Кирпиченко - психиатрия. Исторический очерк развития психиатрии психопатологические симптомы основные психопатологические синдромы
 Скачать 1.3 Mb.
|
|
Следует отметить, что при лечении психотропными средствами в организме часто возникают побочные эффекты. Они являются результатом прямого действия лекарственного вещества и исчезают при его отмене. Характер от свойств препарата и индивидуальной чувствительности к нему организма. При этом могут также возникать различного рода осложнения, имеющие собственную клиническую картину. В отличие от побочных явлений осложнения не исчезают после отмены препарата. Например, экстрапирамидные расстройства, развивающиеся на фоне повышения дозировки психотропных средств, можно считать побочным действием, а возникающие при этом токсические гепатиты, тромбофлебиты, агранулоцитозы – осложнениями. В психиатрической практике наиболее часто встречается нейролептический синдром в виде неврологических расстройств, проявляющийся в развитии экстрапирамидных нарушений (акинетико-гипертонический паркинсонизм, гипер- и дискинетические синдромы). У больных изменяется модуляция голоса, появляются маскообразность лица, скованность движений (ходят мелкими шаркающими шажками), тремор конечностей, мышечная гипертония, акатизия (непоседливость), тахикинезия (беспрерывное стремление менять положение). Нередко повышаются оральные дискинезии и окулогирные кризы. Временами развивается синдром Куленкампффа – Тарнова (судорожное сокращение глотательных и жевательных мышц, мучительное закатывание глаз, хоботковоподобное движение губ, непреодолимое желание высовывать язык). Явления паркинсонизма могут возникать при лечении как нейролептиками, так и большими дозами антидепрессантов. Для предупреждения экстрапирамидных проявлений одновременно с психотропными средствами необходимо назначать корректоры (артан, циклодол, паркопан, ромпаркин) в дозах от 4 мг до 12 мг в сутки. Синдром Куленкампффа-Тарнова и другие пароксизмально возникающие дискинетические расстройства купируются кофеином (1 – 2 мл 20% раствора подкожно) или аминазином (1 – 2 мл 2,5% раствора внутримышечно). Показано также введение седуксена внутримышечно, кальция хлорида и глюкозы с витамином В1 внутривенно. Положительный эффект для предупреждения и лечения экстрапирамидных расстройств, вызванных нейролептическими препаратами, дает применение тремблекса. Используется одновременно с нейролептиками. Средняя доза соответствует 2 мл в ампулах. Лечение хронических экстрапирамидных расстройств осуществляется назначением препаратов из группы ноотропов в сочетании с большими дозами витаминов, глюкозы и гиподозами инсулина в течение большого промежутка времени. У больных, длительно принимающих нейролептические средства, может нарушаться аффективная сфера. Реже наблюдается эйфория, значительно чаще развивается так называемая нейролептическая депрессия. Последняя наряду с признаками, характерными для депрессивного синдрома (предсердечная тоска, скорбное бесчувствие и др.), сопровождается развитием тревоги, стремлением к деятельности и диссимуляции с возможными суицидальными попытками. Устраняют нейролептическую депрессию назначением антидепрессантов или постепенно заменой одного нейролептика другим. При быстром повышении дозы применяемого препарата или чаще при резкой отмене его возникает токсический делирий. При этом развивается расстройство сознания по делириозному типу со зрительными галлюцинациями и бредовым восприятием окружающего. Применение аминазина устраняет указанное расстройство. Лечение больных нейролептиками, и особенно антидепрессантами из группы ингибиторов МАО, может вызвать токсический гепатит, сопровождающийся желтушностью кожных покровов, склер глаз, повышением содержания билирубина в крови и др. В данном случае необходима срочная отмена препарата и назначение витаминотерапии, глюкозы, кокарбоксилазы и других средств, применяемых при гепатитах. Наиболее тяжелым осложнением является развитие агранулоцитоза. При снижении числа лейкоцитов в крови до 3 ּ 109 /л в трети случаев может быть летальный исход, в связи с чем вслед за отменой нейролептиков назначают стероидные гормоны, трансфузию цельной крови, антибиотики и др. У больного, принимающего психотропные средства (аминазин, тизерцин), при быстрой смене горизонтального положения на вертикальное может развиться ортостатический коллапс, который проходит сразу после того, как его снова укладывают в постель и дают кофеин или кордиамин. При аллергических реакциях рекомендуют димедрол, пипольфен, кальция хлорид, местно – мази. Ряд нейролептических средств, в