Кирпиченко - психиатрия. Исторический очерк развития психиатрии психопатологические симптомы основные психопатологические синдромы
 Скачать 1.3 Mb.
|
|
Конвулекс показан при разных разных типах эпилепсии, однако дает положительный эффект и при малых приступах (pty mal). Дозировки составляют 1000 – 1200 мг 2 – 3 раза в сутки. Фали-лепсин назначается при больших судорожных припадках, а также для профилактики возникновения малых припадков и абсансов. Назначают витамины В1, В2, глютаминовую кислоту. При наличии у больных эпилепсией малых припадков широко применяют триметин в дозах 0,2 – 0,3 г в сутки. Препарат может оказывать побочные действия в виде головной боли, поражения кроветворных органов, светобоязни, кожных сыпей, сонливости. Противопоказания такие же, как и при назначении гексамидина. При психических нарушениях у больных эпилепсией назначают помимо вышеперечисленных противосудорожных средств нейролептические препараты. При развитии психических эквивалентов, а также тяжелых характерологических изменений со склонностью к злобным реакциям можно назначать аминазин и тизерцин. Аффективные расстройства устраняет седуксен, элениум, мепробамат и другие транквилизаторы. Немедленной медицинской помощи требует развитие эпилептического статуса. В таких случаях назначают хлоралгидрат в клизме (3,0 г) или фенобарбитал (0,5 г), внутривенное введение 40% раствора глюкозы, 25% раствора магния сульфата. Показана спинномозговая пункция и, если припадки не прекращаются, можно ввести внутримышечно или очень медленно внутривенно 1,0 г гексенала, растворенного в 10 мл бидистиллированной воды или в изотоническом растворе натрия хлорида. В тяжелых случаях рекомендуется введение внутривенно 5 – 10 мл 5% раствора тиопентала натрия. Кроме того, при падении сердечной и дыхательной деятельности назначают сердечные средства (кордиамин, кофеин и др.), а также средства стимулирующие дыхательный центр (цититон, лобелин); камфора противопоказана, так как она усиливает судорожную готовность. Не следует злоупотреблять назначением аминазина, поскольку он снижает порог возникновения припадка. В целом лечение больных эпилепсией должно быть длительным (годы) и непрерывным. Начинать терапию необходимо с небольших доз противоэлептических средств (чтобы найти оптимальную для данного больного дозировку) и после проведения дегидратационных и общеукрепляющих мероприятий. Перевод больного с одного вида лечения на другой также нужно осуществлять осторожно, постепенно. Диета на протяжении всего курса лечения должна быть молочно-растительной, бессолевой, с ограничением жидкости. Абсолютно противопоказан алкоголь. В последние годы в случаях, когда консервативная терапия не дает эффекта, больным эпилепсией назначают оперативное лечение. Показанием для этого является наличие четкого эпилептического очага, выявленного клиническими методами исследования (фокальный характер припадков, гнездная неврологическая симптоматика, соответствующие электроэнцефалографические и рентгенологические данные). Больной с относительно редкими судорожными припадками и незначительными изменениями личности может выполнять свою обычную работу. Однако ему противопоказаны трудовые процессы, связанные с вождением транспорта, обслуживанием движущихся механизмов, с пребывание на высот, у воды, у огня. В тяжелых случаях больным создают необходимые условия для работы или рекомендуют их трудоустройство в специальные мастерские. Судебно-психиатрическая экспертиза. При совершении правонарушений в состоянии психоза или при наличии выраженных изменений личности больные эпилепсией признаются невменяемыми. При доброкачественном течении процесса и сохранности интеллекта лица, совершившие преступления, в межприступный период считаются вменяемыми. ОРГАНИЧЕСКИЕ, ВКЛЮЧАЯ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ, ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА (ПО МКБ-10 – РУБРИКА F 0). ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМАХ. В соответствии с классификацией МКБ-10 в этот раздел включена группа психических расстройств, имеющих общую четкую этиологию, связанную с церебральным заболеванием, мозговыми травмами, сосудистой патологией, соматическими и инфекционными болезнями. В этой главе описано большое количество психопатологических расстройств, которые состоят в основном из двух групп. В первую группу входят расстройства, сопровождающиеся симптомами поражения познавательных функций, таких как память, интеллект, способность к обучению, в меньшей мере – нарушения сознания. Ко второй группе относятся расстройства восприятия (галлюцинации), расстройства мышления (бредовые идеи), колебания настроения и эмоции, личностные изменения. В названии этой