Кирпиченко - психиатрия. Исторический очерк развития психиатрии психопатологические симптомы основные психопатологические синдромы
 Скачать 1.3 Mb.
|
|
Как уже говорилось, разнообразные формы психических расстройств при лучевой болезни могут возникать не только при непосредственном воздействии ионизирующей радиации на мозг, но и в результате психических расстройств, а также черепно-мозговых травм, ожогов и др. Следует сказать, что даже единичные случаи психических расстройств, возникших у отдельных людей в результате радиационного облучения, могут серьезно влиять на психологическую обстановку в целом. Поэтому врач любой специальности должен уметь правильно диагностировать психические нарушения и своевременно, достаточно квалифицированно оказать медицинскую помощь пострадавшим. ЛЕЧЕНИЕ Лечение больных острой лучевой болезнью сводится к проведению дезинтоксикационных мероприятий (внутривенное переливание крови и кровезаменителей) и назначению общеукрепляющих, также стимулирующих средств. Больным рекомендуется много пить, принимать настойку стрихнина (по 5-10 капель) или 1 мл 0,2% раствора секуренина внутрь 2 – 3 раза в день, в тяжелых случаях – сердечные средства (кордиамин, камфора, кофеин), при неукротимой рвоте – атропин (1 мл 0,1% раствора подкожно), при психомоторном возбуждении – галоперидол (1- 2 мл 0,5% раствора внутримышечно), а также другие нейролептические и транквилизирующие средства (этаперазин, трифтазин, седуксен, реланиум, мезапам). Кроме того, рекомендуются димедрол (по 0,03-0,05 г) и прочие антигистамминые препараты, поливитаминный комплекс, при развитии инфекций – антибиотики. Психические расстройства купируются нейролептическими и транквилизирующими средствами. Их выбирают в соответствии с характером синдромов и учетом противопоказаний. Проводят также активные психотерапевтические мероприятия. При лечении хронической лучевой болезни прежде всего выполняют обязательное требование – прекращают контакт с ионизирующим излучением. В последующем ведут борьбу с гипоплазией костного мозга, инфекционными осложнениями, трофическими расстройствами. Особое внимание уделяют сохранению защитных иммунобиологических свойств организма. ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ В ПРЕДСТАРЧЕСКОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ (ПО МКБ-10 – РУБРИКА F 06) За последнее время в большинстве развитых стран увеличилась средняя продолжительность жизни населения. В связи с этим соответственно возросло и число пожилых людей, страдающих психическими заболеваниями. Психическая деятельность людей пожилого возраста отличается рядом особенностей. Пожилые люди, с одной стороны, легкоранимы, обидчивы, мнительны, склонны к накопительству, преувеличению своих собственных заслуг, с другой – вдумчивы и осмотрительны, являются хранителями житейской мудрости и добрых традиций. Нарушение психической деятельности в пожилом возрасте изучает геронтологическая психиатрия – наука, выделившаяся в самостоятельную дисциплину. Тем не менее изменениям в деятельности центрально нервной системы у пожилых людей и психическим нарушениям сопутствуют другие заболевания, которые часто приводят к смерти в преклонном возрасте. Риск возникновения различных болезней с возрастом увеличивается. Так, аденома предстательной железы встречается у 3/4 мужчин старше 75 лет. Недержание мочи возникает у 1/5 людей преклонного возраста в связи с деменцией. Однако главными причинами смерти у пожилых людей являются болезни сердца, инсульты, болезнь Альцгеймера и пневмонии. В пожилом возрасте примерно у 40% лиц наблюдается гипертония, которая, несмотря на принимаемое пациентами лечение диуретиками и гипотензивными средствами, может вызывать ряд болезненных симптомов со стороны центральной нервной системы. В свою очередь применяемые гипотензивные средства могут способствовать нарушению электролитного баланса или изменению межнейронного функционирования. Кроме того, у пожилых людей часто снижен слух, почти у половины в возрасте 75-85 лет наблюдается катаракта и более чем у 70% - глаукома, приводящая к потере зрения. Известно также, что стареющий головной мозг в своей массе в промежутке между 30-70 годами уменьшается на 5%, на 10% - к 80 годам и на 20% - к 90-летнему возрасту. Наряду с этим происходит утолщение мозговых оболочек и увеличение желудочков мозга. По мере старения все больше появляется сенильных бляшек. Психические расстройства у лиц пожилого возраста можно разделить на две основные группы: предстарческие (инволюционные) психозы и старческие (сенильные) психозы. Относительно редко встречаются атипичные