метода жкт терапия. Автор идеи Аблякимов Эльмар httpsvk comid130686133 1
 Скачать 1.46 Mb.
|
|
Диагностика. Реакция Грегерсена Ургентная ФГДС. Эндоскопический гемостаз (электрокоагуляция, термокоагуляция) и ОАК (постгеморрагическая анемия). С гемостатической целью применяют также инъекционное введение в область язвы различных склерозирующих и сосудосуживающих препаратов (растворов адреналина, полидоканола, этанола и др.). Шоковый индекс Альговера – ЧСС/САД Показатели шокового индекса Объем кровопотери Около 0.6-0.5 Нормальный ОЦК 0.8 и менее 10% ОЦК 0.9-1.2 20% ОЦК 1.3-1.4 30% ОЦК 1.5 и более 40% ОЦК Перфорация. Типичная перфорация язвы (в свободную брюшную полость). В клинической картине выделяют три периода: болевого шока, мнимого благополучия и перитонита. Болевой шок (до 6 часов) Мнимое благополучие (6-12ч) Перитонит (12-24ч) «кинжальная боль» «доскообразный живот» С. Щ-Блюмберга С. Жобера (Спижарского) Rg – с. серпа. Брадикардия Язык влажный, чистый. ↓ болей ↓ «доскообразный живот» С. Щ-Блюмберга С. Жобера (Спижарского) Rg – с. серпа. Тахикардия Язык сухой, обложен Лицо Гиппократа Аускультация: отсутствие кишечных шумов. Нитевидный пульс. Олигурия, анурия. Пенетрация 1. Боли в эпигастрии становятся интенсивными и постоянными, они теряют характерный ранее суточный ритм и связь с приемом пищи; 2. Появляется характерная иррадиация боли в зависимости от того, в какой орган пенетрирует язва. При пенетрации в поджелудочную железу боль иррадиирует преимущественно в правую, реже — в левую поясничную область; довольно часто наблюдается иррадиация в спину или боль приобретает опоясывающий характер; 3. При пенетрации язвы желудка в малый сальник боли иррадиируют вверх и вправо (иногда в правое плечо, ключицу); при пенетрации высоко расположенных язв возможна иррадиация боли в область сердца; при пенетрации постбульбарной язвы в брыжейку толстой кишки боль иррадиирует вниз и к пупку; 4. Появляются симптомы поражения тех органов, в которые пенетрирует язва; 5. температура тела повышается до субфебрильной. Стеноз Различают три стадии его течения: компенсированную, суб- и декомпенсированную. Малигнизация Признаки (+) язва желудка (-) язва желудка Возраст Обычно моложе 40 лет Обычно старше 40 лет Характер боли Связана с приемом пищи Постоянно ноющие боли Локализация боли Локальная. с. Менделя. Диффузная Аппетит В норме. Цитофобия Снижен, «капризен» Анемия Нет. Если нет кровопотери Постоянная, нарастающая. СОЭ В норма Увеличена Rg «ниша» имеет правильные очертания «ниша» имеет неправильные очертания Реакция Грегерсена (+) только при обострении Постоянно (+) Автор идеи: Аблякимов Эльмар - https://vk.com/id130686133 12 Хронический некалькулёзный (бескамерный) холецистит (ХНХ) – хр. заболевание ЖП, сочетающееся с дискинезиями желчевыводящих путей (ЖВП) и изменениями физико- химических свойств и биохимического состава желчи (дисхолией). Продолжительность болезни более 6 месяцев? ЖП – это сердце желчевыводящей системы. 1. Сфинктер Люткенса – регулирует поступление желчи из ЖП в пузырный проток и холедох. 2. Сфинктер Спигелиуса 3. Сфинктер Мирицци - препятствует ретроградному движению желчи в печень при сокращении ЖП. 4. Сфинктер Одди – предотвращает рефлюкс содержимого ДПК в панкреатобиллиарную систему и обеспечивает заполнение ЖП желчью. Длина – 7-10 см Ширина – 3-5 см Объем – 30-70 мл (см 3 ) Толщина стенка- 2-3 мм. Скелетотопия – L III-IV В сутки образуется около 10 мл желчи на кг массы тела, т.о., у взрослого человека это составляет 500-700 мл. Желчеобразование идет непрерывно. Секреторное давление желчи в печени около 300 мм. вод. столба. Женщины болеют чаще, чем мужчины Энтерогепатическая циркуляция желчи. Первичные ж.