главы используется термин «органический», однако это не значит, что применение термина «неорганический» или «симптоматический» не имеет под собой церебрального субстрата. Под этой терминологией понимают органические психические расстройства, при которых центральная заинтересованность является вторичной по отношению к экстрацеребральным заболеваниям. По данным классификации DSM-IV делирий, деменция, амнестические и другие когнитивные расстройства также относятся к группе органических психических расстройств. Термин «органический» подразумевает дисфункцию головного мозга. В отечественной психиатрии в основе приводимых расстройств лежит концепция психоорганического синдрома. Психоорганический синдром представляет собой совокупность психических нарушений, возникающих в результате органического поражения головного мозга. К сожалению, в МКБ-10 основой психоорганического синдрома описывается деменция как единственный патологический признак, свойственный органическим поражениям центральной нервной системы. Деменция определяется как признак, обусловленный заболеванием мозга хронического или прогрессирующего характера, при которой нарушаются высшие психические функции, такие как память, мышление, способность к обучению и др. Синдром деменции наблюдается при цереброваскулярной патологии, болезни Альцгеймера и других состояниях, оказывающих прямое или косвенное воздействие на мозг. Мы переходим к постепенному изложению органических расстройств по МКБ-10 (F 07.2) и DSM-IV. Психические нарушения при черепно-мозговых травмах классифицируются по МКБ-10 в виде посткоммоционного синдрома, а по DSM-IV – как травма головы. Посткоммоционный синдром возникает вслед за травмой головы и, как правило, сопровождается потерей сознания. Кроме этого коммоционный синдром, как и контузионный, включает симптоматику, описанную ниже. При постановке достоверного диагноза необходимо наличие не менее трех описанных симптомов. Включаются также посткоммоционный синдром (энцефалопатия), посттравматический мозговой синдром. Указанные симптомы входят в состав известного психоорганического синдрома. В DSM-IV приведена большая информация по описанию травмы головы. В частности, говорится о широком спектре острых и хронических клинических проявлений. Продолжительность периода дезориентировки, т. е. периода нарушения сознания, рассматривается как фактор, определяющий прогноз заболевания. Характерны острые проявления: амнестические расстройства, ажитация, аутизм, делирий и др. Имеют место также хронические проявления в виде расстройства настроения, изменения личности и деменции. Быстрота и степень выздоровления зависят от преморбидных особенностей личности, локализации и степени повреждения мозга. На ход заболевания могут влиять адаптационные возможности пациента. Особое внимание уделяется травмам головы боксеров. Основными признаками энцефалопатии является то, что после неоднократных относительно легких травм головы на ринге наступает состояние, напоминающее легкое опьянение – «пуншевое опьянение». Появляется дизартрия, замедленность движений. В последующем развиваются снижение интеллекта и изменение личности, проявляющиеся в эксплазивности, патологической ревности, наблюдаются паркинсонические и эпилептиформные расстройства. Травматические повреждения головного мозга часто сопровождаются развитием психических нарушений. Кратковременные психические расстройства встречаются в остром периоде травматического повреждения мозга и развиваются непосредственно после травмы или в течение ближайших шести месяцев. В дальнейшем формируются отдаленные нарушения психической сферы, которые проявляются спустя длительное время (месяцы, годы). Механическое повреждение черепа может вызвать состояние (коммоцию) или ушиб (контузию) мозга. Вполне понятно, что подобное разграничение условно, так как коммоции и контузии часто наблюдаются одновременно. При травме головного мозга, как правило, происходит потеря сознания. Это объясняется тем, что травма черепа сопровождается непосредственным механическим повреждением нервных клеток, в связи с чем возможно кровоизлияние в мозг или его анемия, а также повышенное внутричерепное давление с последующим посттравматическим отеком мозговой ткани. Нарушение ликвородинамики сопровождается расширением желудочков мозга и повышением давления жидкости на важнейшие вегетативные центры. