Кирпиченко - психиатрия. Исторический очерк развития психиатрии психопатологические симптомы основные психопатологические синдромы
 Скачать 1.3 Mb.
|
|
Относительно лечения больных отдельными формами наркоманий следует отметить, что наиболее резистентнен к антинаркотической терапии морфинизм. Лечение таких больных необходимо осуществлять в специальном стационаре, где не только созданы условия для терапии тяжелых морфинных абстиненций, но и исключены возможности передачи наркотиков. В связи с тем что у больных могут развиться коллапс и другие тяжелые соматические осложнения, в стационаре должен быть набор реанимационных сердечно-сосудистых и стимулирующих дыхание средств, а также дезинтоксикационных и общеукрепляющих препаратов. Наркоманам рекомендуется назначать пирроксан по 60 мг внутрь или по 30 мл 1,5% раствора внутримышечно 3 раза в день. В результате абстинентные явления могут исчезнуть в течение 5-7 дней. Показано также внутривенное вливание 10% раствора кальция хлорида по 10 мл в течение 10-15 дней, 10-20 мл 40% раствора глюкозы, 5-10 мл 25% магния сульфата внутримышечно ежедневно в течение 10-15 дней. Положительный эффект дают и инъекции витаминов В6 (5% раствор, до 10 мл внутримышечно), В1 (5% раствор, 3-4 мл внутримышечно), В12, С, РР, а также капельное внутривенное вливание гемодеза, полиглюкина и др. Для устранения болевых ощущений можно назначать анальгетики в течение первых дней, противовоспалительные и сосудорасширяющие средства. При бессоннице, беспокойстве, психомоторном возбуждении назначают транквилизаторы и нейролептики (феназепам, рудотель, седуксен, сонапакс, галоперидол, тизерцин, аминазин), при депрессиях – антидепрессанты с седативным эффектом (амитриптилин, пиразидол). Абстинентные явления при кокаинизме и гашишизме выражены значительно меньше, чем при морфизме. Однако в данных случаях лечение проводится в стационаре, где наркотические средства отменяют сразу, не допускают возможности замены одного наркотического препарата другим. В случае нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы назначают сердечные средства (кофеин, кордиамин, адонизид и др.), при нарушении сна – хлоралгидрат, тизерцин, осторожно – транквилизаторы (рудотель, феназепам). Показаны также стрихнин, витамины, общеукрепляющие мероприятия, оксигенотерапия. Важное значение придается психотерапевтическим воздействиям. Аналогичные терапевтические меры принимают и при наркомании психотомиметиками. При лечении больных, страдающих лизергиновыми психозами, дополнительно назначают никотиновую кислоту и нейролептики. Для предупреждения коллаптоидных состояний после отмены наркотических препаратов назначают кордиамин, кислород подкожно (по 500-600 мл2 в сутки) в течение 1-2 недель, при развитии коллапса – кофеин, мезатон и др. При барбитуромании могут развиться делириозные состояния, эпилептиформные припадки, эпилептический статус. Поэтому в каждый последующий день дозу барбитурата снижают на 10-15% по сравнению с предыдущей и отменяют препараты этой группы лишь спустя 2-3 недели после начала лечения. Одновременно проводят дегидратационную и дезинтоксикационную терапию. Показано введение инсулина в гипогликемических дозах, а в последующем – инъекции глюкозы и прием сахара. Можно также назначать противосудорожные препараты (конвулекс, антелепсин и др). В последнее время предложено назначать наркотические препараты зависимвм больным, не согласным отказаться от их приема. Чаще всего используют наркотик более медленного действия, вызывающий меньшую зависимость, чем обычное наркотическое средство. Так, вместо героина, опия назначают метадон. При этом одновременно решаются социальные проблемы и делается попытка убедить пациента отказаться от наркотиков. Метадон назначается в качестве заместительной терапии при наркоманической (опиоидной) зависимости для того, чтобы в последующем проводить постепенное снижение дозы наркотического препаратас полным прекращение его приема. ТОКСИКОМАНИИ (ПО МКБ-10 – F1) Токсикомания – это состояние, при котором болезненное пристрастие развивается к веществам, не входящим в список наркотиков. Вещества, способные вызвать токсикомании Группа Подгруппа Вещество Психолептики Транквилизаторы, снотворные (за исключением производных барбитуровой кислоты – этаминала, амитала натрия и др.). Производные бензодиазепина (либриум, элениум, седуксен, эуноктин, диазепам, сибазон; оксазепам, нозепам, тазепам, нитразепам, феназепам, рудотель и др.); производные гликоля (мепробамат, мепротан, анаксин и др.), а также броморал, хлоралгидрат и др. Психоаналептики Стимуляторы ЦНС, анальгетики Кофеин, сиднокарб, сиднофен, ацефен, анальгин, седальгин, баралгин и др. Прочие Антипаркинсонические средства Антигистаминные средства Циклодол, ромпаркин, аратан, паркопан, норакин и др. Пипольфен, димедрол Средства бытовой и промышленной химии (бензин, пятновыводители, ацетон, дезодоранты и др.) Большое место среди таких веществ занимают психотропные средства (преимущественно транквилизаторы), а также снотворные и препараты, стимулирующие центральную нервную систему (антипаркинсонические и антигистаминные средства). В одних случаях они применяются для улучшения самочувствия, снижения чувства дискомфорта, в других – с целью ощутить их эйфорический