к. (холевая и хенодезоксихолевая) синтезируются из ХС в печени, конъюгируются глицином и таурином и экс ретируются в желчь. Из них, а кишечнике под воздействием бактериальной микрофлоры образуются вторичные ж.к. (дезоксихолевая, литохолевая, урсодезоксихолевая). В норме пул ж.к. составляет 3-5 г. Т.о., небольшое количество ж.к. (3-5 г) обеспечивает переваривание липидов, поступающих в течение суток. Циркуляция ж.к. происходит примерно 5-10 раз в сутки. Потери ж.к. с калом – 0.3-0.6 г в сутки и они компенсируются ежедневным синтезом адекватного количества в печени. Поэтому в н.у. размеры пула ж.к. остаются практически неизменными. Функции желчи: 1. Нейтрализациякислого химуса, поступающего из желудка 2. Опосредованно обеспечивает всасывание жирорастворимых витаминов (КЕDА) 3. Усиливает перистальтикукишечника. 4. Экскрецияизбытка ХС, желчных пигментов, креатинина, металлов Zn, Cu, Hg, лекарств. Для ХС желчь – единственный путь выведения, с ней может выводиться 1-2 г/сут. 5. Переваривание жиров: - эмульгированиедля последующего воздействия липазой. - уменьшает поверхностное натяжение, что препятствует сливанию капель жира, - образование мицелл, способных всасываться. Регуляция желчевыделения I группа Стимулируют синтез (холерез) и выделение (холекинез) желчи. Опорожнение ЖП Гастрин, секретин, ХЦК, АХ (n. vagus), Панкреозимин, Инсулин, Глюкагон, Секретин, Бомбезин II группа Ингибируют секрецию желчи, опорожнение ЖП Соматостатин, ВИП, Ангиотензин, Тиреоидные гормоны, Энкефалин. Этиология: Бактериальная инфекция (Н: хр. тонзиллит, ПН, аднексит и др.) - попадает в ЖП 3 путями: 1. Нисходящим (гематогенный) – из б.к.к. по a. hepatica в a.cystica – чаще - E.coli и энтерококк 2. Восходящим – из кишечника – чаще стафилококки и стрептококки 3. Лимфогенным – чаще стафилококки и стрептококки Паразитарная инвазия – описторхоз, аскаридоз, лямблиоз (роль лямблий в этиологии хр. холецистита сомнительна, так как лямблии в желчи погибают). Дуоденобилиарный рефлюкс (восходящее инфицирование, нед-ть сфинктера Одди и др.) Аллергия Хронические заболевания органов пищеварения Предрасполагающие факторы Застой желчи - Дискинезии - Ожирение и беременность (↑ВБД и усложняется отток желчи их ЖП) - Нарушением режима питания (прием пищи способствует опорожнению ЖП, редкие приемы пищи предрасполагают к застою желчи в ЖП) - ↓ в пище растит. клетчатки - способствуют разжижению желчи и опорожнению ЖП. - врожденными аномалиями ЖП Рефлекторные влияния со стороны ОБП при развитии в них воспалительного процесса (хр. панкреатит, ХК, ХГ, ЯБ и др.). Это ведет к развитию дискинезии ЖВП и холестазу в ЖП. Дисбактериоз - создаются условия для проникновения инфекции восходящим путем в ЖП Нарушения метаболизма, способствующие дисхолии (ожирение, СД, ГЛПЕ, подагра и др.). Патогенез (первично развивается дискинезия → холестаз → инфекция) Нейроэндокринные нарушения Нарушение работы ВНС. Гиперактивность СНС способствует развитию г ипотонической , а гипертонус ПНС (n. vagus) — гипертонической дискинезий ЖП. Преобладание активности гормонов I группы может вызвать развитие гипертонического типа дискинезии, а высокая активность гормонов II группы и низкая — I группы обусловливает развитие гипотонического типа дискинезии ЖП. Определенную роль в генезе дискинезии ЖВП играет также нарушение функций щитовидной железы, надпочечников, половых желез. Холестаз и дисхолия При застое желчи ↓ее бактерицидные свойства и устойчивость СО ЖП к патогенной флоре, усугубляются нейродистрофические изменения в стенке ЖП, что ↓его резистентность. Это способствует поддержанию воспалительного процесса в ЖП и предрасполагают к камнеобразованию, присоединению инфекции Инфекция Микрофлора в ЖП обнаруживается при хр. холецистите лишь в 33-35% случаев. В большинстве случаев (50-70%) пузырная желчь при хр. холецистите стерильна т .