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ Травма головного мозга приводит к нарушению сознания в виде оглушения, сопора или комы. Глубина расстройства сознания зависит от степени повреждения. Чаще всего нарушение сознания длится от нескольких минут до нескольких часов. Психопатологические нарушения при черепно-мозговых травмах в остром периоде могут сохраняться от нескольких недель до шести месяцев. В это время возникает ряд расстройств психической деятельности. Среди них прежде всего следует назвать травматический делирий. Он характеризуется острым психомоторным возбуждением, наплывом зрительных галлюцинаций. Больным мерещатся различные люди, движущийся транспорт, иногда животные. У них появляются тревога, страх, стремление куда-то бежать. Периодически возникают светлые промежутки, во время которых больной приходит в себя, вступает в контакт с врачом, ориентируется в окружающей обстановке. В тяжелых случаях развивается резко выраженное психомоторное возбуждение с острым делириозным состоянием, переходящим в аментивное расстройство сознания. В последнем случае возможен летальный исход. Довольно часто встречается сумеречное расстройство сознания, при котором помимо психомоторного возбуждения, амбулаторных автоматизмов с аффективной напряженностью и агрессией наблюдается инкогерентность мышления с отрывочными бредовыми идеями и галлюцинациями. Могут также развиваться состояние сонливости и обездвиженность больного. В редких случаях встречается пуэрилизм (поведение больного внешне похоже на поступки детей). Иногда происходит онейроидное расстройство сознания, при котором появляется чувство замедленного или, наоборот, резко ускоренного течения времени, нарушение восприятия схемы собственного тела, легкая сонливость, обездвиженность. В сознании больного проносятся последовательно сменяющиеся друг друга фантастические картины. Делириозный, аментивный и онейроидный типы расстройства сознания наибольшей своей глубины достигают в вечернее и ночное время. После периодов расстроенного сознания обычно возникает корсаковский амнестический синдром. Он относится к наиболее стойким психопатологическим синдромам. При нем наблюдаются амнестические расстройства (фиксационная амнезия), сочетающиеся с псевдореминисценциями и конфабуляциями. Характерны фиксационная, ретро- и антероградная амнезии. Настроение больных может быть повышенным или депресивным с ипохондрическими опасениями. Вне рамок нарушеного сознания иногда наблюдаются расстройства аффективной сферы. В частности, характерны мориоидные расстройства с тенденцией больных к эйфории, эротичности, шуткам, назойливости, к высказыванию идей величия. Внешне поведение больного выглядит беспорядочным. Возможен также депрессивный фон настроения в сочетании с астеническим симптомокомплексом. Обычно же клиническая картина психических расстройств смешанная и сопровождается появлением тревожного состояния, отдельных признаков расстроенного сознания, нарушением памяти, внимания, быстрой утомляемостью, дисфоричностью. В этот период у больных часто наблюдается раздражительная слабость – быстрая и усиленная ответная реакция в форме эмоционально-вегетативной лабильности на внешние воздействия при незамедлительном истощении аффекта. Характерен также окулостатический феномен – при движении глаз вслед быстро движущимся предметам (просмотр кинофильма, поездка в трамвае, поезде) появляются головокружение, нарушение статики, тошнота. К острым расстройствам психической деятельности следует отнести и сурдомутизм (глухонемота), встречающийся в военное время. Он чаще возникает при баротравме (например, в момент сильного взрыва). В этом случае черепно-мозговая травма вызывается воздействием воздушной волны, сильного звука, колебаниями атмосферного давления (баротравмы), эмоциональным стрессом (испуг). ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ Отдаленные последствия черепно-мозговой травмы относятся к сравнительно стойким, малообратимым психопатологическим расстройствам. Наиболее часто встречается психическое нарушение в виде астенического симптомокомплекса, обозначаемого как посттравматическая церебрастения. При этом наблюдается повышенная истощаемость, психическая и физическая утомляемость, раздражительность, гневливость. Преобладают также гиперестетические расстройства различной интенсивности, что зависит от общего состояния организма и особенно от колебаний барометрического давления. Изменения погоды значительно ухудшают состояние больных (симптом Пирогова). В более тяжелых появляются и другие признаки органического психосиндрома, характерные для травматического повреждения мозга. Усиливаются явления эксплозивности, взрывчатости. Больные становятся неуживчивыми в коллективе, склонны к сутяжничеству и кверулянству. Эти психопатоподобные расстройства обостряются под влиянием неблагоприятных внешних воздействий. В частности, в связи с расторможенностью влечений начинается злоупотребление алкоголем. Небольшие дозы алкоголя вначале успокаивают больных, но затем состояние их ухудшается и