или одурманивающий эффект. Такой эффект могут вызвать даже средства бытовой и промышленной химии (бензин, пятновыводители и др.), не говоря уже о любом психофармакологическом препарате, улучшающем состояние и самочувствие человека. Однако токсикоманические свойства того или иного из них могут проявляться лишь при длительном применении. Причем в таких случаях не всегда развивается физическая зависимость от препаратов. Тем не менее с течением времени у токсикоманов постепенно происходит психопатическое изменение личности – появляются эгоцентризм, невыдержанность, ипохондричность, резко меняется настроение. В то же время они с повышенным вниманием относятся ко всем медицинским процедурам, особенно к тем, которые связаны с назначением лекарств. На основе изучения состава лиц, употребляющих токсикоманические вещества, можно выделить три группы токсикоманов. 1. Больные хроническими соматическими заболеваниями, неврозами и неврозоподобными расстройствами, начавшие применять психотоксические вещества по медицинским показаниям. 2. Больные хроническим алкоголизмом, принимающие взамен алкоголя либо лекарственные или другие препараты для достижения большей степени опьянения. 3. Молодежь и подростки, употребляющие токсические средства с целью удовлетворить любопытство, из скуки, подражания и т. д. Лица, относящиеся к первой группе токсикоманов, принимают определенные обезболивающие или успокаивающие препараты, среди которых в первую очередь следует назвать бензодиазепины. Они были синтезированы Штернбахом и Дзивонским в 1935 г. Тогда это считалось чуть ли не революцией в психиатрии, а сами препараты превратились просто в «панацею» «малой» психиатрии. Но уже в 1961 г. Холлистер описал синдром острой абстиненции, развивающейся после отмены этих транквилизаторов. Позже он был обнаружен и у экспериментальных животных. Как показали дальнейшие исследования, уже после 3 – 5-недельного регулярного приема транквилизаторов возникает синдром адаптации, и чтобы получить облегчение от неприятных ощущений, необходимо повысить дозу препарата. Отмена же его вызывает сердцебиение, головокружение, тошноту, рвоту, резкую слабость. Следовательно, развивается лекарственная зависимость с вышеописанными явлениями. Причиной ее может быть неправильная лечебная тактика, длительное лечение одним препаратом без учета возможной возрастающей толерантности к нему и негативных физических ощущений после его отмены. Ко второй группе относятся люди, длительное время злоупотребляющие алкоголем, но в силу многих обстоятельств вынужденные перейти на одурманивающие средства – психотоксические препараты или средства бытовой и промышленной химии. Эти вещества являются ядами для организма. Они поражают нервную систему, почки, желудочно-кишечный тракт и особенно головной мозг, в частности его двигательные центры. Испытав одурманивание, вызванное этими веществами, алкоголики в дальнейшем уже не удовлетворяются простым алкогольным опьянением, а через некоторое время вообще отказываются от спиртного и становятся токсикоманами. В результате личность быстро разрушается; увлечения, творчество, образование больного уже не интересуют. У него происходит сужение интересов, наступает эмоциональная бедность, нарушаются социальные связи. Вследствие сильного наркотического действия препаратов формируется психоорганический синдром, а затем энцефалопатия. Особого внимания заслуживает третья группа – подростки-токсикоманы. Они вдыхают все, что пахнет, - бензин, пятновыводители, средства для чистки стекол – и получают при этом удовольствие от возникающих зрительных галлюцинаций, среди которых бывают не только приятные (типа «мультиков»), но и страшные, вызывающие выраженное психомоторное возбуждение. Некоторые получают удовольствие также вследствие употребления различных психотропных средств в дозах, многократно превышающих лечебные. Как правило, абстинентных явлений они не вызывают, но оставляют эмоциональную память о приятном и желание это повторить. В настоящее время токсикоманы встречаются среди некоторых учащихся школ, ПТУ и так называемых детей подземелья (по месту, где наиболее часто собираются подростки). Причем это дети не только из неполных или неблагополучных семей, оставленные без присмотра, но и из семей, не испытывающих материальных трудностей, многие из которых хорошо учатся, поступают в высшие учебные заведения. В основе патогенеза токсикомании скорее всего лежит групповая зависимость. Обычно подросток, теряя связь в силу ряда причин с группой, самостоятельно отказывается от этого пагубного занятия. ВИДЫ ТОКСИКОМАНИЙ Различают несколько видов токсикоманий. Токсикомания стимуляторами центральной нервной системы может развиться при злоупотреблении кофеином, сиднокарбом, центедрином и др. Эти средства обычно назначают с целью уменьшения астенических расстройств и повышения работоспособности, бодрости, улучшения настроения. Однако при длительном приеме того или иного препарата вначале возрастает толерантность к нему, появляется желание постоянно увеличивать дозу, чтобы добиться очередного повышения настроения, улучшения работоспособности, ускорения мыслительных процессов. Но затем хроническое употребление стимуляторов приводит к развитию эмоциональной неустойчивости и психопатизации