Кирпиченко - психиатрия. Исторический очерк развития психиатрии психопатологические симптомы основные психопатологические синдромы
 Скачать 1.3 Mb.
|
|
Для сангвинического темперамента характерна высокая подвижность и сила нервных процессов (возбуждения и торможения), а также их уравновешенность. У сангвиников в зависимости от характера воздействий окружающей среды обычно быстро меняется настроение. Они эмоционально отзывчивы, легко переносят неудачи и огорчения, отличаются недостаточной глубиной мышления и поверхностным отношением к делу. Люди холерического темперамента обладают сильным типом нервной системы, однако у них процесс возбуждения значительно преобладает над торможением. Холерики бурно, эмоционально переживают различные жизненные ситуации, отличаются живостью и разнообразием мимики и жестов, склонны к довольно быстрой смене настроения, к необузданной безудержности в своих стремлениях. Лица с флегматическим темпераментом обладают сильным и уравновешенным типом нервной системы, однако в отличии от холериков инертны, внешне невозмутимы, сосредоточены, спокойны, уравновешенны, эмоционально бедны, медлительны. Для людей с меланхолическим характером характерны слабые нервные процессы, быстрая утомляемость, потребность в постоянной поддержке. Они нерешительны, легкоранимы. Описанные варианты темпераментов человека не следует считать универсальными. В «чистом» виде тот или иной темперамент встречается относительно редко. У большинства людей, как правило, можно наблюдать самое разнообразное сочетание признаков различных типов темперамента. ЛЕЧЕНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Наиболее распространенными методами терапевтических воздействий на больных различными психическими заболеваниями являются так называемая биологическая терапия, психотерапия, интенсивные методы лечения, неотложная помощь, а также организация социореабилитационных мероприятий. Все методы в равной степени важны для получения необходимого терапевтического эффекта и должны применяться в комплексе с учетом клинических особенностей заболевания и динамики патологического процесса. БИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ При биологической терапии применяются терапевтические средства, непосредственно воздействующие на происходящие в организме процессы. Они способствуют устранению патогенетических механизмов психических заболеваний (биохимических, нейрофизиологических, эндокринных и др.). К биологической терапии следует отнести лечение коматозными методами и психотропными средствами (психофармакотерапия). К коматозным методам относят инсулинокоматозную, атропинокоматозную и электросудорожную терапию. Инсулинокоматозная терапия впервые была предложена венским психиатром М. Закелем В 1935 г. До начала лечения больного тщательно обследуют с целью выявления тех заболеваний внутренних органов, при которых противопоказано применение данного метода. Необходимо обязательно провести лабораторные исследования и прежде всего определить содержание сахара в крови. Лечение сводится к тому, что больному утром натощак вводят внутримышечно или подкожно инсулин, начиная с 4 ед., и каждый день добавляют по 4 ед., доводя, таким образом, общую дозу до коматозной. Общая коматозная доза неодинакова для разных больных и в среднем составляет 70 – 80 ед. У некоторых больных инсулиновая кома может развиваться при небольших дозах (20 – 30 ед.). В отдельных случаях наблюдается резистентность организма к инсулину и шоковое состояние возникает лишь при введении 150 – 200 ед. После инъекции шоковой дозы инсулина, примерно через 3 – 4 ч, развивается гипогликемическая кома, характеризующаяся полной утратой сознания, отсутствием реакции на свет, звуки, прикосновения и болевые раздражения. Лицо больного становится амимичным, бледным, все мышцы расслабляются или, наоборот, напрягаются. При этом появляются патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма; сухожильные рефлексы повышаются, глотательный и кашлевый угнетаются. Последним исчезает корнеальный рефлекс и реакция зрачка на свет. В коматозном состоянии больного держат 5 – 30 мин, и в случае исчезновения роговичного рефлекса (сигнал для врача!) инсулиновый шок купируют внутривенным введением 20 – 40 мл 40% раствора глюкозы. Больной быстро приходит в сознание, начинает отвечать на вопросы, у него полностью восстанавливается рефлекторная деятельность. В это время ему дают 150 – 200 г. растворенного сахара, утренний завтрак с добавлением углеводов. Курс лечения инсулином состоит из 20 – 30 коматозных состояний. Если улучшение наступает раньше, то инсулинокоматозную терапию прекращают. При отсутствии эффекта число ком может быть доведено до 40 – 60. Инсулиновые комы проводят под постоянным наблюдением врача. В период инсулинокоматозной терапии возможны следующие осложнения. 