к. желчь обладает бактерицидными свойствами (исключение: брюшнотифозная палочка). Наличие бактерий в ЖП еще не является доказательством их роли в этиологии хр. холецистита. Более важно проникновение микрофлоры в стенку ЖП, именно это свидетельствует о несомненной роли инфекции в развитии хр. холецистита. Следовательно, одного проникновения инфекции в ЖП для развития хр. холецистита недостаточно. Микробное воспаление ЖП развивается только тогда, когда инфицирование желчи происходит на фоне застоя желчи, изменения ее свойств (дисхолии), нарушения стенки ЖП, снижения защитных свойств иммунитета. Нарушение состояния стенки ЖП Нарушение кровоснабжения при ГБ, АС сосудов брюшной полости, системных васкулитах. Длительное раздражение стенок ЖП при дисхолии, а также серозный отек при аллергии. Автор идеи: Аблякимов Эльмар - https://vk.com/id130686133 13 Клиническая классификация - общепринятой классификации хронического холецистита нет. Наиболее полной является классификация Я. С. Циммермана. По этиологии и патогенезу 1. Бактериальный 2. Вирусный 3. Паразитарный 4. Немикробный («асептический», иммуногенный) 5. Аллергический 6. «Ферментативный» 7. Невыясненной этиологии По клиническим формам 1. Хронический бескаменный холецистит 2. С преобладанием воспалительного процесса 3. С преобладанием дискинетичеких явлений 4. Хронический калькулезный холецистит По типу дискинезий 1. Нарушение сократительной функции ЖП: - Гиперкинез ЖП - Гипокинез ЖП – без изменения его тонуса (нормотония), с понижением тонуса (гипотония) 2. Нарушение тонуса сфинктерного аппарата ЖВП: - Гипертонус сфинктера Одди - Гипертонус сфинктера Люткенса - Гипертонус обоих сфинктеров По характеру течения 1. Редко рецидивирующий (благоприятного течения) 2. Часто рецидивирующий (упорного течения) 3. Постоянного (монотонного) течения 4. Маскировочный (атипичного течения) По фазам заболевания 1. Фаза обострения (декомпенсация) 2. Фаза затухающего обострения (субкомпенсация) 3. Фаза ремиссии (компенсация - стойкая, нестойкая) Степени тяжести. 1. Легкая 2. Средней тяжести. 3. Тяжелая. Осложнения 1. Реактивный панкреатит (холепанкреатит) 2. Болезни органов пищеварения 3. Реактивный гепатит 4. Перихолецистит 5. Хронический дуоденит и перидуоденит 6. Хронический дуоденальный стаз Основные клинические синдромы 1. Болевой 2. Диспептический 3. Вегетативной дистонии 4. Правосторонний реактивный (ирритативный) 5. Предменструального напряжения 6. Солярный 7. Кардиалгический (холецисто-кардиальный) 8. Невротически-неврозоподобный (астенический синдром) 9. Аллергический Болевой синдром . Локализация и характер Правое подреберье, ноющие. Иррадиация Правое плечо, лопатка, ключица. Желчная колика Не характерна для ХНХ Связь с приемом пищи Выражена (после жирной, жареной, приема алкоголя) ХБХ практически всегда сопровождается дискинезией ЖП При гипотонической дискинезии Постоянные, ноющие, не интенсивные При гипертонической дискинезии Приступообразные, интенсивные (из-за спазма) Диспептический синдром .Рвота с примесью желчи. При гипотонической дискинезией ЖП после рвоты, возможно, ↓боли и тяжести в правом подреберье, при гипертонической дискинезии рвота ↑боли. Тошнота. Ощущение горечи во рту, отрыжка горьким (особенно при сопутствующей гипотонической дискинезии ЖП). Вследствие развития вторичного гастродуоденита, гастрита, панкреатита, энтерита появляются изжога, отрыжка «тухлым», метеоризм, ↓аппетита, диарея. Кожный зуд – отражает нарушение холекинеза и раздражение нервн. ок. ж.