Кирпиченко - психиатрия. Исторический очерк развития психиатрии психопатологические симптомы основные психопатологические синдромы
 Скачать 1.3 Mb.
|
|
Неврологическое исследование начинают с определения состояния черепно-мозговых нервов. Проверяют реакцию зрачков на свет, конвергенцию и аккомодацию. Узкие зрачки (миоз) чаще бывают у пожилых людей при органических процессах мозга. Широкие зрачки (мидриаз) отмечаются при тяжелых депрессивных состояниях, при сильных болевых ощущениях, при отравлениях атропином, кокаином, скополамином. Неравномерность зрачков (анизокория) наблюдается при сифилисе головного мозга, старческом слабоумии. Выпячивание глазных яблок (экзофтальм), сопровождающееся расширением глазных щелей, отмечается в тяжелых случаях тиреотоксикоза. Экзофтальм может обнаружиться и при опухолях головного мозга, параличе глазодвигательных нервов. Гиперфункция щитовидной железы сопутствуют раздражительность, обидчивость, бессонница, чрезмерная потливость, повышенная мнительность. Во время обследования проверяют также оскал зубов, симметричность лица, языка, периостально-сухожильные и брюшные рефлексы; выявляют наличие патологических рефлексов Оппенгейма, Россолимо, Бабинского, исследуют менингеальные симптомы Кернига, Брудзинского и др. При обследовании психически больного особенно важное значение имеет правильное описание его психического статуса. Лишь квалифицированное выявление психических нарушений дает возможность достоверно диагностировать психическое заболевание, установить его клинические особенности и назначить оптимальные терапевтические мероприятия. Статус не должен носить констатирующий характер и содержать специальные психиатрические термины. Например, не следует писать: «У больного имеется бред преследования, физического воздействия». Необходимо написать: «В течение последних двух месяцев больному стало казаться, что окружающие относятся к нему недоброжелательно, что изменилось поведение товарищей по работе. Они начали о чем-то шептаться наедине, подмигивать друг другу, специально подложили бракованные детали, уворовали инструменты, оголили электропровода. Однажды ночью больной неожиданно проснулся от того, что ощутил воздействие радиоволн, исходящих из соседнего дома. Стало трудно дышать, отключился мозг. Заметил, что в доме в одной из квартир светятся окна, и решил, что именно там находится группа «шпионов и диверсантов» с мощным радиопередатчиком, решил, что их нужно немедленно уничтожить…». Статус не должен отражать субъективное мнение врача. Он должен быть объективным и охватывать все сферы психической деятельности больного. Поскольку психические нарушения чрезвычайно разнообразны, не всегда следует описывать психический статус по какой-то схеме, так как это может привести к некоторому формализму. Тем не менее беседа врача с больным в процессе описания статуса должна носить общепринятую определенную направленность. Оценка психического состояния больного начинается с момента его входа в кабинет врача. Определяется выражение лица, походка, интонация голоса, поза. Например, при псевдопоркинсонических расстройств, связанных с длительным употреблением нейролептиков, мимика у больного застывшая, движения скованные, он передвигается мелкими шагами, содружественные движения рук отсутствуют, отмечаются тремор конечностей, неусидчивость. Больной бывает молчалив, замкнут, отказывается от разговора или относится к нему формально – ответы его скудны, однообразны. Последнее характерно для больных с эмоционально-волевым оскудением личности при шизофрении, депрессиях, органическом психосиндроме. Больные с пониженным настроением тихие, сосредоточенные, задумчивые, печальные, безучастные к окружающему. Больные же, находящиеся в психомоторном возбуждении, чрезмерно активны, деятельны, иногда беспорядочны, хаотичны в движении, агрессивны. Речь у них бессвязная, одежда неряшливая, вычурная. В отдельных случаях поведение психически больных не отличается от поведения здоровых. Они спокойно и целенаправленно отвечают на вопросы, хорошо ориентируются в событиях современной жизни. И только тщательный расспрос больного и окружающих лиц позволяет установить наличие бредовых идей в его суждениях, зафиксировать напряженность мимики и взгляда, указывающих на нарушение душевной деятельности. Если при выяснении фамилии, имени, отчества, года рождения, профессии, места нахождения больного (город, село, улица, дом), времени (год, число, месяц) он правильно отвечает на вопросы, можно сделать вывод, что алло- аутопсихическая