Кирпиченко - психиатрия. Исторический очерк развития психиатрии психопатологические симптомы основные психопатологические синдромы
 Скачать 1.3 Mb.
|
|
Малые припадки при эпилепсии могут проявляться в виде абсансов (от фр. absence – отсутствие). Больной вдруг замолкает или начинает невнятно бормотать, а спустя несколько секунд продолжает прерванный разговор. Выполняя какую-либо работу, внезапно прекращает ее, а через мгновение, придя в себя и ничего не помня о случившемся, продолжает занятие. Большим разнообразием малые припадки отличаются у детей. КЛИНИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ Клиника эпилептической болезни не ограничивается симптоматикой больших и малых припадков. Почти всегда это заболевание сопровождается психическими нарушениями. Одни из них как бы представляют собой замену припадков и возникают остро, пароксизмально, без какой-либо внешней причины. Их называют психическими эквивалентами. Другие же развиваются постепенно, из года в год прогрессируя по мере увеличения тяжести и длительности заболевания. Это хронические изменения психической деятельности при эпилепсии, отражающие изменение личности больного, его характера, интеллекта. Эпилептические эквиваленты весьма разнообразны. Клиническая картина их сводится к следующим психопатологическим формам. Дисфория – тоскливо-злобное настроение, развивающееся без видимого повода. Больной мрачен, всем недоволен, придирчив, раздражителен, иногда агрессивен. Подобное расстройство длится несколько часов или дней, не сопровождается амнезией и заканчивается внезапно, чаще после сна. У некоторых больных во время приступов дисфории появляется неудержимое влечение к алкоголю, развивается запой (дипсамания), ухудшающий состояние здоровья. Иногда обнаруживается стремление к бродяжничеству (дромомания), перемене места жительства. Дисфория, как и судорожный припадок, может развиваться с различной частотой, по нескольку раз в сутки или же один раз в несколько месяцев. Сумеречное расстройство сознания встречается у больных эпилепсией довольно часто. При этом нарушается ориентировка в месте, времени, обстановке. Окружающая действительность воспринимается в искаженном фрагментарном виде. Появляются страх, злоба, агрессивность, бессмысленное стремление куда-то бежать. Отмечаются иллюзии, галлюцинации, бред. Движимые чувством страха, ярости, при наличии галлюцинаторно-бредовых переживаний больные склонны к самым тяжелым общественно опасным деяниям, вплоть до убийства или самоубийства. После приступа наблюдается полная амнезия на период расстроенного сознания. Необходимо отметить, что клиническая картина сумеречного расстройства сознания при эпилепсии очень полиморфна, но все же можно выделить несколько ее разновидностей, между которыми наблюдается множество смешанных форм. Эпилептический делирий – наплыв ярко окрашенных зрительных галлюцинаций, сопровождающихся напряженностью аффекта, страхом, переживанием ужаса, отрывочными бредовыми идеями преследованиями. Больные видят окрашенные в яркие тона кровь, трупы, огонь, раскаленные лучи солнца. Их «преследуют» люди, угрожающие убийством, насилием, поджогом. Больные крайне возбуждены, кричат, спасаются бегством. Приступы заканчиваются внезапно с полной или частичной амнезией пережитого. Часто встречаются также религиозно-экстатические видения, которые сопровождаются психомоторным возбуждением, нередко с агрессивными тенденциями, отрывочными бредовыми идеями религиозного содержания. Эпилептический параноид отличается тем, что на фоне сумеречного расстройства сознания и дистрофического изменения настроения на первый план выступают бредовые идеи, обычно носящие яркие чувственные переживания. У больных наблюдается бред воздействия, преследования, величия, религиозный бред. Часто имеет место сочетание указанных бредовых расстройств. Например, идеи преследования сочетаются с бредом величия, религиозный бред проявляется совместно с идеями воздействия. Эпилептический параноид, так же как и остальные эквиваленты эпилепсии, развивается пароксизмально. Приступы обычно сопровождаются расстройствами восприятия, появлением зрительных, обонятельных, реже слуховых галлюцинаций. Включение обманов чувств усложняет клиническую картину эпилептического параноида. Последний в свою очередь может чередоваться с большими судорожными припадками или же появляться при полном их отсутствии. Эпилептический онейроид – довольно редкое явление в клинике эпилепсии. Характеризуется внезапным наплывом фантастических галлюцинаторных переживаний. Окружающее воспринимается больными с