они вынуждены постепенно увеличивать дозы. Это приводит к быстрому развитию и злокачественному течению хронического алкоголизма. Наличие гиперестезии и симптома Пирогова свидетельствует о неустойчивости состояния. В этом периоде под влиянием различных психогенных ситуаций могут возникать истерические расстройства (припадки, сумеречное расстройство сознания). При неврологическом обследовании у больных выявляются локальные органические симптомы, лабильность эмоционально-волевой сферы. Приведенные нарушения объединяются под названием травматической энцефалопатии. Она проявляется в двух вариантах: эйфорическом и апатическом. Эйфорические расстройства характеризуются повышенным настроением, переоценкой свойств собственной личности, некритическим отношением к своим поступкам (мориоидный синдром). Иногда встречаются сексуальные расстройства, перверзии, склонность к бродяжничеству и алкоголизации. Течение процесса однообразное, монотонное. Травматическая апатия формируется обычно на фоне астенического синдрома. При этом резко снижаются побуждения больных, интересы их не выходят за рамки собственного существования и удовлетворения естественных потребностей. Не ранее чем через полгода, чаще спустя несколько лет, после перенесенной травмы могут появляться судорожные припадки и эпизодически возникающие расстройства сознания (посттравматическая эпилепсия). Они могут быть непосредственно связаны с травмирующими психогенными ситуациями. В отдаленном периоде после черепно-мозговой травмы в редких случаях встречаются и аффективные психозы с периодическим возникновением маниакальных и депрессивных синдромов, галлюцинаторно-бредовые расстройства с вербальными галлюцинациями, острыми бредовыми идеями, психическими автоматизмами (симптом открытости, мантизм, слуховые псевдогаллюцинации). Травматическая болезнь при длительном неблагоприятном течении заканчивается развитием дементного синдрома (травматическое слабоумие), при котором наблюдаются выраженные нарушения памяти, безынициативность, благодушно-беспечное настроение, снижение интеллекта. Дополнительные вредности (повторные травмы, алкоголизация, сосудистые расстройства) способствуют более быстрому появлению слабоумия. В отдельных случаях отдаленные последствия травматической болезни имеют регредиентное течение с постепенным восстановлением интеллектуально-мнестических функций. Иногда же травматическое слабоумие быстро прогрессирует и может следовать сразу же за корсаковским синдромом. ЛЕЧЕНИЕ В остром периоде черепно-мозговой травмы больным необходимо создать абсолютный покой в течение 2 – 4 недель. Рекомендуется холод на голову, внутривенное вливание 40% раствора уротропина, 25% раствора магния сульфата, 40% раствора глюкозы. Необходимы также общеукрепляющая и симптоматическая терапия, инъекции витаминов В1, В6, В12, аминалон, ноотропил, энцефабол. При астеническом синдроме можно назначать малые дозы инсулина, при гиперестезии – неулептил, элениум, эуноктин. В случае преобладания психопатологических расстройств применяют нейролептические средства (аминазин, трифтазин, тизерцин и др.). Кроме того, показано физиотерапевтическое лечение. Терапия пароксизмальных расстройств проводится так же , как при эпилепсии. Прогноз в отношении выздоровления и трудоспособности зависит от клинического течения заболевания. При стойких астенических и неврозоподобных расстройствах трудоспособность может быть ограничена на различные сроки. Прогредиентное течение заболевания (с выраженными характерологическими изменениями, пароксизмальными явлениями и снижением интеллекта) приводит к полной потере трудоспособности. При судебно-психиатрической оценке больного, перенесшего черепно-мозговую травму, необходимо учитывать остроту психотических расстройств и выраженность изменения личности в момент совершения правонарушения. При наличии галлюцинаторно-бредовых переживаний, а также глубоких эмоционально-волевых и интеллектуально-мнестических нарушений больные признаются невменяемыми. ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (ПО МКБ-10 – РУБРИКА F 06 (0 – 2)) При любом инфекционном заболевании, нарушениях функции эндокринной системы в патологический процесс вовлекается центральная нервная система. Клиническая картина психических нарушений инфекционного происхождения крайне разнообразна. К Бонгоффер (1912) выделил следующие психопатологические синдромы, встречающиеся при различной соматической патологии: делирий, аменция, эпилептиформное возбуждение с сумеречным расстройством сознания и галлюциноз. Помимо этого Бонгоффер высказал мнение, что картину так называемого экзогенного типа психической реакции входят кататонические, маниакальноподобные и параноидные синдромы. |