ориентировка у него сохранена. При наличии у больного расстройства сознания он, как правило, дезориентирован. Например, при расстройстве сознания по делириозному типу больной может быть дезориентирован в месте и времени, но правильно ориентирован в собственной личности. Расстройства восприятия устанавливаются путем расспроса и наблюдения за поведением больных. Больные с расстройством сознания часто рассказывают о голосах в голове, ушах, желудке; о различных запахах пищи, воздуха, собственного тела; о видениях калейдоскопических картин, зверей, насекомых, мертвецов и т. д. При этом больные иногда относятся к галлюцинациям с полной или частичной критикой, но могут быть и уверены в реальном существовании их. Поведение больных отражает характер нарушения восприятия. При слуховых галлюцинациях они прислушиваются к «голосам», вступают с ними в разговор, иногда пытаются спастись от них, затыкая уши ватой, прикрывая голову подушкой. Так, один больной изготовил специальный шлем из цинка, который надевал на голову и включал в электросеть, чтобы заглушить неприятные для него голоса. От устрашающих зрительных галлюцинаций больные спасаются бегством или же пытаются уничтожить мнимых преследователей. Аналогично поведение больных и при других видах галлюцинаций (тактильных, обонятельных, вкусовых). Врач должен тщательно выяснить особенности мышления больного, логичность его суждений и умозаключений, целенаправленность, критичность и грамотность построения фраз. Появление в лексиконе больного новых, обычно не употребляемых слов и оборотов речи, излишняя детализация фактов говорят о нарушении течения мыслительных процессов. При этом бредовые идеи и навязчивые состояния тщательно описываются на основании определения, толкования и оценки их самим больным. В тех случаях, когда больной скрытен и не высказывает своих болезненных переживаний, врачу необходимо быть очень терпеливым. Он должен найти удобный момент и выяснить, что же все-таки беспокоит больного. Иногда с этой целью можно вызвать у больного легкое эмоциональное возбуждение, во время которого происходит откровенное высказывание бредовых идей. Способность больного к абстрактному мышлению и обобщению оценивается путем постановки простых психологических задач, направленных на выяснение понимания им перенесенного смысла пословиц, метафор, наличия способности отделять главные признаки от второстепенных. Нарушение психической деятельности, часто встречающееся при органическом поражении центральной нервной системы, проявляется расстройством памяти (дисмнезии) в виде ложных вымыслов или замещений во время событий из жизни больного. Сохранность у больного памяти на прошедшие события также уточняются во время опроса. При выявлении у больных эмоциональных расстройств определяются фон настроения (повышенный или пониженный), наличие слабодушия и эмоциональной тупости. Уже при первом знакомстве с больным по интонации голоса, построению фраз, мимике, глазам можно определить его эмоциональное состояние. СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ И МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО I. Паспортные сведения. Фамилия. Имя. Отчество. Год рождения, возраст. Национальность. Семейное положение. Полученное образование (общее, специальное). Занятие (если больной не работает, сделать отметку об этом; указать группу инвалидности, если имеется). Место жительства (для городских жителей – район города). Дата поступления в клинику (часы, число, месяц, год). II. Запись дежурного врача. В приемном покое врач делает первую запись, отражающую основные сведения о больном. Уточняется, кем доставлен больной (родственниками, медработником, работником милиции и пр.), повод госпитализации. У иногородних больных следует с особой тщательностью провести объективное обследование, собрать катамнез, сведения о трудоспособности, характере амбулаторного лечения и реабилитационных мероприятий, поведении в пути следования и т. д. Выясняются основные анамнестические данные больного. Оцениваются развитие болезни, характер обострения, психический статус в целом. Уделяется внимание неврологическому статусу с обязательным и тщательным описанием данных осмотра (следы травм, ссадины, признаки внутреннего кровотечения, температура тела, артериальное давление, пульс, проявления инфекционного заболевания и пр.); фиксируются отклонения со стороны соматической и неврологической сферы. Под контролем дежурного врача, медсестры и сопровождающих лиц составляется опись имеющихся вещей и ценностей. III. Первичный осмотр