Кирпиченко - психиатрия. Исторический очерк развития психиатрии психопатологические симптомы основные психопатологические синдромы
 Скачать 1.3 Mb.
|
|
С изменением психического статуса в историю болезни должны своевременно вносится все изменения в медикаментозных, режимных и социально-реадаптационных мероприятиях. Назначение лечения, смена различных видов лекарственных средств должны осуществляться и записываться мотивированно (с указанием причины). В дневниках проставляются данные о видах лечения, дне лечения, указываются точные дозы препаратов и способы их введения (внутрь, внутримышечно, внутривенно и т. д.); при этом дозы указываются не суммарно за сутки, а на каждый прием в отдельности. При описании течения болезни должен быть сделан психофармакологический акцент (начиная от выбора терапии и кончая реакцией больного на тот или иной вид лечения). Диагноз может меняться трижды: а) предварительный – при поступлении; б) клинический – при наблюдении за больным в стационаре; в) окончательный – при выписке. Диагноз должен соответствовать официально принятой номенклатуре. Качество ремиссии определяется буквами латинского алфавита согласно классификации М. Я. Серейского. А – выздоровление; В – ремиссия с восстановленной трудоспособностью; С – ремиссия со сниженной трудоспособностью; D – внутрибольничное улучшение; Е – ухудшение; О – без перемен. Трудоспособность характеризуется следующим образом: а) восстановлена; б) временно утрачена (больничный лист); в) частичная стойкая утрата трудоспособности (по III группе инвалидности); г) полная стойкая утрата трудоспособности (по II группе инвалидности); д) то же с необходимостью постоянного ухода и надзора за больным (по I группе инвалидности). История болезни заканчивается составлением выписного эпикриза. VI. Эпикриз. Эпикриз должен отвечать следующим требованиям: 1) содержать в себе самые существенные данные из анамнеза, особенно о начале заболевания; 2) отражать особенности структуры и динамики психопатологических синдромов, психопатологические отклонения со стороны соматоневрологической сферы; 3) подробно излагать проведенное лечение (показания, дозировки применявшихся фармакологических средств, эффективность, длительность лечения, побочные эффекты и осложнения, рекомендации по поддерживающей терапии и реабилитации). Трудоспособность; 4) заключительный диагноз должен быть четким, развернутым и убедительным, закономерно вытекая из представленных данных. В целом эпикриз должен отвечать требованиям диагноза и дифференциальной диагностики. ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Эти методы сводятся к психологическому исследованию, регистрации биоэлектрических ответов мозга (электроэнцефалография), реоэнцефалография и др. Методы психологического исследования традиционно подразделяются на методы исследования психических процессов (восприятия, ощущения, внимания, памяти, мышления и т. д.) и методы исследования личности. Несмотря на то что это деление условно, так как результаты, полученные при использовании какой-то одной методики, не позволяют судить о состоянии психической деятельности в целом, применение их в отдельности дает возможность получить информацию о состоянии нескольких функций или самой личности. Экспериментальное исследование восприятия и ощущения в психиатрической клинике проводится в тех случаях, когда для дифференциальной диагностики поражений головного мозга, сопровождающихся психическими нарушениями, при отграничении их от эндогенных психозов и старческого слабоумия необходимы нейропсихологические пробы. Для этого используют различные тесты при исследовании зрительного гипноза (узнавание наложенных друг на друга контуров предметов, выделение принципа построения фигур – тест Равена и т. д.); слухового гнозиса, тактильных ощущений и пр. Ценные данные о состоянии психических процессов дает исследование внимания. Его активность, объем, концентрация, переключаемость могут быть основными, а иногда и единственными показателями тех или иных отклонений психической деятельности. Состояние внимания отражается буквально во всех психологических методиках, но наиболее направленно его можно исследовать с помощью корректорной пробы. Метод сводится к тому, что испытуемому предлагается как можно быстрее и внимательнее просмотреть сплошной «текст», случайным образом составленный из разных букв алфавита, и вычеркнуть из него одну-две заданные буквы. Не менее эффективна и методика отыскивания нужного числа в порядке возрастания чисел от 1 до 25 в таблицах