формы психических нарушений. Болезненные психические расстройства встречаются только у небольшой части пожилых людей. ИНВОЛЮЦИОННЫЕ ПСИХОЗЫ КЛИНИКА Психические нарушения в предстарческом возрасте (45-65 лет) впервые описал Крепелин в 1896 г. Он систематизировал их в самостоятельную нозологическую единицу, обозначив ее термином «пресенильные психозы». Однако до настоящего времени отсутствует единство взглядов психиатров различных стран на нозологическую самостоятельность предстарческих психозов. Это связано с тем, что ряд заболеваний, иногда относимых к данной нозологической группе, при длительном катамнестическом наблюдении обнаруживают клиническую картину, характерную для шизофренического процесса, маниакально-депрессивного психоза и истерических проявлений, возникающих в позднем возрасте. В современной психиатрии выделяют несколько форм инволюционных психозов. Чаще всего встречается инволюционная (пресенильная) меланхолия. Клиническая картина ее характеризуется тревожно-депрессивным синдромом. На первый план выступают угнетенное настроение, глубокая тоска с постоянным чувством беспокойства и тревоги. Тревога обычно возникает в связи с боязливым ожиданием неминуемого несчастья, которое может привести к гибели семьи, самого больного, ближайших родственников. Больные причитают, заламывают руки, уверены, что их «организм сгнил, разложился», что «погибли дети, родные». Они просят помощи, иногда высказываются идеи гибели мира, полного уничтожения всего живого на земле, считают, что наступила всеобщая катастрофа (синдром Котара). Тревожно-депрессивное состояние, как правило, сопровождается двигательной активностью (ажитированная депрессия) и высказыванием бредовых идей самообвинения, самоуничтожения. В связи с этим больные суетливы, растерянны, требуют наказать их, совершают суицидальные поступки с нанесением себе тяжелых ранений и увечий. Угнетенное настроение обычно сопровождается одними и теми же выражениями: «спасите меня, я должна быть наказана за все прошлое, я заслужила справедливое возмездие, все погибло». Характерны также симптом нарушения адаптации Шарпантье (при смене места нахождения, при переводе в другую палату или стационар беспокойство больных усиливается) и симптом Клейста (больной длительно причитает, просит помощи; если же врач пытается беседовать с ним, сразу умолкает, отказывается от разговора, стоит врачу отойти – снова начинает причитать). Часты и иллюзорные восприятия окружающего. Родные кажутся больному чужими людьми, которые осуждают его, как-то по иному смотрят, маскируются под близких. Больные высказывают также ипохондрические идеи, считают, что страдают раком, заражены туберкулезом, венерическими болезнями. Длительное тревожно-меланхолическое состояние временами сменяется некоторым успокоением, заторможенностью. При этом депрессивный фон настроения остается без изменений. В благоприятных случаях инволюционная меланхолия спустя несколько месяцев может закончится выздоровлением, но нередко приобретает затяжное хроническое течение; через несколько лет у таких больных наступает снижение интеллектуальной сферы и эмоциональное уплощение. Распространенной формой предстарческих психозов является инволюционный параноид. Он начинается постепенно с развития стойких бредовых идей. Поведение больных длительное время остается упорядоченным; они в состоянии выполнять свои прежние профессиональные и бытовые обязанности. В то же время их бредовые высказывания, возникающие иногда на фоне тревожно-депрессивного состояния, отличаются рядом особенностей. Больные патологически освещают сущность бытовых, житейских взаимоотношений, аргументируя свои высказывания многочисленными фактами. Они убеждены, что соседи или родственники по ночам либо в их отсутствие с помощью специально изготовленных ключей заходят в квартиру, воруют вещи, отравляют пищу, напускают вредный газ, подсыпают ядовитые порошки (бред малого размера), совещаются по ночам, устраивают сборища подозрительных людей, «громкие голоса которых слышатся сквозь стену». Поведение больных характеризуется подозрительностью, недоверчивостью, склонностью к различным житейским ссорам и дрязгам. Они обращаются с жалобами в различные инстанции (в милицию, товарищеские суды, прокуратуру), требуют наказать людей, нанесших им материальный ущерб, все, что можно, запирают – сундуки, шкафы и даже кастрюли. Это делается для того, чтобы соседи или члены семьи, якобы стремящиеся их отравить, околдовать, выжить, не попали в квартиру. Перемена места жительства не способствует устранению болезненных переживаний: после кратковременного успокоения