Кирпиченко - психиатрия. Исторический очерк развития психиатрии психопатологические симптомы основные психопатологические синдромы
 Скачать 1.3 Mb.
|
|
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Диагностика шизофрении довольно сложна, так как ее следует разграничивать со многими психическими заболеваниями. В частности, шизофрению необходимо дифференцировать от реактивных психозов. Реактивный психоз развивается, как правило, после психогенной травмирующей ситуации, и содержание психопатологической симптоматики при этом психозе отражает особенности перенесенной психотравмы. Реактивный психоз не приводит к эмоционально-волевому оскудению личности и обычно успешно излечивается. Маниакально-депрессивный психоз отличается от шизофрении строгой периодичностью течения и сменяемостью фаз (депрессии, маниакальных состояний). При маниакально-депрессивном психозе никогда не наблюдается деградации личности, а приступы в период развития не содержат психопатологической симптоматики, присущий шизофрении (истинные и ложные галлюцинации, синдром Кандинского – Клерамбо и др.). Клиника шизофрении может быть сходна с таковой эпилептических психозов. Однако наличие при психозах судорожных припадков в анамнезе, пароксизмальность развития, напряженность аффекта и изменение личности по эпилептическому типу позволяют разграничить эти два заболевания. Инволюционные психозы в отличие от шизофрении возникают в предстарческом возрасте (45 – 60 лет) и отличается преобладанием тревожно-депрессивного настроения и бредовых идей малого размаха (бред материального ущерба, обнищания и т. д.). При инволюционных психозах патологические изменения личности не столь выражены, как при шизофрении. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Специфических патологоанатомических данных при шизофрении не выявлено. Обнаруживаются лишь изменения со стороны внутренних органов: капельное сердце, узость аорты, атрофия печени, почек, туберкулезное поражение легких. Признаков воспаления мозга нет. При микроскопическом исследовании его выявляются патологические изменения во II, III и V слоях коры больших полушарий, в зрительном бугре и др. Отмечается также зернистость нервных клеток, двуядерность нейронов, запустевание отдельных участков мозга. ЛЕЧЕНИЕ В последнее десятилетие в лечении шизофрении достигнуты значительные успехи. Существует множество самых разнообразных терапевтических приемов, подчас позволяющих у больных даже с тяжелой психопатологической картиной добиться значительного улучшения. Все виды медикаментозного лечения шизофрении необходимо сочетать с психотерапевтическими воздействиями. Больных следует привлекать к труду, правильно организовывая их режим во время лечения как в стационаре, так и в домашних условиях. В настоящее время широко применяются психотропные средства, а также коматозные методы лечения (инсулиновая, атропинокоматозная, электросудорожная терапия). Выбор тех или иных методов лечения зависит от формы, типа течения и длительности заболевания, а также от структуры ведущего синдрома. При наличии в клинической картине острого галлюцинаторно-бредового синдрома назначают нейролептики с преимущественно тормозным эффектом в быстро нарастающих дозировках (аминазин – 250 – 400 мг, тизерцин – 250 – 400 мг, триседил – 2 – 5 мг, трифтазин – 40 – 60 мг в сутки и др). При кататонической форме шизофрении показаны мажептил (до 150 мг в сутки), при простой шизофрении – френолон (до 80 – 120 мг в сутки). Наличие в клинической картине депрессивной симптоматики требует дополнительного назначения антидепрессантов (мелипрамина – до 75 – 150 мг, амитриптилина – до 100 – 150 мг или пиразидола – до 75 – 150 мг в сутки в постепенно возрастающих дозировках). Показаны и другие психотропные средства, в том числе препараты пролонгированного действия. Не следует забывать также о корректорах – циклодоле, артане, паркопане, ромпаркине, динезине, норакине и др. Нередко в процессе длительного лечения у больных шизофренией обнаруживается резистентность патологического процесса к проводимой терапии. Болезнь принимает длительное хроническое течение без тенденции к ремитированию. Для преодоления терапевтической резистентности показано: 1) внутривенное или внутримышечное введение мелипрамина до временного обострения симптоматики; 2) введение маннитола, мочевины, лидазы, гемодеза, нативной плазмы реконвалесцентов, назначение диуретических средств (фуросемида, верошпирона и др.); 3) введение иммунодепрессантов (циклофосфамида); 4) применение