1. Возвратный шок – во второй половине суток вновь повторно возникает гипогликемическое состояние. Больного выводят из него путем дополнительного введения глюкозы. 2. Затяжное коматозное состояние – встречается редко. Если уровень сахара в крови невысок, несмотря на повторные внутривенные введения 20 – 40 мл 40% глюкозы, витаминов В1, В6, В12, С, магния сульфата, целесообразно сделать инъекцию АКТГ (для стимуляции надпочечников) или адреналина. Можно вводить также камфору, лобелин, физиологический раствор. В редких случаях прибегают к спинномозговой пункции. Дальнейшее лечение данного больного инсулином следует прекратить. 3. Эпилептиформный припадок – может возникнуть в гипогликемическом состоянии. Купировать это состояние необходимо введением глюкозы, а в последующем – несколько меньших доз инсулина, предварительно назначив на ночь и утром 0,05 – 0,1 г люминала или барбамила. 4. Вегетативные нарушения – наблюдаются также при гипогликемии. Проявляются повышенной потливостью, слюнотечением, учащением пульса, падением или повышением кровяного давления и др. Однако эти нарушения не служат показаниями для прерывания лечения. Если же состояние больного резко ухудшается, ослабляется сердечно-сосудистая деятельность, отмечается задержка дыхания, помимо внутривенного введения глюкозы рекомендуется инъекция 1 мл 1% раствора адреналина и 0,5 мл 1% раствора лобелина. Это позволяет быстро вывести больного из сопора или комы. Инсулинотерапия показана при шизофрении с небольшой длительностью процесса. Стойкая ремиссия достигается в 40 – 60 % случаев. Если болезнь носит затяжной, хронический характер, инсулин применяется редко, в основном при приступообразном течении процесса. Субкоматозные и гипогликемические дозы инсулина можно назначать и при разных иволюционных психозах, затяжных реактивных состояниях, маниакально-депрессивном психозе. Инсулинотерапия малоэффективна при паранойяльных, гебефренных и апатоабулических состояниях. Оказывая дезинтоксикационное действие, инсулинотерапия способствует улучшению метаболических процессов организма, вегетативно-сосудистой мобилизации. Существует также точка зрения, что инсулинотерапия вызывает усиление охранительного торможения в коре больших полушарий. Атропинокоматозная терапия также применяется в лечении различных психических заболеваний. Перед началом терапии проводится тщательное соматическое обследование больных. Непосредственно перед введением атропина им дают легкий завтрак, внутримышечно вводят 50 мг (2 мл 2,5% раствора) аминазина для предотвращения тошноты и рвоты. В конъюктивальный мешок рекомендуется закладывать 0,25% эзериновую мазь для исключения действия атропина на глазные яблоки. Начальная доза атропина обычно составляет 60 – 80 мг (3 – 4 мл 2% раствора). Вслед за введением его постепенно развивается прекоматозное состояние, а затем кома длительностью до 2 – 3 ч. В это время характерны тахикардия (до 120 – 160 ударов в минуту) и повышение артериального давления (до 160/100 мм рт. ст.). В прекоматозный и коматозный периоды наблюдаются побочные действия в виде преходящих делириозных явлений, гипертермии, мидриаза, судорог конечностей. Выведение из комы осуществляется трехкратными инъекциями внутримышечно 2 – 4 мл 0,5% раствора прозерина с интервалом в 20 – 40 мин. Число ком зависит от терапевтической эффективности и клинических показаний и колеблется в пределах 6 – 12. Атропинокоматозная терапия показана при навязчивых и обсессивно-фобических проявлениях, а также при галлюцинаторно-бредовых состояниях, резистентных к другим видам лечения. Электросудорожная терапия была впервые применена в 1937 г. итальянцами Черлетти и Бини. При разработке этого метода ученые основывались на предложенном в 1935 г. венгерским психиатром Медуна методе медикаментозной судорожной терапии. Медуна заметил, что шизофрения и эпилепсия никогда не встречаются у одного и того же человека. Это дало повод применить судорожную терапию для больных шизофренией с целью вызвать у них эпилептиформный припадок. Для этого он рекомендовал введение внутримышечно больших доз камфоры; внутривенно – коразола. Однако судорожное состояние с помощью медикаментозных средств вызывалось с трудом и часто сопровождалось различными осложнениями. Поэтому Черлетти и Бини для вызывания судорожного припадка предложили применять электрический ток. Электросудорожная терапия, так же как и другие коматозные методы лечения, - весьма