Кирпиченко - психиатрия. Исторический очерк развития психиатрии психопатологические симптомы основные психопатологические синдромы
 Скачать 1.3 Mb.
|
|
К опийным препаратам организм привыкает довольно быстро в результате введения их внутрь, подкожно, внутримышечно или внутривенно либо вдыхания в виде дыма (опиокурение). По мере употребления возникает потребность в увеличении дозы в 10-15 раз в связи с возрастающей толерантностью к препарату. Действие опиума после введения в организм обнаруживается примерно спустя 15-20 с: появляются легкий зуд в области носа, подбородка, лба, сухость во рту, общая заторможенность, зрачки сужаются. Через 7-10 мин возникают чувство благодушия, умиротворенности (эйфория), ощущение приятного тепла в конечностях, разливающегося по всему телу, множество радужных мыслей, повышается активность. Окружающий мир воспринимается иллюзорно, в виде причудливых, красочных картин, сцен. Затем наступает сон, после чего больной испытывает подавленность, угнетение, чувство общего дискомфорта. При передозировке препарата состояние эйфории сопровождается повышенной возбудимостью, сухостью в полости рта, нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы и дыхания. Лицо становится багрово-красным, появляется кожный зуд, возможны судорожные припадки. При неблагоприятном течении могут наступить декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности и паралич дыхательного центра. Морфинизм – тяжелое заболевание, при котором организму требуется постоянное введение морфина в высоких дозах, иногда в сотни раз превышающих обычную терапевтическую дозу. Абстинентный синдром у морфинистов протекает тяжело. При этом появляются общая слабость, профузные поносы, проливной пот, нарушается сердечно-сосудистая деятельность. Боясь возникновения абстиненции, больные постоянно требуют введения наркотика. Для приобретения наркотика наркоманы способны на любые поступки – совершают кражи, грабежи, фальсифицируют медицинские документы. Симптомы абстиненции при внезапной отмене наркотика развиваются через 12-20 ч и наибольшей выраженности достигают на 2-4 сутки после последней инъекции, но спустя 1-2 недели наркоманы постепенно успокаиваются. При этом кроме вышеназванных признаков развиваются тахикардия, тахипноэ, мидриаз, гипотония, аритмия, иногда – эпилептиформные припадки, делириозные явления, бессонница. По мере привыкания к морфину постепенно развиваются психопатические черты личности, грубость, эгоистичность, лживость, наступает социальная деградация. Внешний облик морфиниста носит отпечаток недостаточности питания; у него отмечается сухость кожи, землистый цвет лица, гипотрофия мышц, уменьшение массы тела, зрачки узкие, пульс редкий, наблюдаются вегетативные расстройства в виде повышенной потливости, парестезий, запоров. На различных участках тела, чаще всего в области предплечий и кистей, заметны рубцы и кровоизлияния от инъекций, следы нагноений и инфильтратов. К наркоманиям, обусловленным препаратами конопли, относится так называемый гашишизм. Гашиш (индийская конопля) – наркотик, известный также под названием марихуана, анаша, план, банг, харас, хусус, даг и др. Действующим началом его является ароматический альдегид каннабинол. Употребляют гашиш по-разному, чаще всего курят, иногда жуют, делают напитки, добавляют в пищу. При однократном приеме (курении) действие наступает через 10-15 мин. Первые приемы препаратов конопли часто вызывают не состояние эйфории, а головокружение, чувство горечи во рту, тошноту, слюнотечение, в связи с чем некоторые прекращают их принимать. Однако при более длительном курении неприятные ощущения постепенно проходят и наступает первая стадия гашишного опьянения – стадия возбуждения. Появляются чувство легкой эйфории, раскрепощенность в поступках, прилив сил, желание смеяться, танцевать, прыгать, иногда чувство невесомости, расстройство восприятия в виде изменения цветоощущений, интенсивности и характера звуков, шумов. Мышление ускоряется, становится непоследовательным, а речь быстрой, иногда бессвязанной. В отдельных случаях на фоне гашишного опьянения возникают фантастические переживания, иллюзорные явления, нарушается чувство времени. Стадия возбуждения сменяется стадией угнетения. Изредка она наступает сразу, но обычно постепенно: возбуждение уменьшается, тускнеет восприятие окружающей среды, гаснет эйфория, появляются деперсонализационные расстройства, страх, беспокойство, отрывочные идеи отношения и преследования. Гашишное опьянение длится до 3-4 часов, что зависит от ряда факторов: индивидуальных особенностей личности, количества и качества употребляемого