в ДПК бывает чрезвычайно редко и рассматривается как исключение. Длительно незаживающими называются язвы, не рубцующиеся в течение 2 месяцев. (см классификацию). Особенности течения ЯБ у женщин. При сохраненном нормальном менструальном цикле ЯБ протекает сравнительно легко, ремиссия наступает быстро, рубцевание язвы происходит в обычные сроки, длительно незаживающие язвы не характерны. Болевой синдром при ЯБ у женщин менее выражен, чем у мужчин, осложнения наблюдаются реже. Беременность обычно вызывает ремиссию или способствует быстрейшему ее наступлению. При нарушении менструального цикла и в климактерическом периоде течение язвенной болезни становится более тяжелым. ЯБ в старческом и пожилом возрасте Старческие язвы - впервые развившиеся в возрасте после 60 лет. Язвы стариков или пожилых людей называют язвы, впервые появившиеся в молодом возрасте, но сохраняющие активное течение до преклонного возраста. Атипичное течение ЯБ Боли нередко локализуются преимущественно в области правого подреберья или в правой подвздошной области и тогда больным обычно ставят диагноз хронического холецистита (часто калькулезного), хронического или острого аппендицита (« холециститная » или « аппендицитная » маски ЯБ ). Возможна атипичная локализация боли: - Область сердца (язва малой кривизны желудка — « сердечная » маска ); - В поясничной области (« радикулитная » маска ); - В ряде случаев бывают « немые » язвы, не проявляющиеся болями, диспептическим синдромом. Такие «немые» язвы могут внезапно проявиться желудочными кровотечениями, перфорацией. Иногда «немые» язвы постепенно приводят к развитию рубцового стеноза привратника. Методы диагностики пептических язв Анамнез и фискальное исследование (в 40-50% случаев может отмечаться несовпадение клинических симптомов ЯБ и язвенного дефекта, его величины, глубины и местоположения) ЭГДС - « золотой стандарт » диагностики - во всех случаях для верификации диагноза. Согласно современным подходам к диагностике, каждая ЭГДС должна сопровождаться биопсией. Один биоптат берется из антрального отдела для проведения БУТ на наличие НР-инфекции (если только пациент в течение последних 4-х недель не принимал АБ и АСП). Еще по 2 биоптата берется из антрального отдела и тела желудка. Всего 5 биоптатов Основной критерий диагностики - эндоскопически подтвержденный язвенный дефект (доброкачественность желудочной язвы обязательно должна быть подтверждена биопсией, язва ДПК не малигнизируются – биопсия не нужна?). Биопсия СОЖ и ДПК для проведения: 1. БУТ (антрум) экспресс-диагностика НР-инфекции в эндоскопическом кабинете. Недостаткам метода - результат зависит от количества микроорганизмов в биоптате и оказывается положительным лишь в тех случаях, если оно превышает 10 4 2. Морфологическое исследование СО (по 2 биоптата из ангрального отдела и тела). Тестирование на наличие H.pylori - обязательно у каждого больного с пептической язвой. Кроме того, через 1 месяц после окончания антихеликобаткерной и антисекреторной терапии обязательно рекомендуется проводить повторное тестирование на НР при помощи 13 С-УДТ или определения фекального антигена Нр. Rg исследование желудка - при наличии ЭГДС в настоящее время практически полностью утратило свое прежнее значение и применяется, в основном, при подозрении на наличие осложнений, в первую очередь, пилоростенозе. Автор идеи: Аблякимов Эльмар - https://vk.com/id130686133 10 Д/Д 1. Первично – язвенный РЖ. При локализации язвы желудка до лечения обязательно необходима множественная биопсия из краев, дна язвы для искл. язвенной формы РЖ. Доказано, что на самом деле язвы желудка малигнизируются только в 1-2% случаев. Подавляющее