Шульте и др. Для исследования переключаемости внимания часто используется двухцветная таблица Горбова, где изображены в случайном порядке черные числа от 1 до 25 и красные – от 1 до 24. Требуется попеременно отыскать одну черную цифру в порядке возрастания и одну красную – в порядке убывания. В настоящее время для исследования внимания все чаще применяется тест Когана, где надо как можно быстрее рассортировать карточки с изображением разноцветных геометрических фигур по цвету, потом по форме и наконец с учетом цвета и формы. Для исследования памяти наиболее часто применяется метод заучивания 10 слов: испытуемому пятикратно предъявляется 10 простых не связанных между собой слов; после каждого предъявления он должен повторить все запомнившиеся слова. В норме человек запоминает 10 слов после 2 – 3 повторений. Используются также методы заучивания несмысловых звукосочетаний (тест, аналогичный предыдущему, но вместо слов предъявляются искусственные звукосочетания типа бар, кир, день и т. п.), тест воспроизведения цифровых рядов в прямом и обратном порядке. Для исследования опосредованного запоминания применяется методика Леонтьева. Испытуемому предлагается для каждого запоминаемого слова подобрать подходящую по смыслу картинку из стандартного набора карточек. Затем при предъявлении той или иной картинки испытуемый должен вспомнить связанное с ней слово. Этот метод, модифицированный А. Р. Лурия под названием «метод пиктографии», применяется для исследования не только опосредованного запоминания, зрительной памяти, но и ассоциативных процессов. В данном случае испытуемому предлагается кратко «зарисовать» предложенное для запоминание слово, с тем чтобы через 40-60 мин по рисунку он мог воспроизвести как можно точнее предъявляемое слово или понятие. Малейшие изменения ассоциативных процессов скажутся на адекватности выбираемых образов и продуктивности припоминания по ним словам. При исследовании ассоциаций применяют также методы простого ассоциативного (словесного) эксперимента (называть после каждого слова, зачитываемого экспериментатором, как можно быстрее любое другое слово; метод называния 60 слов (предлагается как можно быстрее назвать по памяти 60 любых слов, не называя находящиеся перед глазами предметы); метод противоположностей (на заданное экспериментатором слово требуется быстро ответить словом с противоположным значением). Методы исследования ассоциаций применяются и при исследовании мышления. Мышление также можно исследовать с помощью методов изучения способностей к обобщению, отвлечению, абстрагированию. Эти методики сводятся к классификации предметов. Например, пациенту предлагается 70 карт с изображением разнообразных предметов и животных. Он должен их рассортировать, обосновывая свое решение. Можно использовать и методику исключения одного лишнего предмета из 4, изображенных на картинке, или одного слова, не подходящего к остальным 4 словам ряда. Рекомендуются также методика выделения существующих признаков (к заданному слову в скобках приведено 5 различных его признаков, из которых требуется выделить 2 наиболее существенных, отражающих суть данного слова); методика соотношения пословиц, метафор и фраз; методы установления простых и сложных аналогий, последовательности событий, составления целой фигуры из отдельных ее частей; тест Равена и др. Для исследования конструктивного мышления используются методики «куб Линка» (из 27 кубиков, каждый из которых окрашен в три цвета, требуется сложить куб одного заданного цвета) и «кубики Косса» (из 4, 9, и 16 кубиков, окрашенных по-особому, предлагается выложить по образцу нарастающей сложности). Для исследования интеллекта как более интегративного образования, включающего самые различные стороны психической деятельности, помимо методов, направленных на исследование мышления, применяется комплексный тест Векслера. Он сводится к изучению осведомленности, сообразительности, способностей пациентов к счетным операциям, выявлению у него свойств памяти, степени внимания, словарного запаса, конструктивного мышления, а также способностей синтезировать из частей, устанавливать логическую последовательность событий. Тест, как правило, включает вышеперечисленные методы исследования психических процессов, но при этом дает возможность получить количественную оценку в баллах не только отдельных проявлений интеллекта испытуемого, но и в комплексе. При исследовании личности пользуются самыми разнообразными методами – от простых стандартизированных опросников до сложных