серьезное терапевтическое вмешательство. Поэтому, прежде чем его начинать, необходимо тщательно, всесторонне обследовать соматическое состояние больного. Электросудорожная терапия проводится только в стационарных условиях в специальном помещении, где должен быть выбор средств, стимулирующих сердечно-сосудистую деятельность и дыхание, а также соответствующий медицинский инструментарий (шприцы, шпатели, роторасширители, языкодержатели и др.). Она осуществляется с помощью специального аппарата – электроконвульсатора; при этом на больного оказывается дозированное воздействие электрическим током. Больному битемпорально накладываются электроды, включается ток напряжением 80 – 120 В в течение 0,3 – 0,8 с. В результате у него возникает типичный эпилептиформный припадок с последующей ретро- и антероградной амнезией. Курс лечения обычно состоит из 4 – 8 сеансов с интервалами между ними в 3 – 4 дня. Из-за возникающих во время электросудорожной терапии анамнестических расстройств больные, как правило, не сопротивляются проведению этого метода лечения. Наиболее тяжелыми осложнениями при электросудорожной терапии могут быть: отрывы сухожилий, переломы длинных трубчатых костей, позвонков, вывихи нижней челюсти. Поэтому для уменьшения судорожного компонента во время припадка непосредственно перед включением электроконвульсатора рекомендуется внутривенное введение пациентам миорелаксантов (дитилина, листенона). Вывихи следует вправлять сразу же после исчезновения судорожных явлений. Для лечения переломов применяются соответствующие хирургические меры. Значительно реже в результате электросудорожной терапии развиваются коллаптоидные состояния, расстройства дыхания, остановка сердечной деятельности. Эти нарушения купируются сердечными средствами и введением стимуляторов дыхательного центра. При длительной задержке дыхания рекомендуется дача кислорода совместно с искусственным дыханием. Показаниями для электросудорожной терапии являются онейроидная и злокачественная кататония, аффективно-бредовые расстройства при шизофрении, депрессивные состояния, устойчивые к другим видам терапии. При лечении психотропными средствами применяются вещества, влияющие на психическую деятельность человека. С этой целью издавна использовались различные целебные напитки, экстраты растений, изменяющие психическую деятельность человека. Однако с развитием психофармакологии как науки для лечения психических заболеваний стали широко применяться различные психотропные средства. Начало эры психофармакологии связано с работами французских психиатров Делея и Деникера. В 1952 г. они опубликовали статью, в которой для лечения психических заболеваний рекомендовали новый препарат ларгактил (хлорпромазин). В России аналогичный препарат выпускается под названием аминазин. В дальнейшем начали синтезировать другие психотропные средства, которые в настоящее время нашли широкое применение в психиатрической практике. В процессе клинических наблюдений и экспериментальных исследований были установлены фазы влияния на организм нейролептических средств, определены принципы лечения психических заболеваний, а также выявлено изменение (так называемой лекарственный патоморфоз) их клинической картины в связи с применяемой нейролептической терапией. Клинико-экспериментальные исследования показали, что воздействие на организм нейролептических средств в различных дозировках проходят пять фаз. 1. Фаза успокоения, при которой минимальные дозы препаратов оказывают на организм седативное действие. 2. Турбулентная фаза – определенные дозы нейролептиков оказывают активирующее влияние на психонервную деятельность. 3. Псевдопаркинсоническая фаза – сопровождается развитием экстрапирамидных расстройств, акинеторигидного синдрома, общей скованности движений, вялости, пассивности. 4. Тормозная фаза – нейролептическое действие приводит к снижению психической и моторной активности, угнетению эмоционально-волевой сферы и общей заторможенности. 