больные снова с еще большей активностью и убежденностью отстаивают свои болезненные суждения. При этом в круг мнимых недоброжелателей вовлекаются все новые и новые люди. Прогрессирование заболевания сопровождается появлением вербальных и обонятельных галлюцинаций; в редких случаях встречаются признаки психического автоматизма. Течение болезни длительное, хроническое. Несколько реже встречается инволюционная (поздняя) кататония. Заболевание начинается обычно с появления чувства беспокойства, тревоги, которое сменяется возникновением бредовых идей преследования, самообвинения, синдрома Котара. Указанные нарушения проявляются на фоне депрессивного состояния и ипохондрических явлений. При дальнейшей прогредиентности заболевания наступает ступорозное состояние с полной обездвиженностью и мутизмом. При длительном течении эта форма пресенильного психоза приводит к развитию слабоумия. Разновидностью инволюционной кататонии следует считать и злокачественную форму пресенильного психоза. Это заболевание встречается крайне редко. Течение его катастрофическое и проявляется в быстрой смене психопатологической картины. Болезнь начинается с развития тревожно-депрессивного состояния, бессвязности речи, растерянности с массивным психомоторным возбуждением, сменяющимся общим успокоением больных. Наблюдаются расстройства сознания по онейроидному типу с иллюзорно-бредовыми переживаниями, развитием синдрома Котара. Больным кажется, что они участвуют в собственных похоронах или на похоронах родственников, знакомых, видят различные события и расценивают их как «гибель Земли, катастрофу Вселенной». Через несколько месяцев при явлениях кахексии наступает смерть от какого-либо присоединившегося соматического заболевания. Относительно легкой формой психических нарушений в климактерическом периоде является инволюционная истерия. Она представляет собой комплекс невротических расстройств с преобладанием истероформной симптоматики. Заболевание характеризуется эмоциональной лабильностью, капризностью, слезливостью, ипохондричностью, демонстративностью поведения. Во время волнения у больных появляются спазмы в горле, тошнота, иногда рвота. Реже наблюдаются истерические параличи и парезы с расстройствами чувствительности и истерические припадки. Заболевание обычно заканчивается постепенным выздоровлением. Патогенетические механизмы инволюционных психозов изучены недостаточно. Развитие этого заболевания часто связывают с эндокринными нарушениями и с расстройством обмена веществ, особенно у женщин в возрасте 45-55 лет. Возникновению заболевания также способствуют аутоинтоксикация, психотравмирующие ситуации. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ В процессе диагностики инволюционную депрессию необходимо отличать от депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза. Наличие в клинике инволюционной депрессии тревожно-депрессивного, ажитированного симптомокомплекса способствует правильной постановки диагноза. Для циркулярной депрессии характерна классическая триада симптомов: угнетенное настроение, двигательная и мыслительная заторможенность. Инволюционный параноид необходимо дифференцировать от шизофрении. Обыденность, конкретность, житейское содержание бреда, отсутствие «символики» в мышлении, а также аутизма не характерно для шизофрении. ЛЕЧЕНИЕ Лечение инволюционных психозов зависит от синдромологических особенностей и этапа лечения. При инволюционной депрессии показан тизерцин (от 25 до 300 мг в сутки) в сочетании с мелипрамином (от 25 до 150 мг в сутки). Положительный эффект дают амитриптилин (от 25 до 300 мг в сутки) и пиразидол (от 50 до 300 мг в сутки), подкожное введение кислорода. В тяжелых случаях эффективны электросудорожная терапия, инсулинотерапия. При лечении инвалюционного параноида и кататонических состояний назначают нейролептики в больших дозах (трифтазин – от 5 до 80 мг, галоперидол – от 1 до 40 мг, мажептил – от 10 до 150 мг в сутки и др.) в течение нескольких месяцев с последующим переводом на поддерживающую терапию. Наряду с эти необходимо проводить комплексную общеукрепляющую терапию. При инволюционной истерии применяются препараты из группы малых транквилизаторов: седуксена, триоксазин, элениум; обязательна психотерапия. СЕНИЛЬНОЕ СЛАБОУМИЕ КЛИНИКА Сенильное слабоумие (по МКБ-10 – рубрика F 0) обычно возникает после 65-70 лет и может протекать в течение 5-6 и даже 20 лет. Возникновению психических нарушений в старческом возрасте способствуют различные экзогенные вредности (психотравмирующие ситуации, перенесенные инфекции, тяжелые соматические заболевания и др.). Психические