Кирпиченко - психиатрия. Исторический очерк развития психиатрии психопатологические симптомы основные психопатологические синдромы
 Скачать 1.3 Mb.
|
|
4. На протяжении всего курса лечения осуществляются психотерапевтическое воздействие и трудотерапия. Диспансерное лечение и наблюдение в амбулаторных условиях проводится в течение 5 лет с момента взятия больного на учет. Амбулаторное лечение назначается больным, впервые обратившимся к наркологу (или после длительной ремиссии) и имеющим положительную установку на лечение. В амбулаторных условиях проводится также поддерживающая терапия лиц, выписавшихся из стационара (одна-две процедуры условнорефлекторного лечения в неделю). Дезинтоксикационная терапия для ликвидации абстинентных расстройств осуществляется введением раствора глюкозы внутривенно в течение нескольких дней с предварительными инъекциями инсулина (до 10 ед. подкожно). Показаны витамины В1, В6, С, РР, метионин, глютаминовая кислота, а также пиротерапия (сульфозин, пирогенал). Целесообразно внутривенное вливание натрия тиосульфата (10 – 20 мл 30% раствора), подкожное вдувание кислорода. Могут быть назначены транквилизаторы (элениум – 20 – 40 мг; седуксен – 10 – 20 мг; эуноктин – 10 – 15 мг в сутки и др.), а также ноотропил, пирацетам, энцефабол. Ососбенно эффективно нахначение феназепама в дозе1 – 3 мг в сутки в комбинации с грандаксинои в дозе 150 – 600 мг в сутки. Для дезинтоксикационной терапии алкоголизма применяют такжелитонит – литевую соль никотиновой кислоты. Вводят по 1 мл 10% раствора с 10 – 15 мл 5 – 40% раствора глюкозы. Лечение литонитом может сопровождаться эмоционально-стрессовой терапией. Показан при абстинентном алкогольном синдроме, при нестойких ремиссиях. При алкогольном опьянении препарат вводится до исчезновения признаков алкогольной интоксикации. У лиц с повышенной чувствительностью к препаратам никотиновой кислоты наблюдается покраснение лица, появляется ощущение прилива жара к голове. В некоторых случаях наблюдается сыпь типа крапивницы. Указанные явления проходят самостоятельно и не нуждаются в специальной терапии. После окончания курса дезинтоксикационной терапии приступают к активному медикаментозному лечению – условнорефлекторному и сенсибилизирующему. Условнорефлекторное лечение сводится к выработке у больного отрицательного (рвотного) рефлекса на алкоголь. Для получения безусловного подкрепления применяют различные рвотные средства (апоморфин, эметин, отвар баранца, чабреца, рвотные смеси). В 1933 г. И. Ф. Случевский, а затем И. В. Стрельчук предложили лечение алкоголизма апоморфином. Этот метод в настоящее время нашел широкое применение. Выработку рвотного рефлекса начинают с подбора оптимальной рвотной дозы апоморфина. Вначале вводят 0,2 – 0,3 мл 1% раствора подкожно и, постепенно повышая дозу на 0,1 – 0,2 мл, доводят ее до необходимой, после которой через несколько минут появляются первые признаки тошноты. В этот период больному дают нюхать алкоголь, а перед самой рвотой рекомендуется принять небольшое количество его. Сеансы проводят ежедневно в стационарных или амбулаторных условиях. Обычно через 20 – 25 таких сочетаний образуется условный рефлекс отвращения к алкоголю. Осложнений при лечении апоморфином, как правило, не бывает. В редких случаях наблюдаются коллаптоидные состояния, которые легко устраняются введением сердечно-сосудистых и стимулирующих дыхательный центр средств. Однако условнорефлекторный метод не лишен недостатков. Дело в том, что образующийся при его проведении рвотный рефлекс на алкоголь представляет собой условную связь. Поэтому он, как и любая временная, без подкрепления угасает. Следовательно, его необходимо еженедельно, иногда 1 – 2 раза в месяц, подкреплять. Кроме того, условный рефлекс вырабатывается не только на алкоголь, но и на окружающую обстановку, в частности на обстановку лечебного учреждения, где проводится данное лечение. Когда же больной возвращается в обычную для него среду, условная связь разрывается и рвотный рефлекс ослабевает. Следует также отметить, что условные связи вырабатывающиеся при использовании апоморфина, недостаточно стойки еще и потому, что они оказывают тормозное влияние на ЦНС. Вместе с тем он утяжеляет состояние абстиненции или же действует подобно морфину, что также нежелательно. Сенсибилизирующая терапия основана на развитии в результате приема лекарств повышенной чувствительности организма к алкоголю. Для этой цели применяют антабус (тетурам), метронидазол и др. Прием алкоголя после лечения указанными препаратами вызывает тяжелые, иногда опасные для жизни соматические расстройства. Лечение алкоголизма антабусом (ТЭТД – тетраэтилтиурамдисульфид) проводится по разному. В целом методика сводится к следующему. Ежедневно вначале в утренние, а в последующем и в вечерние часы назначают