наркотика, частоты его приема. Хроническое употребление гашиша в течение 2-6 месяцев видоизменяет картину опьянения. У больных постепенно развивается астенический синдром, ухудшается память, наступает социальная деградация. Указанные нарушения сочетаются с эмоциональным оскудением, психопатизацией личности, эпизодически возникающими зрительными и слуховыми галлюцинациями с бредовыми идеями преследования и отношения. Несмотря на то что при гашишизме абстинентный синдром развивается значительно медленнее, чем при морфинизме, все же он представляет опасность тем, что вырабатывает у наркомана потребность в более сильнодействующих наркотиках. Абстинентный синдром при гашишизме проявляется дисфорией, потливостью, нарушением сна, а также появлением зевоты, тремора, головных болей, чувства сжатия в области сердца и другими симптомами. Характерен внешний вид больных гашишной интоксикацией. У них появляются бледность кожных покровов, гиперемия склер, лихорадочный блеск глаз, расширяются зрачки и ослабляется реакция на свет; кроме того, отмечается сухость во рту, жажда, чувство голода. Кокаиновая наркомания вызывается веществом (кокаином), которое синтезируется в листьях кустарника Erytroxylon coca, произрастающего в Южной Америке. После однократного приема кокаина наряду с возникновением эйфории, болтливости, повышением двигательной активности, облегчением течения мысли бледнеет лицо, расширяются зрачки, расслабляются мышцы. Спустя 2-3 часа эйфория ослабевает, появляется раздражительность, снижается настроение. При хроническом употреблении привыкание к кокаину наступает быстро. Чаще всего его употребляют путем вдыхания через нос, иногда вводят подкожно или даже внутривенно. С течением времени у наркоманов развивается астенический симптомокомплекс, появляются мнительность, подозрительность, наступает социальная деградация. Они выглядят истощенными, бледными, жалуются на сердцебиение, отсутствие аппетита, шум в ушах, сухость во рту, зрачки его расширенны, глаза со своеобразным блеском. Иногда возникают отрывочные идеи ревности, преследования, эпизодические галлюцинации с чувством ползания насекомых под кожей (симптом Маньяна). Абстинентный синдром при кокаинизме по сравнению с морфинизмом и гашишизмом выражен слабее. Наркоманию психотомиметическими средствами вызывают ряд веществ (мескалин, псилоцибин, диэтиламид лизергиновой кислоты – ЛСД). Наибольшее пристрастие появляется в результате употребления ЛСД. Этот препарат нашел широкое применение после второй мировой войны в странах Западной Европы, в США для лечения лиц с различными невротическими состояниями. Однократное применение его оказывает успокаивающее и эйфоризирующее действие. При передозировке же препарата появляются тошнота, рвота, гипотония, иногда – расстройство сознания с делириозными и онейроидными компонентами, нередко сопровождающиеся чувством страха и беспокойства. При хроническом употреблении ЛСД спустя 15-30 мин после приема наступает легкая эйфория, сменяющаяся общей слабостью, мышечной вялостью. Вслед за этим появляются яркие калейдоскопические зрительные галлюцинации, сменяющиеся состоянием депрессии с суицидальными тенденциями. Эти психические нарушения могут сопровождаться развитием шизофреноподобной симптоматики с галлюцинаторно-параноидными картинами. В последние годы в ряде регионов получила распространение эфедроновая наркомания (патологическое влечение к препарату, полученному путем обработки специальным способом эфедрина). Клиническая картина абстинентного синдрома при эфедроновой наркомании наиболее выражено проявляется спустя сутки после прекращения приема препарата и продолжается в течение 1-2 недель в виде бессонницы, раздражительности, тремора конечностей и др. Особое внимание следует обратить на возможность развития при этом артериальной гипертонии, что вызывает необходимость соблюдать осторожность при назначении нейролептических средств, обладающих, как известно, гипотензивным эффектом. Кроме того, могут наблюдаться стойкие экстрапирамидные расстройства (синдром паркинсонизма), сохраняющиеся длительное время (месяцы, годы). Наркомания препаратами барбитуровой кислоты возникает в связи со злоупотреблением производными данной кислоты (этаминал натрия, амитал натрия). Однократное употребление их в дозах, значительно превышающих терапевтические, бывает при самолечении, а также с целью вызывания наркотического эффекта, в редких случаях – с целью самоубийства. В результате нарушается координация движений, появляется мышечная вялость, речь становится невнятной (дизартрия), в последующем наступает сон. Наряду с этим наблюдаются выраженные