большинство изъявлений в желудке, которые со временем «малигнизируются», изначально представлены первично-язвенной формой РЖ 2. Язвы при НПВС-гастропатии Асимптоматичное течение. Лечение Pg. Воспаления нет. 3. Стрессовые язвы. Симптоматические язвы. Клинические особенности синдрома Золлингера-Эллисона 1. Атипичная локализация язвы (посгбульбарный отдел, тощая кишка) 2. Множественные язвы (в 25-30% случаев) 3. Язвы большого размера (более 2 см) 4. Упорное рецидивирование и частые осложнения (кровотечение, перфорация) 5. Сопутствующий тяжелый рефлюкс-эзофагит 6. Рефрактерность к лечению АСП в стандартных дозах Наиболее чувствительным методом выявления гастриномы, который в 85-90% случаев позволяет выявить как первичный очаг, так и ее метастазы, является сцинтиграфия с октреотидом, меченным 111 Iп, позволяющая выявить в тканях рецепторы к соматостатину, большое количество которых содержится в нейроэндокринных опухолях. Лечение. В лечении ЯБ выделяют 2 основных стратегии: 1) терапия ЯБ путем эрадикации Нр-инфекции 2) терапия ЯБ путем подавления кислотной секреции. Современные стратегии лечения ЯБ 1. Этиотропное лечение - эрадикация Нр-инфекции - основная стратегия (проводится во всех случаях НР-позитивных пептических язв при отсутствии противопоказаний) 2. Лечение путем подавления кислотной секреции (применяется при НР-негативных язвах, в случаях неудачной эрадикации Нр-инфекции) 3. Лечение локально-действующими средствами и Pg (язвы при НПВС) 4. Хирургическое лечение (при осложнениях, при патологической гиперсекреции) В 1990 г. W.Burget опубликовали данные мета-анализа 300 работ, на основании которого пришли к заключению, что язвы желудка и ДПК рубцуются почти во всех случаях, если в течение суток удается поддерживать рН внутрижелудочного содержимого > 3 около 18 часов в сутки. С учетом этого правила в качестве базисной противоязвенной терапии в настоящее время могут рассматриваться только антациды, Н2-блокаторы и ИПП. ИПП поддерживают pH ↑ 3,0 в течение 16-18 часов, тогда как Н 2 -ГБ- 9-12 ч, а антациды – 4-6 ч. Для того чтобы реализовывалось действие антихеликобактерных АБ, интрагастральный pH должен быть > 5 ( еще лучше > 6 ) в течение 6-8 часов. Дело в том, что при интрагастральном pH ↓ 6 НР-инфекция обычно активно не делится. В таком спорообразном состоянии основные антихеликобактерные антибиотики, такие как амоксициллин и кларитромицин , на нее действуют недостаточно, а больший эффект оказывают нитроимидазолы и висмут. При повышении pH ↑ 5-6, что могут обеспечить только ИПП в двойной дозе или в парентарльной форме, НР начинают усиленно делиться и становятся антибиотикочувствительным. НР выживают при значениях рН 4,0-6,0. Размножаются при рН 6,0-8,0. При систематическом применении больными ЯБ антацидных препаратов следует помнить о возможных побочных эффектах. К ним относятся феномен « рикошета » - вторичное ↑секреции HCl, наблюдающееся, в частности, при приеме антацидов, содержащих карбонат кальция; « молочно-щелочной синдром » (при одновременном приеме карбоната кальция и употреблении большого количества молока), нарушение всасывание некоторых лекарственных препаратов (например, антибиотиков, Н 2 -ГБ), если они применяются вместе с антацидами, ↑ уровня Al и Mg в крови у больных с нарушенной функцией почек, принимающих Mg и Al содержащие антациды, нарушения стула (запор или диарея) и т.