к. Наиболее характерен для ЖКБ, синдрома холестаза. Иногда может, наблюдается при ХНХ в связи с застоем желчи. Синдром предменструального напряжения . Симптомы появляются за 2-10 дней до менструации и исчезают в первые дни после ее начала. Развитие синдрома обусловлено гормональным дисбалансом. Основными клиническими проявлениями являются неустойчивость настроения (подавленность, раздражительность, плаксивость), головные боли, пастозность лица и кистей рук, нагрубание и болезненность молочных желез, онемение рук и ног, колебания АД. В этот же период наблюдается и обострение хронического холецистита. Холецисто-кардиальный синдром - боли в области сердца (как правило, неинтенсивными, появляющимися после приема алкоголя, жирной и жареной пищи; иногда постоянными болями); сердцебиениями или перебоями в области сердца; преходящей АВ-блокадой I ст. Солярный синдром - при длительном течении хр. холецистита возможно вовлечение в ПП солнечного сплетения — вторичный солярный синдром. Для него характерны: • Боли в области пупка с иррадиацией в спину (соляральгия), боли носят жгучий характер; • Пальпаторное опр-е болевых точек, расположенных м/у пупком и мечевидным отростком; • диспептические явления (их трудно отличить от симптомов диспепсии вследствие обострения самого хр. холецистита и сопутствующей патологии желудка); • Симптом Пекарского-Губергрица — боль при надавливании на мечевидный отросток. Аллергический синдром - у аллергиков, обострение ХБХ может сопровождаться появлением крапивницы, отека Клинке, лекарственной и пищевой аллергией, иногда бронхоспазмом, артралгией, эозинофилией. Автор идеи: Аблякимов Эльмар - https://vk.com/id130686133 14 Пальпация и перкуссия живота Далее симптомы хр. холецистита излагаются в описании Я. С. Циммермана. Группа Механизм происхождения симптомов Фаза течения хр. холецистита I Симптомы, св. с сегментарными рефлексами билиарной системы (сегментарные рефлекторные симптомы): * болевые точки Маккензи, Боаса; зоны кожной гипертензии Захарьина-Геда (висцерокутанные рефлексы); • симптомы Алиева, Айзенберга- I Обострение хронического холецистита II Рефлекторные болевые точки и зоны , расположенные в правой половине тела вне сегментов иннервации билиарной системы: симптомы Мюсси, Бергмана, Йонаша, Харитонова, Лапинского и др Упорное, часто рецидивирующе е течение III Симптомы, связанные с непосредственным (Мерфи, Кера, Гаусмана. Лепене) или опосредованным раздражением ЖП (ирритативные симптомы Ортнера-Грекова, Айзенберга- II и др). Фаза ремиссии Симптомы I группы обусловлены длительным раздражением сегментарных образований ВНС, иннервирующих билиарную систему, и подразделяются на 2 подгруппы. 1. Висцеро-кутанные рефлекторные болевые точки и зоны — характеризуются тем, что давление пальцем на органоспецифические точки кожи вызывает боль: • болевая точка Маккензи - место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой; • болевая точка Боаса — локализуется на задней поверхности грудной клетки по паравертебральной линии справа на уровне X-XI грудных позвонков; • зоны кожной гипертензии Захарьина-Геда — обширные зоны выраженной болезненности и гиперчувствительности, распространяющиеся во все стороны от точек Маккензи и Боаса. 