соматовегетативные расстройства в виде брадикардии, акроцианоза, гипотонии. Снотворный эффект обычно сопровождается оглушением сознания с последующей сонливостью в течение нескольких дней. Привыкание к указанным препаратам развивается, как правило, у больных хроническим алкоголизмом, различными видами наркоманий, в отдельных случаях – у лиц, принимающих их по медицинским показаниям (неврозы, неврозоподобные состояния, эпилепсия). При хронической интоксикации препаратами барбитуровой кислоты вырабатывается потребность в постоянном увеличении дозы препарата. Больные начинают принимать снотворные не только на ночь, но и днем по несколько раз. В этом случае могут развиться эйфория, чувство беззаботности, говорливость. Указанное состояние лишь усугубляет потребность организма в снотворных. В процессе хронической интоксикации ослабляется память, появляются повышенная раздражительность, неустойчивость внимания, ряд неврологических расстройств (в виде снижения сухожильных рефлексов, атаксии, тремора конечностей, маскообразности лица, искажения почерка, смазанности речи), а также кожные высыпания на слизистых оболочках полости рта, конечностях, полиневриты, агранулоцитоз. Абстинентный синдром у лиц, принимавших барбитураты, протекает тяжело. Он проявляется через сутки после лишения больного препарата и в течение 3-4 дней достигает наивысшей интенсивности. У больных появляются бессонница, тревога, головокружение, тошнота, рвота, резко снижается артериальное давление, развивается боль в крупных суставах, желудке, возможны эпилептиформные припадки, зрительные и слуховые галлюцинации. Больные дисфоричны, иногда агрессивны. Абстинентный синдром у них обычно продолжается от нескольких дней до 1-2 недель, иногда затягивается на месяцы. Нередко больные употребляют не один наркотик, а несколько или сочетают их с психотоксическими (токсикоманическими) средствами. В связи с этим различают полинаркоманию и осложненную наркоманию. Полинаркомания – это такой вид наркомании, когда одновременно (либо попеременно) употребляют два (или более) наркотика. Это может быть вызвано разными причинами: невозможностью достать привычный препарат, стремлением к достижению большего одурманивающего эффекта и т. д. Так, наркоманы сочетают опий и барбитураты; опий, гашиш и алкоголь; гашиш, алкоголь и кофеин (чифирь). Абстинентные явления при полинаркоманиях протекают очень тяжело, нередко с психотическими расстройствами, галлюцинаторно-бредовыми и иллюзорными переживаниями, нарушением сознания, тяжелым депрессивным состоянием с суицидальными тенденциями. Осложненная наркомания – употребление наркотика в сочетании с препаратами, не относящимися к наркотикам. Это касается и употребления наркотиков больными алкоголизмом. В таких случаях ставится диагноз: наркомания, осложненная алкоголизмом. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ До последнего времени губительные свойства наркотиков не только недооценивались, но и вообще отрицались; часто им даже приписывалось положительное влияние. Однако по мере совершенствования техники обработки лекарственных растений и получения более активных веществ все четче выяснялось их вредное влияние на организм. Причем чем большее распространение получало наркотическое средство, тем пагубнее оказывалось его влияние. Это заставило изменить принцип подхода к проблеме наркоманий и отнести их к разряду тяжелых заболеваний. Следует отметить, что число наркотических средств ежегодно увеличивается. Немаловажную роль в этом играет бурное развитие химической и фармацевтической наук. Распространению наркотиков способствует и ряд психологических моментов, в частности желание достичь чувства полного духовного расслабления; стремление к творческому «вдохновению», «ясности мысли», выражению своей независимости, а иногда и к проявлению враждебного отношения к окружающему. Определенную роль может играть, особенно среди молодежи, стремление удовлетворить любопытство относительно действия наркотического вещества, а также попасть в определенную микросоциальную среду, группу. Все эти тенденции могут быть обусловлены не только патологией личности, но и отрицательным влиянием среды. Социологи утверждают, что к наркомании приводит стремление уйти от проблем сегодняшней жизни, тревог, возможных неурядиц, а также неуверенность в завтрашнем дне, отсутствие перспективы, целеустремленности и реальных планов на будущее. Одним из провоцирующих факторов является неправильное воспитание. Чрезмерная опека детей со стороны родителей, пренебрежение воспитательными мерами способствуют нарушению социальной адаптации развивающейся личности. При этом