метода быстрого изменения дозировок нейролептиков («зигзаг», одномоментная отмена препарата); 5) применение электросудорожной и инсулинокоматозной терапии в периоды полной отмены нейролептиков; 6) введение препаратов из группы ноотропов (аминалон, ноотропил, пантогам, энцефабол и др.). В настоящее время благодаря наличию множества антипсихотических средств довольно часто можно добиться ремиссии шизофренического процесса. Обычно выделяют спонтанные ремиссии, особенно характерные для шубообразного и периодического типов течения, и лекарственные ремиссии, возникающие под влиянием различных терапевтических мероприятий. Установление типа ремиссии крайне необходимо при решении вопроса реадаптации больного. Согласно классификации, предложенной М. Я. Серейским (1928), различают следующие типы ремиссий: Тип А – выздоровление больного без выраженных изменений личности; профессиональные навыки остаются на прежнем уровне. Тип В – почти полное обратное развитие психопатологической симптоматики с остаточными невыраженными негативными изменениями и неврозоподобными расстройствами. Больные в состоянии такой ремиссии способны продолжать работу на прежнем месте. Тип С – улучшение психического состояния при наличии остаточных психопатологических симптомов. Критика к перенесенным расстройствам неполная или отсутствует. Трудоспособность снижена. Больной не в состоянии заниматься квалифицированным трудом, но под наблюдением родственников может выполнять домашнюю работу. Тип D – внутриклиническое улучшение. Больной под влиянием лечения становится спокойнее, его можно привлечь к труду в условиях стационара или мастерских при больнице. По достижении терапевтического эффекта больным шизофренией назначают противорецидивное лечение психотропными средствами (лучше препаратами пролонгированного действия – модитен-депо, флуспирилен). Одновременно проводят реабилитационные мероприятия по их социально-трудовому устройству, оказывая психотерапевтическую помощь, а также по оздоровлению микросоциального окружения. Зарубежные ученые (Броун и др.) пришли к заключению, что после выписки из стационара у больных шизофренией, возвращающихся к своим семьям, прогноз обычно хуже, чем у тех, кто поступает в специальное общежитие для психически больных. Рецидивы наиболее часты в семьях, где родственники делают критические замечания, проявляют враждебность и демонстрируют признаки повышенного эмоционального переживания по отношению к больным. Приводим факторы, прогнозирующие различный исход шизофрении. I. Хороший прогноз. 1. Внезапное начало. 2. Краткий эпизод. 3. Отсутствие психических расстройств ранее. 4. Выраженные аффективные симптомы. 5. Позднее начало. 6. Пациент состоит в браке. 7. Хорошая психосексуальная адаптация. 8. Хороший послужной список. 9. Хорошие социальные взаимоотношения. 10. Нормальная личность до заболевания. 11. Больной соблюдает режим, план лечения и выполняет рекомендации персонала. II. Плохой прогноз. 1. Постепенное начало. 2. Длительный эпизод. 3. Наличие психического расстройства в анамнезе. 4. Негативные симптомы. 5. Раннее начало. 6. Больной одинок; проживает раздельно с супругой; вдовец; разведенный. 7. Плохая психосексуальная адаптация. 8. Патологическая личность до заболевания. 9. Плохой послужной список. 10. Социальная изоляция. 11. Больной нарушает режим и план лечения, не выполняет рекомендации медперсонала. К числу профилактических мероприятий следует отнести необходимость соблюдения больным правильности гигиенического режима труда и быта, ведение здорового образа жизни. Физическое и умственное переутомление, всякого рода психогенные травмы и, особенно, состояние длительного вынужденного напряжения могут провоцировать рецидив. Обострению процесса могут способствовать различные интоксикации а также инфекции. При многих формах шизофрении часто обнаруживается нарушение поведения и повышенная патологическая активность. Однако серьезное проявление физического насилия по отношению к другим лицам, и тем более убийство, случаются редко. При наличии в симптоматике больного бредовых идей преследования, воздействия наряду со слуховыми галлюцинациями (особенно императивными) возможны членовредительство и суицидальные попытки. Примерно один из десяти больных шизофренией погибает в результате самоубийства. При судебно-психиатрической оценке больных шизофренией испытуемые, как правило, признаются невменяемыми. В тех случаях, когда диагностируется шизофреническое расстройство или вялопрогредиентный процесс, вопрос