д. Следует подчеркнуть отсутствие принципиальных различий в подходах к лечению язв желудка и язв ДПК. Единственное различие может быть связано со сроками лечения, которые при язвах желудка - с учетом их более значительного размера и более медленного рубцевания - часто бывают более продолжительными. Диета по Певзнеру при ЯБ 1. Диета № 1а – обострение ЯБ и ДПК в первые 10-14 дней 2. Диета № 1б – обострение ЯБ и ДПК в последующие 10-14 дней 3. Диета № 1 – ЯБ желудка и ДПК в стадию ремиссии 4. Диета № 2 – острые гастриты, энтериты и колиты в период выздоровления. Согласно рекомендациям «Маастрихт-4» (Флоренция, 2010), ВЫБОР той или схемы эрадикации зависит от частоты резистентности штаммов НР в данном регионе к кларитромицину Если показатели резистентности к кларитромицину в регионе не превышает 15-20% и метронидазолу – 40%, то в качестве схемы первой линии назначается стандартная тройная терапия без предварительтного тестирования. Если показатели устойчивости находятся в пределах 10-50%, то вначале определяется чувствительность к кларитромицину с помощью молекулярных методов (ПЦР в режиме реального времени). Поскольку показатели устойчивости штаммов НР к кларитромицину в России не превышают 10%, схемой первой линии является стандартная тройная схема эрадикационной терапии. При непереносимости амоксициллина можно назначить квадротерапию: 1. ВТД - 120 мг 4 раза в сутки 2. ИПП - в стандартной дозе 2 раза в сутки 3. Тетрациклин - 500 мг 4 раза в сутки 4. Метронидазол - по 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней. Терапия 2 линии – ИПП 2р/д + Т + ВТД в прежних дозах. Если она не доступна, назначаются: схемы с левофлоксацином, фуразолидоном, рифампицином, рифабутином. Выбор препарата определяется результатами антибиотикочувствительности. Базисные средства 1. Антисекреторные (АСП) - Н 2 ГБ, ИПП, М-х.л. (селективные и неселективные) 2. Антациды (всасывающиеся и невсасывающиеся) 3. Цитопротекторы и пленкообразующие средства (вентер, Де-Нол) 4. Средства для эрадикации НР (амоксициллин, клатриномицин, метронидазол и др). Вспомогательные средства 1. Спазмолитики (но-шпа) 2. Прокинетики (мотилиум) 3. Стимуляторы регенерации и пролиферации (солкосерил) 4. Седативные препараты (феназепам). Автор идеи: Аблякимов Эльмар - https://vk.com/id130686133 11 Рекомендации Маастрихт-4 предполагают общую стратегию, получившую название test and treat (обследуй и лечи). У пациентов с неуточненной диспепсией, лиц с симптомами «тревожности» или пожилого возраста более приемлемой является стратегия endoscopy and treat (проведи эндоскопию и лечи). Неэффективность консервативного лечения ЯБ проявляется в двух вариантах: часто рецидивирующим течением заболевания (с частотой рецидивов более 2 раз в год) и формированием труднорубцующихся язв, не заживающих в течение 12 недель непрерывного лечения. Хирургическое лечение – см. конспект по хирургии. Осложнения ЯБ Кровотечение. Язвы ДПК кровоточат в 4-5 раз чаще, чем язвы желудка. Триада: 1. Кровавая рвота « кофейная гуща » - характерна больше для язвы желудка. 2. Дегтеобразный стул – мелена . Характерна для язвы ДПК. Наблюдается обычно после потери более 80-200 мл крови. Мелена характеризуется жидкой или кашицеобразной консистенцией кала и его черным цветом. Под влиянием кишечной флоры происходит образование из Hb излившейся крови FeS, имеющего черный цвет. Типичный стул при мелене — черный, как деготь, неоформленный (жидкий, кашицеобразный), блестящий, липкий. Необходимо отличать мелену от псевдомелены , т.е. черного оформленного стула, связанного с приемом черники, висмута, черемухи, ежевики, препаратов железа. В отличие от истинной мелены при псевдомелене стул имеет нормальную консистенцию и форму. Мелена наблюдается после однократной кровопотери обычно еще 3-5 суток Характерным признаком язвенного кровотечения является внезапное исчезновение болевого синдрома — симптом Бергмана 3. Симптомы острой кровопотери. |