по 0,5 г препарата и через 6 – 7 дней проводят первую алкогольно-антабусную пробу. Она вызывается дачей 30,0 – 50,0 г алкоголя, после чего спустя несколько минут возникают выраженные соматические расстройства: гиперемия лица и верхней половины туловища, учащение дыхания, тахикардия, тревожно-депрессивный фон настроения. Могут появляться тошнота, рвота. Как правило, наблюдается резкое падение кровяного давления. Через 1,5 – 2 ч приступ постепенно проходит, однако больной еще должен находиться некоторое время под наблюдением врача. На курс лечения рекомендуется 2 – 4 алкогольно-антабусные пробы. После этого больной может быть выписан из стационара и переведен на поддерживающую терапию и наблюдение в условиях наркологического диспансера. Считается, что антабус задерживает окисление алкоголя в организме на уровне ацетальдегидных групп, которые вызывают тетурамовую реакцию. Известны единичные случаи летального исхода после произвольного употребления алкоголя лицами, лечившимися антабусом. Поэтому перед началом антабусотерапии больного предупреждают о возможном возникновении у него тяжелых соматических нарушений в случае приема алкоголя. Осложнения при лечении антабусом проявляются в возникновении тяжелых коллаптоидных состояний и судорожных припадков. Возможны спазмы коронарных сосудов, а также психотические нарушения в виде психомоторного возбуждения с расстройством сознания, галлюцинациями и ложными узнаваниями. В этих случаях назначают средства, стимулирующие сердечно-сосудистую и дыхательную деятельность, вдыхание кислорода, внутривенное вливание 20 мл 1% водного раствора метиленового синего. При спазмах коронарных сосудов делают инъекции промедола с атропином, назначают валидол. Применение тетурама для сенсибилизирующей терапии с ежедневным приемом препарата в порошках или таблетках затрудняет контроль за ходом лечения. В связи с этим в 1955 г. Мари предложил подкожно имплантировать препарат эспераль (дисульфирам). После имплантации благодаря созданию в организме депо тетурама поддерживается пролонгированная реакция на алкоголь, а сам факт оперативного вмешательства значительно облегчает психотерапию и способствует установлению длительных терапевтических ремиссий. Эспераль имплантируют (8 – 10 стерильных таблеток в область ягодичной мышцы), как правило, в условиях стационара, в отдельных случаях амбулаторно, больным хроническим алкоголизмом, ранее лечившимся и имевшим относительно длительные ремиссии. Первичным больным, а также больным алкоголизмом третьей стадии с деградацией личности, не имевшим ранее стойких ремиссий, имплантация препарата не показана. После имплантации лечение продолжают тетурамом (по 0,25 г два раза в сутки в составе маскирующей смеси), а после снятия швов (скобы) поводят 1 – 2 алкогольные реакции, чтобы убедиться в непереносимости больным алкоголя. В отдельных случаях при наличии у больных каких-либо соматических заболеваний для лечения алкоголизма применяют метронидазол (трихопол). Он оказывает легкое сенсибилизирующее к алкоголю действие. Лечение начинают с 0,25 г и постепенно повышают дозу до 20,0 – 40,0 г). В процессе терапии проводят алкогольно-метронидазоловые пробы, при которых у больных изменяются вкусовые ощущения алкоголя, возникают переходящие соматовегетативные расстройства, тошнотно-рвотная реакция. В последующем проводят поддерживающую терапию. Противопоказаниями к проведению антиалкогольной терапии являются сердечно-сосудистая недостаточность, язвенная болезнь, хронические гепатиты, колиты, декомпенсированный туберкулез легких, органическое поражение центральной нервной системы, хронические гнойные инфекции, грыжи, беременность, преклонный возраст (свыше 50 лет). В таких случаях показано более щадящее лечение никотиновой кислотой (по 0,1 – 0,2 г два-три раза в сутки). Можно также использовать свежий лимонный сок. Начиная с одного лимона и ежедневно добавляя по 1 – 2, общее количество их доводят до 15 – 20, а затем постепенно снижая. Какой бы метод ни применялся для лечения больных алкоголизмом, одновременно необходимо проводить психотерапию. Она может быть рациональной в виде словесного внушения при каждом терапевтическом сеансе. Применяются также специальные психотерапевтические приемы: гипноз, аутогенная тренировка и др. Психотерапевтическое воздействие предусматривает внушение больному или лучше одновременно группе больных отвращения не только к запаху и вкусу алкоголя, но и ко всей обстановке, которая способствует злоупотреблению спиртными напитками. В последнее время широкое распространение в лечении алкоголизма получил метод «стрессовой» психотерапии, разработанный А. Р. Довженко. Методика лечения состоит из трех этапов: подготовительного, групповой суггестивной терапии и «кодирования». Подготовительный этап предусматривает отбор