решается индивидуально. МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ (ПО МКБ-10 – РУБРИКА F3) Маниакально-депрессивный психоз (циклофрения) впервые был описан Крепелиным в 1896 г. Заболевание возникает обычно в зрелом возрасте (30 – 60 лет). Отличается относительно благоприятным течением, не сопровождается развитием слабоумия и изменениями личности. В промежутках между приступами наступает практическое выздоровление. Болезнь встречается редко, в два раза чаще у женщин, чем у мужчин. В последние годы отмечается некоторый рост заболеваемости маниакально-депрессивным психозом, что может быть связано с увеличением среди населения количества людей пожилого возраста. ТИПЫ ТЕЧЕНИЯ Клиническая картина маниакально-депрессивного психоза характеризуется периодическим возникновением маниакальных и депрессивных фаз. Значительно чаще наблюдаются депрессивные состояния. Длительность отдельных приступов, светлых промежутков между ними и частота обострений значительно варьируют. Отдельные фазы могут продолжаться несколько дней или принимать затяжное течение – до нескольких месяцев и даже лет. Различают в основном 3 варианта течения. В тех случаях, когда за маниакальной или депрессивной фазой следует светлый промежуток, сменяющийся приступом (фазой), противоположным первоначальному, говорят об альтернирующем типе лечения. Например, заболевание, начавшись с депрессивного состояния, после интермиссии проявляется в виде маниакальной фазы, затем наступает светлый промежуток и снова – депрессия и т. д. Наблюдается и двухфазное (биполярное) течение: одна из фаз непосредственно переходит в другую противоположную, а затем следует интермиссия. Чередование лишь одной фазы, чаще всего депрессивной, характеризуется периодическим течением. Однако при этом вероятность возникновения противоположной фазы сохраняется. Маниакально-депрессивный психоз, возникает, как правило, без воздействия внешних факторов – аутохтонно. В некоторых случаях болезнь могут провоцировать перенесенные инфекции, соматические заболевания, психотравмирующие ситуации. Приступ начинается постепенно (чаще весной или осенью) с появления бессонницы, эмоциональных колебаний, душевного дискомфорта. ДЕПРЕССИВНАЯ ФАЗА Депрессивная фаза имеет классическую картину. При депрессии наблюдается, как правило, характерная триада симптомов: угнетенное, тоскливое настроение, заторможенность мыслительных процессов, скованность двигательной сферы. Больные печальны, угрюмы, движения их замедлены, однообразны. Выражение лица страдальческое. Они с трудом переключаются с одной темы на другую, болезненно оценивают свои поступки, высказывают идеи самообвинения, самоуничтожения. Мысли у них текут медленно, речь монотонна, бедна ассоциациями. Будущее им кажется мрачным, непоправимым, безысходным.На фоне чувства собственной неполноценности в памяти всплывают «ошибки» прошлых лет. У больных создается впечатление, что окружающие с презрением, осуждающе относятся к ним, что все знают, насколько они ничтожны и совершенно не пригодны к жизни. Особенно гнетущая тоска отмечается в утренние часы. К вечеру самочувствие больных несколько улучшается. Однако никакая внешняя причина не может отвлечь их от тоски, самобичевания, чувства неполноцености. Подавленное настроение сопровождается ощущением соматического неблагополучия: общей слабостью, снижением работоспособности, неприятным чувством в груди, во всем теле. Характерным для депрессивного состояния является и так называемое скорбное бесчувствие – психическая анестезия. Больные жалуются, что не могут выполнять семейных обязанностей, стали бесчувственными, безразличными, холодными к детям, родным, близким. При этом, как правило, наблюдается критическая оценка своего состояния. Однако, понимая происшедшие с ними изменения, они ничего не могут с собой поделать и от этого тяжело страдают. Этот признак маниакально-депрессивного психоза может служить его дифференциально-диагностическим критерием в отличие от эмоциональной опустошенности при шизофрении. В последнем случае у больных также наблюдается «отсутствие чувств», но они не переживают из-за этого и не проявляют критической самооценки. При депрессивных состояниях мучительное чувство гнетущей тоски часто приводит к суицидальным попыткам. Особенно внимательное наблюдение за больными требуется в период возникновения прилива неистовства, взрыва отчаяния, меланхолического раптуса (лат. raptus melancholicus), во время которого проявляется повышенная склонность к самоистязанию. Часто