иллюзорно-фантастическими оттенками. Больные растерянны, не узнают близких, совершают немотивированные поступки. Болезненные переживания их нередко имеют религиозное содержание. Часто больные считают себя непосредственными участниками кажущихся событий, где они выступают в роли могущественных персонажей из религиозной литературы – представляют себя богами, считают, что они общаются с выдающимися личностями древности. На лице больного при этом отмечается выражение восторга, экстаз, реже – гнева и ужаса. Амнезия на период перенесенного онейроида обычно отсутствует. Эпилептический ступор отличается от ступора при шизофрении менее выраженной симптоматикой. Однако наблюдаются явления мутизма, отсутствие выраженной реакции на окружающее, несмотря на скованность движений. На фоне этого субступорозного состояния можно установить наличие бредовых и галлюцинаторных переживаний. Особое состояние по клинической картине подобно сумеречному расстройству сознания. В то же время у больного при этом состоянии глубокого нарушения сознания не наблюдается, амнестические расстройства отсутствуют. Особое состояние сопровождается растерянностью, неясностью восприятия окружающего, отсутствием критического отношения к болезненным нарушениям. При особых состояниях довольно часты расстройства восприятия пространства, времени, деперсонализация, дереализация окружающего. Трансамбулаторный автоматизм сопровождается сумеречным расстройством сознания. При поверхностном наблюдении у больных не всегда обнаруживается нарушение психической деятельности, тем более поведение их носит упорядоченный характер и внешне не отличается от обычного. Больной может выйти на улице, купить на вокзале билет, сесть в поезд, поддерживать в вагоне беседу, переехать в другой город и там, внезапно очнувшись, не может понять, как он сюда попал. Сомнамбулизм (снохождение) чаще возникает у детей и подростков. Больные без внешней необходимости встают ночью, передвигаются по комнате, выходят на улицу, взбираются на балконы, крыши домов и через несколько минут, иногда часов, возвращаются обратно в постель или же засыпают на полу, на улице и т. д. В данном случае сумеречное расстройство сознания наступает во время сна. При этом восприятие окружающего носит извращенный характер. Проснувшись, больной амнезируют события, пережитые ночью. Хронические изменения психической деятельности при эпилепсии развиваются в результате длительного течения патологического процесса. Они, как правило, проявляются в виде изменений характера, нарушений мыслительного процесса и развития слабоумия. Лица, которые в преморбидном состоянии были эмоционально доступны, контактны, общительны, при прогредиентном течении эпилептического процесса постепенно обнаруживают изменение характера. В прошлом, до болезни, вполне гармоничная личность медленно, как бы исподволь, становится эгоцентричной, властолюбивой, мстительной. Повышенная впечатлительность сочетается с раздражительностью, сварливостью. Появляются агрессивность, жесткость, упрямство. Внешне больные нередко выглядят притворно учтивыми, слащавыми, однако в ситуациях, затрагивающих их личные интересы, проявляют необузданную импульсивность, эксплозивность, доходящую до развития «огненного гнева», сопровождающегося огромной яростью. Таким образом, под влиянием патологического процесса как бы формируется ядро новой личности, и больной эпилепсией своими характерологическими чертами резко отличается от здоровых людей. Хронические нарушения психической деятельности у больных эпилепсией могут проявляться также повышенной гиперсоциальностью. В данном случае в отличие о больных с асоциальными изменениями личности, склонных к постоянным конфликтам, нарушениям правил общежития, хулиганским действиям, агрессивности, обнаруживаются добросовестность, детская привязанность, угодливость, стремление оказать услуги окружающим. Эпилептические характеры красочно описаны Достоевским в «Идиоте» и в «Преступлении и наказании», где в образе князя Мышкина четко выступает гиперсоциальность, а в образе Раскольникова показана личность с асоциальным поведением. Мышление больного эпилепсией также претерпевает характерные изменения. На первый план выступает крайняя вязкость, обстоятельность мыслительного процесса, трудность переключения с одной темы на другую. Речь больного изобилует уменьшительно-ласкательными словами, темп ее медленный, монотонный, с застреванием на ненужных подробностях. Проявляется также постоянная склонность к уходу от главной темы с рассуждениями о случайных, попутно возникших обстоятельствах. Чрезмерная