частности аминазин, способствует увеличению вязкости крови, а при очень длительном применении их иногда развивается кожно-глазной синдром (специфическая пигментация бронзового цвета кожных покровов и склер глаз, изменения в роговице и хрусталике). Длительная психофармакотерапия может вызвать токсические нарушения сетчатки глаз, более или менее выраженные поражения зрительного нерва. Указанные расстройства встречаются относительно редко и обратимы. При лечении психотропными средствами возможны также эндокринные сдвиги, проявляющиеся изменением менструального цикла, повышением либидо у женщин, импотенцией у мужчин; иногда наблюдаются повышение жажды, полиурия, глюкозурия. Применение нейролептиков, особенно галоперидола, оказывает фотосенсибилизирующее влияние на организм, поэтому длительное пребывание на солнце больным противопоказано. Галоперидол кумулируется в организме. Он не оказывает вредного влияния на паренхиматозные органы. Назначение галоперидола уменьшает резистентность организма к инсулину. В ряде случаев назначение нейролептических средств оказывает фиксирующее действие на психопатологическую симптоматику. Отмена нейролептиков у таких больных нередко приводит к улучшению их состояния. ПСИХОТЕРАПИЯ Психотерапия (от гр. psyche – душа, therapeia – лечение) – система психического воздействия на больного с лечебной с лечебной целью. Включает в себя речевую терапию (воздействие словом) и организационные мероприятия по созданию наиболее благоприятных для больного условий. Психотерапия должна нести в одних случаях успокаивающую (охранительную) функцию, в других – стимулирующую (активирующую). В процессе психотерапии, как и при любом другом лечении, необходимо внимательно относится к больному, внушать ему уверенность в выздоровлении, предупреждать возникновение ятрогений. Необходимо также исключить воздействие внешних раздражителей – яркого света, громких звуков; рекомендуется пролонгированный сон. Эти мероприятия относятся к организации охранительного режима, осуществляемого обычно на первых этапах психотерапии. В дальнейшем в лечебные мероприятия постепенно включаются элементы активирующего режима: просмотр подобранных художественных фильмов, чтение специальной литературы, спортивные игры, трудотерапия. Психотерапевтические воздействия должны быть направлены также на устранение отдельных симптомов заболевания, выработку у больного компенсаторных механизмов адаптации к обычным условиям жизни (изменение неправильного отношения к членам семьи, товарищам по работе, критическая оценка своих характерологических особенностей и др.). Если психотерапия проводится в специально оборудованном кабинете, изолированном от шума, он должен быть оформлен таким образом, чтобы обстановка не вызывала у больных чувств беспокойства и опасения. В кабинете не должно быть никаких лишних предметов (диагностической или экспериментальной аппаратуры, медицинских инструментов и т. д.). Окраска стен и освещение кабинета, оформление окон, рабочий стол врача – все должно способствовать успокоению больного и располагать его к предстоящему лечению. Врач при первой же встрече с больным должен вызвать к себе уважение и вселить в него уверенность в успехе терапии. Беседовать с больным необходимо просто и доступно, приветливо и доброжелательно. Тембр, высота голоса и темп речи должны быть отработаны. Недопустимы пустословие и излишняя болтливость. В процессе же психотерапевтичекого внушения необходимо проявлять твердость, настойчивость, решительность. Как правильно отмечает И. Ф. Мягков (1967), врач, занимающийся психотерапией, должен иметь «ум философа, сердце поэта, способность артиста к перевоплощению, работоспособность ученого, пытливость юриста, наблюдательность художника и мастерство реставратора». Психотерапевтическое внушение можно проводить как вовремя гипнотического сна, так и в бодрствующем состоянии пациента; индивидуально с каждым больным или с группой из 6 – 10 человек. При групповой психотерапии положительное влияние оказывают интерперсональные взаимоотношения больных. Поэтому нецелесообразен подбор больных со сходными нозологическими формами заболевания (заикание, алкоголизм, навязчивые состояния и др.). Психотерапевт, изучив историю болезни пациента, должен мысленно представить весь его жизненный путь, выяснить характерологические особенности, проанализировать произошедшие с ним срывы и оценить степень их влияния на развитие болезни, наметить пути выхода из психотравмирующей ситуации. Если болезнь носит функциональный характер и вызвана психогенными воздействиями, то в этом случае настойчиво, но не