депрессия сопровождается тягостным мучительным ощущением в области сердца – предсердечной тоской. Характерны также продольные складки кожи на переносице, искривление кожной складки верхнего века в средней трети ближе к носу (симптом Верагута), придающий лицу скорбное выражение. Кроме того, часто наблюдается своеобразный симптомокомплекс, характеризующий преобладанием тонуса симпатической нервной системы. Он проявляется тахикардией, повышением артериального давления, расширением зрачков, спастическими запорами, аменореей (симптом Протопопова). Клиническая картина маниакально-депрессивного психоза не всегда протекает в рамках приведенных классических триад симптомов. Нередко отдельные компоненты триады выражены слабо либо вовсе отсутствуют. В этих случаях наблюдаются смешанные состояния. Они крайне разнообразны. Для депрессивных состояний характерно несколько таких вариантов. В частности, наблюдается депрессивная фаза, при которой мышление не заторможено, а, наоборот, ускорено, в то время как остальные симптомы сохранены. Это продуктивная меланхолия. Иногда заторможенность двигательной сферы при депрессии сменяется двигательным возбуждением, беспокойством, ажитацией – ажитированная депрессия. Больные мечутся, причитают, не находят себе места, просят о помощи. Этот вариант депрессии характерен при развитии маниакально-депрессивного психоза в инволюционном периоде. Обычно при депрессивных состояниях, несмотря на гнетущую тоску, больные не плачут. Проявление слезливости говорит о скором окончании депрессивной фазы и наступлении светлого промежутка. В некоторых случаях повышенная слезливость наблюдается на протяжении всего приступа меланхолии. В связи с этим выделяют атипичный вариант – слезливую депрессию. Под влиянием антидепрессивных средств симптоматика депрессивной фазы нивелируется, настроение больных улучшается, они становятся активнее, целеустремленнее, и создается впечатление, что наступила интермиссия. Однако на самом деле приступ не закончился, он лишь «зашторен» лекарственными препаратами, и при переводе больных на поддерживающую терапию более низкими дозами может возникнуть рецидив заболевания. Это «зашторенная» депрессия. Бывают случаи, когда после проведенного курса лечения и выписки из стационара больные, возвратившись домой, меняют по различным причинам местожительство, в связи с чем у них снова возникает депрессия. Ее называют квартирной депрессией. В психиатрической практике встречаются скрытые (маскированные, ларвированные) депрессии. Клиническая картина их отличается неспецифичностью и большой полиморфностью различных соматических расстройств. При этой форме на фоне маловыраженных депрессивных симптомов может имитироваться клиническая картина любого соматического заболевания органического или функционального генеза. Депрессивные расстройства не всегда отличаются выраженной угнетенностью, тоской; встречаются и стертые меланхолические состояния, субдепрессии. Такие рудиментарно выраженные случаи маниакально-депрессивного психоза называют циклотимией. Кратковременные приступы ее не требуют стационарного лечения и, как правило, купируются амбулаторно. Однако встречаются приступы, которые длятся в течение нескольких месяцев и даже лет. В таких случаях необходима госпитализация и активное лечение с последующим переводом их на амбулаторную поддерживающую или профилактическую терапию. МАНИАКАЛЬНАЯ ФАЗА Маниакальная фаза обычно проявляется классической триадой симптомов: повышенным настроением, ускорением мыслительных процессов, психомоторным возбуждением. У маниакальных больных отмечается повышенное чувство прилива физической и умственной силы, полного благополучия, отличного здоровья. Все окружающее кажется им прекрасным и радостным. Повышенное настроение отражается на поведении больных, их мимике, жестах. Они громко смеются, поют песни, сочиняют стихи, танцуют. Речь их многословна и сопровождается двигательной активностью, жестикуляцией. Темп мышления настолько ускорен (скачки идей), что больные не успевают до конца высказать свои мысли, в связи с чем речь их внешне кажется бессвязанной. Внимательное же собеседование с больным показывает, что на самом деле ассоциативная связь у него существует. При маниакальной фазе наблюдается также симптом повышенной отвлекаемости. Любые события, слова, поведение окружающих, новая обстановка вызывает у больных реакцию; при этом они делают образные сопоставления, сравнения воспринимаемых факторов, что свидетельствует о их высокой наблюдательности. |