больных, имеющих твердую установку на лечение. Пациенты должны быть уверены в эффективности применяемого метода и в течение двух- трех недель до начала лечения воздерживаться от приема алкоголя. Второй этап сопровождается длительным (2 – 3-часовым) суггестивным воздействием на группу пациентов в бодрствующем состоянии. Больным внушается, что воля врача столь сильна, что она избавит от алкоголизма каждого из присутствующих на срок, который они сами установили (на год, три года, на всю жизнь). Таким образом, в отличие от традиционной психотерапии, где необходимо наличие волевого усилия самого пациента, ответственность за излечение в данном случае берет на себя врач. Больному разрешается в любое время раскодироваться. Это создает у пациентов ощущение свободы, независимости и облегчает субъективные переживания в периоды воздержания и абстинентных явлений. Третий этап сопровождается проведением самого сеанса «кодирования» на срок, который устанавливают себе сами пациенты. Больному, находящемуся наедине с врачом, закрывают глаза, резко запрокидывают голову назад, надавливают на точки выхода тройничного нерва до появления сильных болевых ощущений. Затем предлагают больному широко открыть рот, после чего задняя стенка глотки и полость рта внезапно орошается струей хлорэтила в течение одной-двух секунд. Вся процедура длится обычно три-четыре минуты и сопровождается внушением смертельной опасности при употреблении пациентом спиртных напитков в период действия «кода». Существуют различные модификации данного метода, особенно его третьего этапа – «кодирования», при котором применяются не только хлорэтил, но и другие средства, устрашающие воздействующие на пациента. Однако основным стержнем данного метода является страх возможной смерти при употреблении алкоголя и вера в «особые свойства» врача. АЛКОГОЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ На уровне второй и третьей стадий хронического алкоголизма в ряде случаев формируются психические нарушения, которые объединяют в группу так называемых алкогольных психозов. Белая горячка (дрожащий делирий; лат. delirium tremens) развивается, как правило, у больных хроническим алкоголизмом после очередного продолжительного запоя. Провоцирующим ее факторами являются воспалительные процессы в легких, поджелудочной железе, печени, травмы головы и др. Психические расстройства начинаются во время запоя или спустя двое-трое суток после прекращения приема алкоголя. Вначале развивается предделириозное состояние, длящееся несколько суток, иногда недель. При этом усиливаются расстройства сна, появляются кошмарные сновидения, страх, беспокойство, тремор конечностей, также вегетативные расстройства (потливость, тахикардия, резкие колебания артериального давления и др.). У женщин в это время часто выявляются выраженные астенические, субдепрессивные и депрессивные расстройства. Затем возникают, чаще в ночное время, на фоне выраженного абстинентного синдрома и отвращения к алкоголю психотические явления, зрительные иллюзии и галлюцинации устрашающего характера с отрывочными бредовыми идеями, психомоторным возбуждением. Имеют место также вербальные галлюцинации, тревожный фон настроения, расстройства тактильной и вкусовой чувствительности. Эмоциональное состояние таких больных крайне изменчиво: взрывы страха и отчаяния у них сменяются благодушием и эйфорией. Движения и мимика соответствуют переживаемому. Видения бывают самыми разнообразными. Больным мерещатся насекомые, мелкие животные, различные чудовища, мертвецы и т. д. Они дезориентированы в месте и времени, противопоставляют себя кажущемуся, спасаются от устрашающих галлюцинаторных видений или же пытаются уничтожить их. Белая горячка длится несколько дней и лишь иногда затягивается на 1 – 2 недели. В процессе выздоровления у больного наблюдается повышенная внушаемость. Например, если ему показать чистый лист бумаги и спросить, что он на нем видит, он начинает вслух произносить якобы читаемые слова и цифры, изображения (симптом Райхардта), а если к уху больного приложить какой-либо предмет и спросить, что он слышит, он начинает разговаривать, будто по телефону, с «голосами» (симптом Ашаффенбурга – «мнимого телефона»). Аналогичные проявления возникают и при симптоме мнимой «иголки с ниткой».