больного в отделении. В день поступления (в рабочее время) лечащий врач осматривает больного и собирает анамнез. В истории больного фиксируются данные анамнеза жизни и болезни, психический, неврологический и соматический статусы. Уточняется ведущий синдром, желательна предварительная нозологическая постановка диагноза. Намечается план дальнейшего исследования, делаются соответствующие назначения, в частности по надзору и лечению. Лечащий врач имеет большие возможности для более тщательной клинической оценки состояния больного, чем дежурный врач. Поэтому первичный осмотр должен быть достаточно подробным, с детальным описанием всех психических функций и соматоневрологического состояния. IV. Обследование больного лечащим врачом. А. Самочувствие больного. Жалобы. Как их излагает – активно или пассивно. Б. Субъективный анамнез. В психиатрии намного важнее, чем в других областях медицины, получение информации от близких родственников или других лиц, хорошо знающих больного и хорошо к нему относящихся. Необходимо учесть, что психически больные часто неадекватно проявляют имеющееся у них заболевание. Например, больной, страдающий деменцией, не всегда правильно дает себе отчет в том, до какой степени ухудшилось качество его работы. В других случаях, пациент знает о своих проблемах, но не раскрывает степень тяжести своего недуга. Это, например, касается лиц, страдающих зависимостью от психоактивных веществ. В истории болезни записи следует делать в одном и том же порядке. Это позволит врачу не забывать о важнейших вопросах, которые необходимо зафиксировать в тексте, и облегчит коллегам пользование этими записями. Сбор анамнеза осуществляется по определенной схеме. Не следует ею пренебрегать – для начинающих врачей она послужит контрольным списком тех вопросов, которые необходимо выяснить для составления качественной и полной истории болезни, а для более опытных врачей – напоминанием о направлении собеседования. Однако врач должен руководствоваться здравым смыслом и научиться адаптировать вопросы в соответствии с возникающими проблемами в процессе собеседования и особенностями личности испытуемого: его интеллекта, образования, тяжести заболевания и др. Ниже приводится схема истории болезни. 1. Семейный анамнез. Уточняются сведения о наследственности, здоровье родителей и родственников, особенностях характера родителей и родных. Не страдали ли родители или другие члены семьи психическими заболеваниями, алкоголизмом, сифилисом, туберкулезом? Не отмечались ли у них странностей в поведении? Не было ли в семье случаев самоубийства? 2. Анамнез жизни. Выясняют, каким по счету родился больной. Возраст родителей к моменту рождения обследуемого. Не отмечались ли у матери во время беременности какие-либо заболевания, тяжелые психические травмы. Своевременны ли были роды, как они протекали. Как шло психическое и физическое развитие больного с раннего возраста. На каком году начал ходить и говорить. Не было ли ночных страхов, ночного недержания мочи. Когда появились первые признаки полового созревания. Половая жизнь больного. Воспитание (правильное, баловали, не обращали внимание) и условия жизни больного. Учеба (когда началась, какова была успеваемость по различным предметам, какие учебные заведения окончил). Материально-бытовые условия жизни больного (бюджет семьи, квартира, культурная атмосфера семьи и др.). Семейная жизнь больного. Когда вступил в брак, не было ли разводов, их причины. Удовлетворен ли семейной жизнью. Отношение больного к семье. Вопросы для женщин. Когда появились первые менструации, как они протекали, их регулярность, не сопровождаются ли нервными проявлениями. Сколько было беременностей, их течение. Не было ли искусственных или самопроизвольных абортов, мертворожденных. Как протекали роды: нормально, патологически, с осложнениями. Количество детей, состояние их здоровья и умственного развития. Смертность детей и ее причины. Трудовая жизнь. Обращают внимание на профориентацию, цель жизни, когда начал работать самостоятельно, трудовую жизнь, общий трудовой стаж. Сколько имел профессий и какие именно. Причины перемены профессий. Условия труда. Передвижения по работе. Инвалидность. Отношение к военной службе. Участие в Великой Отечественной войне. Были ли поощрения, конфликты на службе. Данные медико-реабилитационной экспертизы и военно-врачебной комиссии. Были ли правонарушения, судимость. Проходил ли судебно-психиатрическую экспертизу, ее заключение. Имелись ли дисциплинарные взысканья. Перенесенные заболевания. Детские заболевания и их последствия. Инфекционные заболевания, болезни внутренних органов, нервные болезни. Не было ли психических потрясений, попыток самоубийства; физические травмы, ранения, перенесенные операции. Реакция личности на эти заболевания. Курение. Отношение к употреблению алкогольных напитков (подробно). 