индивидууму не прививаются устойчивые интересы и мотивы, твердые социальные установки. Поводом для злоупотребления наркотиками и другими лекарственными веществами могут служить тяжелые послеоперационные состояния, различные соматические заболевания, сопровождающиеся болями. При этом заболевание развивается исподволь, постепенно. Некоторое время больной может усилием воли отказаться от того или иного наркотика. Однако в последующем у него наступает расстройство функции организма, бессонница, тремор конечностей, снижается работоспособность и т. д. Очередной прием препарата снимает состояние дискомфорта, а затем, по окончании его действия, снова возвращаются указанные нарушения. В целом патогенез наркоманий чрезвычайно сложен. Однако, несомненно, в процесс вовлекаются нейроэндокринные системы, гуморальные и обменные механизмы. Высказывается точка зрения, что при наркоманиях происходит задержка передачи импульсов в глубинных структурах мозга. Установлено, что на развитие наркоманий наряду с экзогенными факторами влияют и эндогенные. Они и определяют многочисленные варианты течения, прогноз заболевания, эффективность лечения. Существенную роль в патогенезе наркоманий играют также нейропептиды. Обнаружено, что при наркомании нарушаются функции опиоидных пептидов – энкефалинов, эндорфинов и других представителей этой группы, принимающих активное участие в регуляции гомеостатических функций организма. Предполагается, что при наркоманиях нарушаются реакции клеточных элементов коры больших полушарий, гипоталамуса, ретикулярной формации, а также замыкательная и интегративная функция мозга в связи с блокадой синаптических и межнейрональных связей. Кроме того, изменяются биогенные амины мозга (дофамин, норадреналин, серотонин), опосредующие фармакологические и поведенческие реакции. ЭКСПЕРТИЗА НАРКОТИЧЕСКОГО ОПЬЯНЕНИЯ Врач, проводящий экспертизу наркотического опьянения (одурманивания), вначале должен определить клинические признаки интоксикации. К ним относятся нарушение координации движений, расстройство речи, мышления, эмоциональной сферы, изменение сознания, поведения, вегетативно-сосудистых реакций. Кроме того, необходимо найти убедительные доказательства наличия в организме испытуемого определенного вещества или целой их группы, вызвавших наркотическое опьянение, и установить тесную связь их с клинической картиной заболевания. Существенную роль при этом могут оказать результаты химико-токсилогического анализа и выявление в организме наркотических веществ или их групп. ЛЕЧЕНИЕ Общие принципы лечения наркоманий сводятся к следующему. Во-первых, показана госпитализация больного, лишение его возможности принимать наркотическое вещество, проведение дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии. Во-вторых, следует проводить активные антинаркотические (антитоксические) мероприятия, в последующем перевести больного на поддерживающее лечение. Госпитализация больного необходима потому, что они даже при добровольном желании лечиться опасаются тяжелого абстинентного состояния. К тому же больные наркоманией, как правило, люди с парализованной волей, эмоционально неустойчивы. Начав лечение, они тут же требуют прекращения его и всеми средствами пытаются разыскать нужный препарат. Поэтому персонал отделений, где находятся такие больные, должен быть соответственно подготовлен. При дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии, назначают сульфозин, унитиол, витамины (В1, В2, В6, А, С, Е), метионин, липокаин, глюкозу, натрия тиосульфат. Показаны транквилизаторы (седуксен, элениум, тазепам, феназепам и др.); при депрессивных состояниях – амитриптилин, меллерил в малых дозах. В небольших дозах можно назначать тизерцин, френолон, галоперидол, триседил, инсулин. При нарушениях сна кроме транквилизаторов рекомендуется тизерцин, аминазин, физиотерапевтические процедуры, иглоукалывание. Следует сказать, что перед началом терапии молодым, соматически здоровым наркоманам целесообразно внезапно и полностью отменить наркотическое вещество; у пожилых людей и при соматическом неблагополучии их отменяют медленно (постепенно или ступенчато). Активная терапия непосредственно наркомании сводится к проведению психотерапевтических мероприятий с внушением больному отвращения к принимаемому средству, когда он находится в состоянии гипноза и во время выработки отрицательного рефлекса на вещество, которым злоупотребляют. Обязательна трудотерапия. После выписки из стационара поддерживающее лечение должно осуществляться в течение длительного времени. На протяжении этого периода больные должны находиться под наблюдением психиатра-нарколога. |