2. Кутанно-висцеральные рефлекторные симптомы — при воздействие на определенные точки или зоны вызывает боли, идущие вглубь по направлению к ЖП: • симптом Алиева — давление на точки Маккензи или Боаса вызывает не только местную болезненность непосредственно под пальпирующем пальцем, но и боль, идущую вглубь по направлению к ЖП; • симптом Свирского-Айзенберга-I — при коротком ударе или постукивании ребром ладони ниже угла правой лопатки больной наряду с локальной болезненностью ощущает выраженную иррадиацию вглубь в область ЖП. Симптомы I группы закономерны и характерны для обострения хр. холецистита. Наиболее патогиомоничными считаются симптомы Маккензи, Боаса, Алиева. Симптомы II группы обусловлены распространением ирритации ВНС за пределы сегментарной иннервации билиарной системы на всю правую половину тела и правые конечности. При этом формируется правосторонний реактивный вегетативный синдром , характеризующийся появлением болевых ощущений при пальпации следующих точек: • орбитальная точка Бергмана (болезненность в точке выхода одной из веточек тройничного нерва справа в углублении глазничной орбиты); • затылочная точка Йонаша - точка пересечения паравертебральной линии справа с перпендикуляром к ней, проведенным от угла правой нижней челюсти (болезненность в точке затылочного нерва) • точка Мюсси-Георгиевского (м/у ножками правой m. scm) – правосторон. френикус-симптом • межлопаточная точка Харитонова - боль при пальпации справа от остистого отростка IV грудного позвонка, (на середине горизонтальной линии, проведенной через середину внутреннего края правой лопатки). • бедренная точка Лапинского ( середина внутр. края правого бедра); • точка правой подколенной ямки. • плантарная точка (на тыле правой стопы). Симптомы II группы наблюдаются при часто рецидивирующем течении хронического холецистита. Наличие болезненности одновременно в нескольких или тем более во всех точках отражает тяжесть течения заболевания Симптомы III группы выявляются при непосредственном (первые 4) или опосредованном (последние 2) (путем поколачивания) раздражении ЖП (ирритативные симптомы): • симптом Мерфи — боль при пальпации области ЖП при глубоком вдохе. • симптом Кера — боль в точке Маккензи; • симптом Гаусмана — появление боли при коротком ударе ребром ладони ниже правой реберной дуги на высоте вдоха); • симптом Лепене-Василенко — возникновение боли при нанесении отрывистых ударов кончиками пальцев на вдохе ниже правой реберной дуги; • симптом Ортнера-Грекова — появление боли при поколачивания правой реберной дуги ребром ладони (боль появляется за счет сотрясения воспаленного ЖП); • симптом Айзенберга-II — в положении стоя больной поднимается на носки и затем быстро опускается на пятки, при положительном симптоме появляется боль в правом подреберье вследствие сотрясения воспаленного ЖП. Симптомы III группы имеют большое диагностическое значение, прежде всего в фазе ремиссии, тем более что в этой фазе симптомы первых двух групп обычно отсутствуют. ЖП при ХБХ не увеличен, при развитии вторичного гепатита перкуторно и пальпаторно определяется увеличение печени (мало выраженное). Дополнительные симптомы : Макензи-Рудольского - расширение зрачка при пальпации в точке ЖП. Шоффара - болезненность в холедохо-панкреатической зоне Боаса - болезненность при пальпации правых паравертебральных точек в области Th 9-12 Болезненность в акромиальной точке справа. Ляховицкого - боль возникает при незначительном давлении на правую половину мечевидного отростка или при отведении его кверху. Бурчинского I - при глубоком выдохе и натуживании живота в виде "арбуза" возникает болезненность в зоне Шоффара при резком ударе концевыми фалангами пальцев кисти пальпируемой руки. Бурчинского II - возникновение резкой болезненности в зоне Шоффара в положении больного сидя при пальпации ЖП со стороны спины Маккензи - гиперестезия кожи живота в правой подреберной области с максимально выраженной болезненностью в зоне проекции ЖП. |