3. Анамнез болезни. Когда обнаружились первые признаки психического заболевания, как оно в дальнейшем развивалось. Наблюдалось ли непрерывное нарастание болезненных явлений или наступали временные улучшения и даже периоды полного исчезновения болезненных расстройств. Отмечались ли приступы возбуждения с агрессией или приступы тоскливости с попыткой самоубийства. Наблюдались ли галлюцинации, бредовые идеи, навязчивые состояния, припадки. Лечился ли больной раньше в неврологических учреждениях, какова была оценка заболеваний. Чем вызвано настоящее помещение в клинику (повод для госпитализации). Соматический статус. Обращают внимание на рост, телосложение, состояние кожных покровов и слизистых, наличие татуировки, ее характер, данные исследования внутренних органов, значения артериального давления. Неврологический статус. Состояние зрачков (ширина, равномерность, реакция на свет, на болевые раздражения). Реакция на конвергенцию и аккомодацию. Синдром Арджила Робертсона. Нистагм. Брюшные рефлексы. Сухожильные рефлексы. Вазомоторные расстройства. Дермографизм. Речь. Дизартрия. Афазические нарушения. Расстройства почерка. Поза Ромберга. Походка. Данные лабораторных и специальных исследований. Анализы крови, мочи, спинномозговой жидкости. Данные биохимических исследований. Дополнительные исследования специалистов (невропатолога, офтальмолога, отоларинголога, психолога и др.). Данные ЭКГ, ЭЭГ, ПЭГ, краниографии, эхоэнцефалографии и др. Психический статус. При составлении психического анализа следует пользоваться описательным методом, избегать психиатрических терминов. - Внешний вид больного в целом. (Поза. Осанка. Походка. Выражение глаз и др.) - Сознание и его расстройства. - Расстройства восприятия. (Иллюзия. Галлюцинации. Нарушение схемы тела и др.) - Память и ее расстройства. (Фиксационная память, Запасы памяти (ретенция) и др.) - Внимание. (Активное, пассивное. Направленность, подвижность, сила, объем и др.) - Интеллект. (Запас знаний, их объем и глубина. Кругозор. Состояние интеллекта и др.) - Мышление. Речь. - Эмоции. Чувства. (Патология. Низшие эмоции. Высшие эмоции. Смешанные чувства.) - Двигательно-волевая сфера и ее нарушения. (Расстройства влечений. Расстройства воли и действий.) - Личность. А. Личность в преморбиде. Темперамент (по Гиппократу); тип высшей нервной деятельности (по И. П. Павлову). Характер, направленность личности, интересы, способности, мировоззрение, особенности преморбидной личности. Б. Болезнь и личность. Реакция личности на болезнь. Характерологические нарушения как начальный этап изменений личности. Собственно личностные изменения. Типы изменения личности. V. Объективный анамнез. Собирают со слов родных, сослуживцев; характеристики; выписки из историй болезни и пр. VI. Дневник, лечение. Указывают дату назначений терапевтических мероприятий, название лекарственного препарата, его дозу, кратность приема. Излагаются жалобы пациента, отклонения от физиологических отправлений. Кратко описываются соматоневрологические нарушения. Отмечают наличие и динамику психопатологических симптомов. Дневниковая часть истории болезни должна отражать в целом поведение больного, его взаимоотношения с окружающими (с больными, родственниками и другими посетителями, с персоналом), высказывания и переживания, отношение к пребыванию в психиатрическом отделении и назначенному лечению, проводимым обследованиям. Персоналом регистрируются вес больного, температура, у женщин – дата менструаций. После соответствующего обследования врачом дается указание о видах надзора, наблюдения, режима, анализах и исследованиях, лекарственных препаратах, трудовой терапии. Всем больным в день поступления или осмотра назначаются исследование лабораторного минимума (анализы крови, кровь на RW, анализ мочи, рентгеноскопия грудной клетки, бактериологическое исследование кала на гельминты). По показаниям и после консультаций у смежных специалистов делаются дополнительные назначения для проведения других необходимых и более сложных исследований. Если выясняется, что больной ранее находился в других лечебных учреждениях (включая психиатрические), лечащим врачом должен быть оформлен официальный запрос о пребывании там больного и высылке эпикриза. |