5. Терминальная фаза (обнаруживается при экспериментальных исследованиях на животных) – характеризуется тяжелым общесоматическим состоянием организма с выраженными судорожными явлениями. При лечении психических заболеваний психотропными препаратами за рубежом применяют так называемый принцип мишени. В частности, американский ученый Ф. Фрейхан (1971) рекомендует для этих целей «симптом мишени» (англ. target symptom), который заключается в том, что врач выбирает в клинической картине отдельные симптомы и назначает средства, воздействующие на тот или иной из них. Наши психиатры стоят на иной точке зрения. Они считают, что при лечении психических заболеваний необходимо основываться не на симптоматологических, а на синдромологических особенностях процесса. Придерживаясь в лечении психических заболеваний синдромологического и этиопатогенетического принципов, ориентируясь на расположение и взаимосвязь симптомокомплексов в «шкале тяжести», можно дифференцированно назначать различные психотропные средства в зависимости от тяжести синдрома и эффективности препарата. Так при развитии в клинике шизофрении малых синдромов (астенических, аффективных, неврозоподобных) рекомендуется использовать преимущественно транквилизаторы. Нейролептики же в этих случаях применяют в уменьшенных дозировках. Паранойяльные, галлюцинаторно-параноидные, парафренные синдромы требуют назначения нейролептиков (трифтазина, галоперидола, этаперазина и др.) в высоких дозах. При кататонических, кататоногебефренных расстройствах применяют помимо вышеназванных нейролептиков мажептил и триседил. Негативная симптоматика (минус-симптомы: эмоциональная тупость, безволие и др.) наиболее резистентна к терапии. Воздействие на нее, как, впрочем, и на все психопатологические синдромы, необходимо осуществлять с учетом выше описанных фаз влияния психотропных средств на организм человека. Учитывая различный характер воздействия психотропных средств и особенности клинической картины тех или иных психических заболеваний, в лечении их следует придерживаться так называемого динамического принципа, т. е. соблюдать основные условия терапевтического эффекта: - Клиническая обоснованность назначения психотропных средств с учетом закономерностей течения, форм, этапов развития заболевания и его прогностических тенденций; - Комплексность лечения – сочетание медикаментозных средств с социально-трудовой реабилитацией, постоянным психотерапевтическим воздействием; - Непрерывность лечения при хронически протекающих психических заболеваниях; - Преемственность стационарного и внебольничного лечения. Существует множество классификаций психотропных средств. Однако общепринятой и более удобной является классификация, предложенная Г. Я. Авруцким и А. А. Недува (1981). I. Психотропные средства с преимущественно седативным и тормозным действием. 1. Нейролептические (психолептические) средства. 2. Транквилизаторы. 3. Нормотимики (тимостабилизаторы). II. Лекарственные вещества антидепрессивного, активирующего и возбуждающего действия. 1. Антидепрессанты. 2. Нейроаналептические средства (психоаналептики, психостимуляторы). 3. Ноотропы. III. Психодислептики (галлюциногены, психотомиметики) вызывают психические расстройства (мескалин, псилоцибин, бульбоканин, производные лизергиновой кислоты и др.). При лечении психических заболеваний наибольшее распространение получили нейролептические препараты. Длительное применение их значительно изменило клиническую картину патологических процессов. Заболевания приобрели много новых черт, в связи с чем в настоящее время клиницисты ввели новое понятие «лекарственный патоморфоз психических заболеваний». Прежде всего следует отметить, что у больных непрерывной шизофренией под влиянием нейролептической терапии обнаруживается тенденция к периодизации течения с выраженными аффективными нарушениями. Непрерывная шизофрения приобретает более благоприятное течение, так как применение нейролептических средств приводит к развитию лекарственных ремиссий. Приступообразное течение шизофрении характеризуется укорочением протяженности приступа и учащением обострений заболевания, т. е. под влиянием нейролептических средств приступ нивелируется. Периодизация процесса, как правило, сопровождается появлением в клинической картине депрессивного фона с соответствующей психопатологической симптоматикой. Преобладание депрессивного фона способствует приближению клиники периодической шизофрении к клинике маниакольно-депрессивного психоза. И наконец, в настоящее время часто встречаются более благоприятные манифестации процессов, на высоте которых продуктивная психопатологическая симптоматика выявляется при критическом отношении к ней самого больного. Указанные изменения клинической картины в сторону улучшения, смягчения проявлений психопатологических расстройств называют положительным патоморфоз, когда длительное использование психотропных средств привносит в клинику нервно-психических расстройств органический налет и развивается так называемый фармакогенный дефект. При этом клиническая картина стабилизируется, психопатологические признаки «застывают» на длительное время, развивается резистентность патологического процесса к терапии и в клинической картине начинают преобладать признаки дефекта личности, минус-симптоны. |