прожективных тестов. Опросники представляют собой набор вопросов или утверждений, дающих возможность однозначного выбора ответа из 2 или 3 вариантов («да – нет», «верно – неверно – нечто среднее»). Опросники применяются с целью раскрыть те или иные стороны личности и количественно их оценить. Наиболее распространен опросник Айзенка, дающий возможность определить тип личности испытуемого, сформировавшийся на основе индивидуального баланса процессов возбуждения и торможения (интраверт – экстраверт), степень нейротизма, т. е. эмоциональной стабильности – нестабильности, и степень неискренности (лжи). Миннесотский многофазный личностной опростник (ММPI) позволяет составить клинический профиль личности, указывающий на выраженность, преобладание и соотношение ее основных психопатологических свойств: ипохондрии, депрессии, истерии, психопатии, мужественности – женственности, паранойи, психастении, шизофрении, гипомании, социальной интраверсии. Помимо этих 10 основных шкал в опроснике имеется еще и дополнительные. Всего их более 200 (эпилепсии, алкоголизм, сила личности, самоконтроль, прогноз шизофрении и др.). Некоторые из них, например шкала Тейлор, используются как самостоятельные опросники. Для определения степени выраженности и типа психопатии или акцентуации личности иногда применяется патохарактерологический диагностический опросник (ПДО) Личко. В клинике пограничных состояний часто пользуются 16-факторным опросником Кетелла, позволяющим установить ряд врожденных (конституциональных) и приобретенных особенностей личности. Используются также прожективные и полупрожективные тесты, где на малоструктурированные цветные квадраты (кляксы, картинки с многозначным неопределенным содержанием и др.) как бы переносятся (проецируются) особенности личности испытуемого. Таков тест тематической апперцепции (ТАТ), представленный рядом картин с сюжетами, допускающими множественное толкование. По тому, какие рассказы составляет по ним испытуемый, кого делает героем, какие конфликты описывает, как раскрывает временную последовательность (прошлое – настоящее – будущее) опытные специалисты оценивают его эмоциональное состояние, проблемы, переживания, зачастую им самим не сознаваемые. Тест Роршаха состоит из 10 стандартных чернильных клякс. Испытуемый должен сказать, на что похожа та или иная из них. Тест фрустации Розенцвейга состоит из 24 картинок с изображением явно конфликтных ситуаций, где одно действующее лицо говорит (текст написан), а другое отвечает (текст должен придумывать, как можно быстрее, испытуемый). Тест «незаконченных предложений» представляет собой 60 начатых фраз, которые требуется быстро завершить. Использование всех психологических тестов особенно личностных, требует специальной подготовки и высокой профессиональной квалификации экспериментатора. Электроэнцефалография – регистрация биотоков мозга – особенно необходима для исследования больных эпилепсией, органической патологией мозга. Результаты исследования позволяют не только судить об общем нарушении биоэлектрической активности коры и подкорковых структур, но и установить локализацию процесса. Сложные биоэлектрические колебания с поверхности кожи головы человека впервые записал немецкий ученый Бергер в 1923 г. Он обнаружил, что биоэлектрическая активность мозга человека проявляется в виде кривой (электроэнцефалограммы - ЭЭГ), имеющей разнообразные по структуре и рисунку компоненты. В настоящее время электроэнцефалография прочно вошла в практику клинической психиатрии и является одним из важнейших параклинических методов исследования. Особенно ценны для клиницистов данные ЭЭГ при эпилепсии, черепно-мозговых травмах, органических поражениях ЦНС. Характерна динамика ЭЭГ при изменении функционального состояния нервной системы. Например, в состоянии покоя на ЭЭГ преобладают альфа-ритм, при умственной нагрузке – бета-ритм. Широко применяется также метод реоэнцефалографии – регистрации сопротивляемости тканей мозга действию электрического тока. Известно, что сопротивляемость тканей зависит от их кровенаполнения. При нарушении кровообращения мозга показатели реоэнцефалограммы изменяются. С помощью реоэнцефалограммы оценивается состояние мозговых сосудов, их тонуса, эластичности, что в свою очередь позволяет судить о функциональном состоянии ЦНС. Указанный метод особенно показан в тех случаях, когда наиболее выражена сосудистая патология (атеросклероз, гипертония, инсульты и др.). В психиатрической практике широко проводится и эхоэнцефалография, основанная на