назойливо необходимо убедить больного в благоприятном исходе лечения. Даже скептически настроенного больного аргументированные доводы врача могут заставить поверить в выздоровление. Наличие невротических расстройств у больных с органическими поражениями нервной системы или соматическими расстройствами осложняет методику проведения психотерапии. Врач должен в этом случае разъяснить больному, какие симптомы у него будут устранены полностью, а какие только смягчены в связи с наличием соматических болезней. Подготовленный таким образом больной более спокойно относится к оценке своего самочувствия. В целом психотерапевтическое воздействие на больного должно осуществляться по следующим этапам. 1. В процессе психотерапевтической беседы тщательно изучаются анамнестические сведения, патогенез заболевания, личностные свойства пациента. 2. Пациенту объясняются причина заболевания и пути преодоления болезненных симптомов. 3. Осуществляются мероприятия по восстановлению утраченных функций. Рекомендуется индивидуальный оздоровительный режим и изменение неправильного отношения к микросоциальным условиям и своим личностным свойствам. 4. Проводится обучение и тренировка больного с целью преодоления возникших патологических симптомов. Вначале используются методы охранительной, а затем активирующей и тренирующей психотерапии. Рекомендуется также воздействие факторами отвлечения (музыкотерапия, занятия спортом, посещение библиотеки, трудотерапия). В некоторых случаях применяется психоортопедия. 5. Результаты психотерапии закрепляются путем периодических психотерапевтических бесед врача с больным. Осуществляется стабилизация новых жизненных планов и выработанных отношений. Методами психотерапии должен владеть врач любой специальности. Тщательный и квалифицированный анализ социально-психологического статуса больного, его личностных особенностей поможет правильно диагностировать заболевание и выбрать адекватные методы лечения. В настоящее время применяют различные методы психотерапии: суггестию – внушение в бодрствующем состоянии или в гипнозе, аутогенную тренировку, а также рациональную (разъяснительную), групповую и условнорефлекторную (поведенческую) терапию, иногда – музыкотерапию (прослушивание музыки с лечебными целями), библиотерапию (лечение чтением книг), имаготерапию (от лат. imago – воображение), психодрамы и другие методы. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ Интенсивное лечение направлено на обрыв психического заболевания и на предотвращение развития терапевтической резистентности. Оно основано на элективном (избирательном) и общем действии на организм различных методов лечения. Элективное терапевтическое влияние психотропных препаратов определяет соответствующие клинические показания к их назначению. Кроме того, различные психотропные препараты могут оказывать общее воздействие на организм и изменять картину психического заболевания. В частности, при шизофрении психотропные средства могут предотвращать тенденцию болезни к прогредиентности. Поэтому методы интенсивной терапии должны применяться в тех случаях, когда необходимо остановить развитие болезни, снять его главный патологический признак – прогредиентность. Этого можно достичь за счет общего антипсихотического воздействия. Такой же терапевтический эффект дает использование описанных выше методов инсулино- атропинокоматозной, электросудорожной терапии (биологическая терапия), когда происходит общее антипсихотическое воздействие, вследствие чего одновременно редуцируется вся психопатологическая симптоматика. Подобными свойствами обладают также психотропные средства. Наибольший общетерапевтический эффект из нейролептиков дают триседил и мажептил, галоперидол и трифтазин; из антидепрессантов – амитриптилин и мелипрамин; из транквилизаторов – феназепам и седуксен; из психостимуляторов – сиднокарб и сиднофен. Но все же следует отметить, что разделение психотропных средств на группы с общим и избирательным действием довольно условно. Каждый клиницист понимает, что все свойства препаратов находятся в постоянном единстве, т. е. их элективное и общетерапевтическое действие неразрывны. Естественно, общее антипсихотическое действие лекарственного препарата зависит как от терапевтических свойств, так и от доз. Эффект интенсивной терапии достигается либо путем использования наиболее сильных психотропных средств, либо за счет повышения доз более слабых. Рассмотрим некоторые методы интенсивной терапии, успешно применяющиеся в психиатрической практике. Одним из таких методов является метод «ударных» терапевтических доз. Он используется