детализация, скрупулезность больных выражается в их деятельности – рисунках, вышивании. Текст, написанный рукой больного, обычно характеризуется помимо детальности изложения точно выведенными буквами, расстановкой, насколько позволяет интеллект, знаков препинания. Обстоятельно бывает указана дата, часто время и место описываемого события. Эпилептическое слабоумие складывается из прогрессирующего ослабления свойств памяти и неумения отличать главное от второстепенного. Больной постепенно теряет приобретенные а процессе жизни навыки, становится неспособным к обобщению событий, у него отмечается узость суждений. Интересы его сводятся к удовлетворению личных, нередко только физиологических потребностей. Речь становится крайне малословной (олигофазия), замедленной, с повышенной жестикуляцией. Больной в состоянии лишь употреблять очень небольшое количество слов в виде стандартных выражений, насыщенных уменьшительно-ласкательными словами: «кроваточка», «домик», одеяльце», «докторочек» и др. Считается, что эпилептическое слабоумие особенно выражено при наличии в клинике заболевания частых больших судорожных припадков, а формирование эпилептического характера и мышления наиболее связано с психотическими расстройствами (эквивалентами). ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Этиопатогенез может быть связан с влиянием на организм разнообразных вредных факторов, воздействующих как в период внутриутробного развития, во время родов, так и в постнатальный период. Это прежде всего тяжелые инфекции, травмы головного мозга, хронические интоксикации. Последние обусловливают развитие симптоматической эпилепсии. Выявление причин и механизмов возникновения генуинной эпилепсии представляет значительные трудности. Генуинная эпилепсия развивается без внешних причин, и в связи с этим многие исследователи считают, что в основе ее лежат наследственные факторы. Действительно, для развития эпилепсии необходима судорожная предрасположенность организма, связанная, видимо, с наследственно обусловленными особенностями обмена веществ. При этом нейроны головного мозга способны аккумулировать процесс возбуждения, чтобы в дальнейшем, прорвав образовавшееся вокруг него индукционное торможение, распространится на всю кору больших полушарий, захватывая двигательный анализатор и вызывая судороги. Эпилептогенный очаг может локализоваться в подкорковой области и коре полушарий. Павлов относил больных эпилепсией к людям с сильным типом высшей нервной деятельности и указывал, что для них характерна чрезвычайная взрывчатость, инертность и периодичность раздражительного процесса. Подтверждением судорожной предрасположенности больных эпилепсией может служить механизм возникновения рефлекторной эпилепсии. Особенностью ее является то, что под влиянием различных провоцирующих факторов возникает развернутый эпилептический припадок. Провоцирующими факторами могут быть механические, сенсорные, химические и другие раздражения. Так, у одного больного возник припадок после образования ожогового рубца на предплечье. Описываются случаи появления приступа после минутного чтения или внимательного прослушивания определенной мелодии, в порыве бурной радости или гнева и др. В зависимости от характера раздражителя рефлекторная эпилепсия может быть фотогенной, музыкогенной и др. Фотогенная эпилепсия возникает рефлекторно при длительной ритмической стимуляции вспышкой света. Например, при внимательном рассматривании сверкающего снега, при быстрой езде через освещенный солнцем лиственный лес или при пристальном взоре на блестящие металлические спицы колес велосипеда могут возникнуть повышенная судорожная готовность и отдельные подергивания мышц либо большие судороги. В литературе имеются указания, что в древней работорговле браковались рабы, у которых начиналось головокружение, когда их заставляли смотреть на солнце через спицы вращающегося колеса. Музыкогенная эпилепсия чаще встречается при симптоматических судорожных синдромах. Припадки возникают при прослушивании какой-либо мелодии или даже воспоминании о ней и т. д. Н. В. Краинский (1911) установил, что во время припадка в организме больных эпилепсией отмечается высокое содержание токсических веществ (карбаминокислого аммония). Он высказал мысль, что это является защитным актом, и пришел к заключению, что эпилептический припадок способствует освобождению организма от накапливающихся токсических веществ. И. Ф. Случевский (1938) обнаружил накопление в крови больных эпилепсией азотистых соединений. Выявлены также сдвиг кослотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза, повышение