ультразвуковом исследовании мозга. Таким способом по принципу ультразвуковой локации определяется латеральное смещение структур мозга. Например, при наличии в том или ином полушарии объемного процесса величина отраженного сигнала будет больше с пораженной стороны, а при атрофических процессах она снижается. Довольно часто применяется рентгенография черепа, с помощью которой можно установить наличие в мозговой ткани инородного тела, аномалию развития черепа, последствия черепно-мозговой травмы, получить сведения о повышенном внутричерепном давлении и опухолях мозга. В последнее время широкое распространение получил новый метод рентгенодиагностики – компьютерная томография. С ее помощью осуществляется послойная регистрация плотности мозговой ткани, и полученные данные в последующем оцениваются на компьютере. Этот метод эффективен при диагностике органических изменений мозга (травмы, опухоли и др.), в то время как при функциональных нарушениях нервной системы он пока испытан недостаточно. Заслуживает внимания внедрение в клиническую практику позитронно-эмиссионной томографии с использованием радиоактивных изотопов. Для исследования состояния желудочковой системы и субарахноидального пространства мозга применяется метод пневмоэнцефалографии. Для оценки состояния сосудистой системы мозга можно применять ангиографию или рентгенографию черепа на фоне введения в сосудистое русло контрастных или радиоактивных веществ. Ангиография используется для выявления объемного процесса мозга (опухолей и др.). В целом нужно отметить, что клиническая картина заболевания в комплексе с результатами параклинических исследований важное значение при обосновании диагноза. Анализируя полученные во время обследования больного данные, в первую очередь необходимо решить, действительно ли человек страдает психическим заболеванием. Впоследствии из всей полученной информации необходимо выделить ряд признаков, позволяющих диагностировать заболевание, тип его течения, ведущий синдром. При проведении дифференциального диагноза нужно не только исходить из теоретических предпосылок различий клинических картин сходных нозологических форм, но и оценивать замеченные признаки болезни, характерные непосредственно для данного больного. Только учет индивидуальных особенностей личности позволит правильно обосновать диагноз заболевания и отграничить его от сходных заболеваний. ДИАГНОСТИКА И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Клиническое изучение психопатологической симптоматики, проводимое в течение исторически длительного времени, позволило выделить и научно обосновать существование нозологических форм отдельных психических заболеваний и разработать нозологическую характеристику психотических расстройств. В свою очередь после определения клинических границ отдельных нозологических единиц появилась возможность изучать эпидемиологию (распространение) психических заболеваний среди населения. Клиническая диагностика, классификация и эпидемиологические исследования психических расстройств являются необходимыми звеньями при оценке статистических и социально-психиатрических данных, решении вопросов этиологии, патогенеза, лечения и профилактики психических заболеваний, а также при проведении реабилитационных мероприятий и планировании психиатрической помощи населению. ДИАГНОСТИКА В процессе психиатрической диагностики врач опирается на идентификацию симптомов (зна ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Эпидемиология – наука, изучающая распространение заболеваний среди разных стран, регионов, географических областей. Развитие эпидемиологии психических заболеваний связано с решением вопросов как распространения различных форм патологии психической сферы человека, так и решение вопросов клинической, биологической, социальной психиатрии. По мере развития психиатрии осуществляется учет душевнобольных на основании преимущественно статистических данных психиатрических лечебниц и других медицинских учреждений, в которых находились психические больные, а также неоднократной переписи душевнобольных. Известно, например, что в первой половине XIX в. на 1000 человек населения в различных странах Запада приходилось 2 – 3 психических больных, а в России - 1 больной. Развитию эпидемиологии психических заболеваний в России способствовали исследования таких выдающихся психиатров, как В. А. Гомбах, П. И. Якоби, В. И. Яковенко и др. Однако уровень исследований в области эпидемиологии психических заболеваний возрос лишь после второй мировой войны. |