редко, лишь в исключительных случаях (длительное безремиссионное течение эндогенных психозов, в частности шизофрении, затяжные психотические состояния с паранойяльной, галлюцинаторно-параноидной, парафренной и кататонической симптоматикой и другие заболевания, резистентные к обычным методам терапии). Метод сводится к назначению высоких доз психотропных средств в первые же дни лечения. Г. Я. Авруцкий, Л. Х. Аликметс (1986) и другие исследователи установили, что при постепенном, медленном повышении доз препаратов развиваются выраженные побочные экстрапирамидные расстройства, обусловливающие необходимость отмены лечения. В связи с этим и предлагается тактика назначения высоких доз. В частности, трифтазин рекомендуется назначать начиная со 100 – 150 мг на одну инъекцию внутримышечно. В течение дня эту дозу повышают до 200 мг на прием, а на следующий день – до 500 – 600 мг. Начальная доза галоперидола – 80 – 100 мг на инъекцию. В течение дня ее повышают до 150 мг на прием, а на второй день – до 400 – 500 мг в сутки (внутримышечно). Инъекции делают 3 раза в день. Курс лечения – 3 – 7 дней с последующим переходом к терапии обычными дозами. При этом дозы необходимо назначать в соответствии с рекомендуемыми и с учетом результатов тщательного обследования соматического состояния больных. Разновидностью вышеописанного метода является метод «зигзага». Он основывается на снижении дозы препарата от высшей терапевтической до обычной с целью преодоления терапевтической резистентности у больных с затяжным течением психоза. Этот прием в случае необходимости можно повторить несколько раз. Причем форсированное обратное наращивание дозировок до максимальных дает лучший терапевтический эффект и менее выраженные побочные экстрапирамидные расстройства. Существует также метод одномоментной отмены психотропных средств, которыми проводился курс лечения в сочетании с корректорами. За 15 – 20 дней до отмены следующих препаратов дозы их наращивают: галоперидола – до 60 – 80 мг, триседила – до 25 – 30 мг, мелипрамина – до 300 – 400 мг, амитриптилина – до 250 – 300 мг. Вводить их целесообразнее парентерально. Если после отмены препарата улучшения психического состояния не наблюдается или оно незначительное, прием можно повторить (3 – 5 раз). Данный вид интенсивной терапии вызывает появление своеобразной соматоневрологической симптоматики, получившей название синдрома отмены. Основными симптомами его являются бессонница, соматовегетативные расстройства (тошнота, рвота, анорексия, потливость), экстрапирамидные нарушения (тремор конечностей, акатизия, повышение мышечного тонуса). Обычно они проявляются спустя 3 – 4 дня после отмены препарата и редуцируются к концу 7-го дня. В случаях тяжелопротекающих соматоневрологических расстройств проводят дезинтоксикационную терапию, назначают ноотропные, антипаркинсонические средства (корректоры), атропиноподобные препараты (беллоид, белласпон), седуксен, но-шпу. Для более успешного терапевтического эффекта применяют метод форсированной отмены препарата. В таком случае после отмены психотропных средств вышеописанным способом внутривенно капельно вводят диуретики, в частности лазикс (40 мг), маннитол или мочевину (1 г на 1 кг массы больного). Диуретические средства можно вводить внутримышечно (лазикс; по 2 мг 2 раза в день) или назначать внутрь (фуросемид; по 10 мг 2 раза в день). Одновременно рекомендуется водная нагрузка. Курс лечения 10 дней. Эффект одномоментной отмены препарата можно усилить также сульфазинотерапией. Эффективность терапевтического действия препаратов зависит от пути их введения. При интенсивной терапии внутримышечно и особенно внутривенно (чаще капельно, иногда струйно) вводят такие препараты, как аминазин, трифтазин, галоперидол, седуксен и др. Внутривенно струйно препараты вводят вместе с глюкозой или физиологическим раствором в небольших дозах медленно. Внутривенно капельно психотропные средства (в терапевтических дозах) вводят также либо с глюкозой (5% раствор), либо с физиологическим раствором или полиглюкином (200 – 600 мл) по 60 капель в минуту. Если указанные методы вызывают выраженные побочные явления, психотропные средства вводят с помощью трансцеребрального электрофореза. Известно, что психотропные препараты проявляют высокую электрофоретическую подвижность и проницаемость. Это позволяет создавать необходимую терапевтическую концентрацию их в заинтересованных структурах мозга. Электрофорез психотропных средств проводится преимущественно по глазнично-затылочной аппликации при плотности тока 0,03 – 0,05 мА/см2 в течение 15–30 минут ежедневно. |