активности холинэстеразы и увеличение количества свободного ацетилхолина. Пожалуй, следует считать, что описанные многочисленные факты нарушения обмена веществ у больных эпилепсией являются отдельными звеньями процесса восстановления гомеостаза. Данные биохимических исследований подтверждаются при анализе биоэлектрических реакций мозга. При записи биотоков мозга у больных эпилепсией выявляется изменение электроэнцефалограммы в виде характерных «пиковых» волн на фоне искаженных или нормальных медленных колебаний. Эти «острые», «пиковые» волны обнаруживаются у больных эпилепсией в постприпадочный период. При ритмических раздражениях вспышками света (фотостимуляция) и повышенной гипервентиляции легких (произвольное учащение дыхания в течение нескольких минут) они становятся более выраженными. Электроэнцефалография помогает более правильно провести дифференциальную диагностику между эпилептическими припадками и функциональными пароксизмами (например, истерическими), а также способствует установлению локализации эпилептогенного очага. В целом можно считать, что эпилепсия относится к группе мультифакториальных заболеваний. В большинстве случает для ее возникновения необходимо наряду с наследственной предрасположенностью воздействие различных вредных факторов, реализующих эту предрасположенность. ЛЕЧЕНИЕ Терапевтическое воздействие на больных эпилепсией должно быть комплексным. Наряду с назначением медикаментозных средств рекомендуется строгое соблюдение диеты, режима труда и отдыха. Для лечения больших судорожных припадков до настоящего времени широко применяется традиционное средство люминал (0,05 – 0,1 г в сутки), являющийся действенным антиконвульсивным препаратом. Повышенная сонливость, возникающая в процессе терапии люминалом, не служит признаком токсического действия препарата, а лишь говорит о некотором превышении индивидуальной суточной дозы (сонливость устраняется назначением небольших доз кофеина). Люминал следует принимать непрерывно в строго индивидуальных дозировках, так как прекращение лечения на 1 – 2 дня возобновляет припадки. При малых припадках и психических эквивалентах действие препарата слабо выражено. Высокоэффективным средством является тегретол (финлепсин). Лечение начинают с дозы 0,1 – 0,2 г с последующим медленным ее повышением до 0,4 – 0,6 г. При этом могут наблюдаться побочные действия препарата в виде головокружений, атаксии, нарушений аккомодации, значительно реже – в виде лейкопении, агранулоцитоза, гепатита. Снижение дозы тегретола или полная отмена его устраняет указанные осложнения через несколько дней. Для лечения эпилепсии широко применяется бензонал. Лечение начинают с 0,1 г препарата и постепенно повышают дозу до 0,9 г в сутки. Побочные действия бензонала незначительны и крайне редки. Гексамидин показан при больших судорожных припадках. Начальная доза 0,1 г, суточная – до 2,0 г. Повышение дозировки должно быть постепенным в течение 3 – 4 недель. Препарат малотоксичен, однако он противопоказан при заболеваних печени, почек и кроветворной системы. Бензобамил (бензамил) обладает противосудорожными, снотворными и гипотензивными свойствами. Менее токсичен по сравнению с бензоналом. Применяют при всех формах эпилепсии, особенно при локализации эпилептогенного очага в подкорковых структурах мозга. Препарат назначают по 0,025 г 3 раза в сутки. Показано сочетание препарата с другими дегидратирующими и десенсибилизирующими видами терапии. Антелепсин (клоназепам) является противоэпилептическим средством с выраженным противосудорожным эффектом. Применяется внутрь в дозах от 0,003 до 0,008 г в сутки. Дидепил применяется при генуинных и симптоматических эпилепсиях, а также при эклампсии. Взрослым назначают от 2 до 6 таблеток в сутки. В некоторых случаях хороший терапевтический эффект дает дилантин (дифенин; по 0,05 г два-три раза в сутки), диакарб (фонурит; по 0,1 – 0,2 г два-три раза в сутки). Часто комбинируют различные препараты. Например, широко применяются смеси таких лекарств, которые усиливают действие или уменьшают побочный эффект друг друга (люминал, бромурал, кофеин, папаверин, кальция глюконат – смесь Серейского). Глюферал обладает свойствами, подобными таковым смеси Серейского, оказывает выраженное противосудорожное действие. Применяют в основном при тонико-клонических припадках. Можно сочетать с другими противосудорожными средствами. Депакин (натрия вальпроат) – эффективный антиконвульсивный препарат. Применяется при различных формах эпилепсии в таблетках по 300 и 500 мг, а также в виде растворов и сиропов. |