нарушения старческого возраста развиваются, как правило, постепенно, исподволь, начинаются с заострения черт характера и заканчиваются развитием старческой деменции. Начальная стадия психических нарушений в старости сопровождается развитием недоверчивости, болтливости, немотивированного упрямства. Повышенный консерватизм сочетается с сужением круга интересов, преувеличением собственных заслуг, неряшливостью, слабодушием, замедленностью всех действий, решений. Отмечается также забывчивость, рассеянность, эротизм со склонностью к педофилии (половое влечение к малолетним). Память изменяется по закону Рибо – обостряются воспоминания молодых лет и с трудом запоминаются текущие события. Мышление характеризуется вязкостью, стереотипностью рассуждений, застреванием на второстепенных фактах. Постепенно заболевание прогрессирует и наступает следующий этап течения – стадия деменции. Больные обнаруживают глубокое снижение интеллектуальной способности, теряют многие приобретенные в процессе жизни навыки. В связи с глубоким нарушением памяти развивается амнестическая дезориентировка. Больные не узнают родных, знакомых, не могут определить место своего нахождения, не знают, сколько им лет, как зовут их детей и т. д. Пробелы в памяти заполняются конфабуляциями и псевдореминисценциями. Настроение у больных, как правило, бывает повышенным. В редких исключениях наблюдается депрессия с бредовыми идеями самоуничтожения, ипохондрическим бредом, синдром Котара. На фоне деменции с грубыми нарушениями памяти обнаруживаются бредовые идеи материального ущерба, ограбления, в связи с чем больные становятся суетливы, крайне подозрительны, прячут свои вещи, тут же забывая о них, ночью плохо спят, бродят по квартире, что-то разыскивают, а днем вялы, сонливы, угрюмы, ворчливы, теряют чувство привязанности к близким. Развитие старческого слабоумия сопровождается рядом симптомов. При симптоме стереотипного усердия больные однообразно выполняют какую-либо работу, проявляя при этом чрезмерную деловитость. Например, больной, в прошлом бухгалтер по профессии, уверен, что находится на работе, и пытается составить годовой отчет. Другая больная постоянно стремится подмести полотенцем пол или связывает постельное белье в узел и делает такие движения руками, как при стирке белья (симптом стирки белья). Некоторые больные постоянно вмешиваются в разговоры посторонних, стремятся дать советы, указания, отвечают на вопросы, заданные другим людям (симптом откликаемости). Если у больного исчезли возбуждение, суетливость, присущая ему болтливость (симптом успокоения), то следует думать, что к имеющейся симптоматике присоединились какие-то соматические заболевания. В таких случаях необходимы неотложные терапевтические меры, так как обычно наступающее быстрое утяжеление соматического состояния больных может привести к летальному исходу. Постепенно наступает стадия физического и психического маразма. Это завершающий этап сенильного слабоумия. Больные почти полностью утрачивают речь, теряют все навыки, прожорливы, поедают несъедобные вещи, неопрятны в постели. Постоянно лежат в эмбриональной позе: ноги резко согнуты в коленях и тазобедренных суставах и прижаты к туловищу, руки скрещены на груди. При попытках персонала изменить их положение пассивно сопротивляются, иногда издают нечленораздельные звуки. В этой стадии у больных часто возникают пролежни, сепсис, пневмонии, и они погибают. Различают несколько форм слабоумия. 1. Простая форма встречается наиболее часто. В клинической картине на первый план выступают явления деменции. Больные забывают свой возраст, имена детей, фамилию. Круг их интересов ограничивается удовлетворением физиологических нужд. Речь невнятная, бормочущая, сон поверхностный, прерывистый. 2. Конфабуляторная форма характеризуется тем, что на фоне прогрессирующей деменции обнаруживается наплыв различных фантастических вымыслов (конфабуляций). Состояние больных сопровождается повышенным настроением, благодушием. Больные утверждают, что они молоды и собираются выходить замуж (жениться), в окружающих узнают своих детей, родных, будущих мужей (жен). Такие больные грубо дезориентированы в окружающей обстановке, считают, что находятся на работе, дома. 3. Делириозная форма проявляется в развитии помрачения сознания по делириозному типу. Делирий проявляется в виде конфабуляторной спутанности, усиливающейся ночью, и часто протекает атипично. В тяжелых случаях при наличии соматических осложнений наблюдается мусситирующий, реже – профессиональный делирий. Расстройства восприятия сводятся к развитию скудных зрительных галлюцинаций. |