Зрительные галлюцинации обостряются при надавливании на глазные яблоки больного (симптом Липмана). При выздоровлении, после глубокого длительного сна отмечается вялость, разбитость, подавленность. Могут также наблюдаться атипичные варианты алкогольной горячки в виде мусситирующего (бормочущего) и профессионального делирия. Что касается соматических нарушений, то при алкогольном делирии повышаются температура и потливость, увеличивается печень, появляются желтушность склер, тахикардия, бледность кожных покровов. Последнее и послужило поводом для названия болезни «белой горячкой». При лечении алкогольного делирия можно назначать тизерцин (2 – 3 мл 2,5% раствора внутримышечно с постепенным увеличением дозы до 200 – 300 мг в сутки), аминазин в аналогичных дозировках. Особенно показана терапия галоперидолом (1- 2 мл 0,5% раствора в сутки). Хороший эффект дает внутривенное введение седуксена (2 – 6 мл раствора в сутки). Назначают также сердечно-сосудистые средства, а для предупреждения пневмонии – антибиотики. В тяжелых случаях при наличии симптомов повышенного внутричерепного давления применяют капельное внутривенное введение 30% раствора мочевины (200 мл) на 10% растворе глюкозы, а также гемодез. Показана и спинномозговая пункция. Алкогольный галлюциноз встречается реже, чем белая горячка. Он может протекать остро – в течение нескольких дней, недель, и хронически – месяцы и даже годы. На первый план в клинической картине выступает наплыв вербальных галлюцинаций при формально ясном сознании. Больной слышит голоса, которые осуждают его поведение, упоминая о нем в третьем лице или же непосредственно обращаясь к нему. Содержание галлюцинаций обычно неприятное: слышатся ругань, оскорбления, крики, шепот. На основании галлюцинаторных расстройств возникают отрывочные бредовые идеи самообвинения, преследования. Больные тревожны, возбуждены, склонны к отчаянию, суицидальным поступкам. Сходные галлюцинаторные явления могут быть при шизофрении, однако в этом случае преобладают слуховые, обонятельные и вкусовые галлюцинации на фоне эмоционально-волевого обеднения личности. Лечение алкогольного галлюциноза проводится нейролептическими средствами (трифтазин, тизерцин, триседил, галоперидол, аминазин и др.). Целесообразно назначать стрихнин (1 мл 0,1% раствора подкожно в течение 20 дней) и атропин в тех же дозах. После приема этих препаратов содержание голосов становится добродушнее, в связи с чем больные успокаиваются и врач может более полноценно проводить терапию. Алкогольный параноид проявляется в двух вариантах. В случае развития первого варианта возникают бредовые идеи ревности, преследования, отравления на фоне абстинентного синдрома. Они сопровождаются растерянностью, страхом, напряженностью. В каждом встречном больные видят своих преследователей, врагов. Эпизодически возникают вербальные иллюзии, галлюцинации. Длительность этого варианта не превышает нескольких дней, иногда недель. Второй вариант алкогольного параноида протекает наиболее тяжело. Он возникает медленно, исподволь, в результате длительного логически искаженного анализа больным окружающих явлений. Протекает он преимущественно в виде бреда ревности (супружеской измены), который развивается чаще всего у мужчин после 35 – 40 лет и формируется постепенно. Вначале бредовые идеи появляются на фоне опьянения, а затем и вне алкогольных эксцессов. При этом больные обращаются за помощью в администрацию, органы власти и предпринимают насильственные действия по отношению к супруге (супругу), требуют признания в измене. Следует отметить, что чем меньше доказательств измены, тем пышнее бред. Временами больные диссимулируют свои болезненные переживания. В таких случаях иногда применяют пробу Кантаровича – внутривенно вводят 30 – 50 мл 20% раствора этилового спирта на дистиллированной воде, не сообщая больному о введении алкоголя. Через несколько минут, будучи в состоянии алкогольной эйфории, он становится разговорчивым и откровенным. Это помогает врачу своевременно определить психопатологическую симптоматику больного, правильно установить диагноз и назначить соответствующее лечение. Алкогольный параноид длится в течение нескольких месяцев. Лечение проводится с помощью нейролептических средств. Кроме того, назначают инсулин в гипогликемических дозах, проводят витаминотерапию. В конце 80-х годов XIX в. С. С. Корсаков описал психоз, в последующем названный его именем – корсаковский психоз. Клиническая картина этого заболевания, развивающегося чаще всего в возрасте около 50 лет при многолетнем злоупотреблении алкоголем, характеризуется амнестическим синдромом и алкогольным полиневритом. У больного нарушается способность к запоминанию (фиксации) текущих событий, в то же время как память на давно прошедшие явления относительно сохраняется. Больной не может запомнить, обедал ли он, осматривал ли его врач, читал ли он книгу, слушал ли радио, приходили ли родственники. В связи с глубоким нарушением памяти он дезориентирован в месте, времени, не может сказать, когда его госпитализировали, не знает числа, месяца, года. Пробелы памяти заполняются псевдореминисценциями, реже – конфабуляциями. Наблюдаются вялость, апатия, иногда тревога, боязливость. Больной некритически относится к своему состоянию, однако грубого интеллектуального снижения не наступает. |