личности. Возможны также нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, вегетативные расстройства. Абстинентная симптоматика проявляется обычно неярко, в виде вялости, сонливости, раздражительности. Иногда наступает эмоциональная лабильность с преобладанием дисфорических расстройств, идеями самобичевания, в редких случаях – с попытками самоубийства. При тяжелых состояниях абстиненции могут развиться психические расстройства с нарушением сознания по делириозному типу и психомоторным возбуждением. Токсикомания, развивающаяся в результате злоупотребления транквилизаторами, отличается тем, что патологическая зависимость от них наступает редко. Обычно психотропными средствами злоупотребляют лица с хроническими невротическими состояниями, психопатические личности, люди со стойкими ипохондрическими переживаниями. Привыкание к ним сопровождается явлениями психической привязанности. Абстинентный синдром выражен слабо, признаки его нестойки, проявляются в виде преходящих вегетативных расстройств (тошнота, озноб, гипертония, головокружение и др.). Однако с течением времени и в данном случае обнаруживаются психопатические изменения личности. Появляются раздражительность, эгоистичность, ипохондричность, чрезмерное внимание ко всему, что связано с приемом лекарств; сужается круг интересов. Несколько реже встречаются токсикомании к антипаркинсоническим препаратам, применяемым в качестве корректоров при лечении нейролептиками. Больные уже после первых приемов препарата могут ощущать эйфорию, чувство отрешенности от внешнего мира, окружающую действительность воспринимают иллюзорно, иногда с эпизодическими делириозными явлениями. Абстиненция при длительной циклодоловой токсикомании протекает тяжело и сопровождается раздражительностью, тревожностью, судорогами конечностей. Однако спустя несколько дней состояние больного улучшается. Токсикомания к средствам бытовой и промышленной химии чаще наблюдается среди детей и подростков. Как уже отмечалось, из этих средств обычно используется бензин, пятновыводители, растворители красок и лаков, дезодоранты, ацетон и др. Вводят их, как правило, ингаляционно. В развитии острой интоксикации данными средствами различают несколько фаз. Первая фаза характеризуется адаптацией организма к токсикоманическому средству. Она развивается после нескольких первых вдыханий паров указанных веществ, после чего появляется головокружение, общая слабость, сердцебиение, боли в глазах, нарушается координация движений. Вторая фаза – фаза эйфории наступает в тех случаях, когда больной, несмотря на отрицательное действие вещества (в первой фазе), продолжает его вдыхать. В этом случае предшествующие неприятные ощущения сменяются чувством беззаботности, беспечности, благодушия, комфорта; возникает желание петь, танцевать, веселиться, все тяготы жизни отступают на задний план. При дальнейшей ингаляции вещества возникает третья фаза – состояние оглушения, когда на первый план выступает нарушение сознания различной степени – от обнубиляции до глубокой заторможенности сознания. При этом окружающая действительность воспринимается расплывчато, «как в тумане», затормаживается мыслительный процесс, изменяется восприятие окружающий предметов, появляется дезориентировка в месте, времени. В четвертой фазе наступают делириозные и онейроидные расстройства. Делириозный синдром отличается наплывом красочных зрительных, иногда слуховых галлюцинаций. При этом токсикоман тревожен, беспокоен, прячется от мнимых преследователей; спасаясь от «врагов», может выброситься из окна, с крыши и т. д. Онейроидные расстройства не сопровождаются столь выраженным психомоторным возбуждением, как при делирии. Однако иллюзорно-галлюцинаторные переживания при них выражены значительно ярче. Больные испытывают фантастические сценоподобные, «калейдоскопические» галлюцинации, грезоподобные переживания, часто могут критически оценивать эти расстройства. С момента прекращения приема токсикоманического средства (прекращение вдыхания) наступает пятая фаза обратного развития интоксикационных расстройств. Через 2-3 мин после последнего вдоха паров исчезают галлюцинаторные явления, восстанавливается ориентировка и координация движений, исчезают беззаботность, благодушие. На смену им появляются головная боль, тошнота, рвота, общая слабость. При этом зрачки у больных расширяются, пульс учащается, лицо гиперемируется, склеры глаз инъецируются. В отдельных случаях наблюдаются одышка и цианоз лица. Остаточные явления полностью проходят через несколько часов. Однако в особенно тяжелых случаях больные еще несколько суток испытывают общую слабость, апатию, снижение настроения, неприятный привкус во рту, затруднение мочеиспускания, жажду. Привыкание к средствам бытовой и промышленной химии развивается быстро. Вначале, при эпизодическом употреблении, наступает одурманивание, после чего появляются первые признаки вегетативных расстройств. Опасаясь последствий, подростки прекращают вдыхать пары веществ. Но изредка, из-за боязни показаться слабее других или уговоров, не отказываются от этого. В таком случае уже после первого месяца вдыхания по 2-3 раза в неделю, а иногда и раньше у них развивается синдром психической зависимости, появляется желание повторно испытать приятные ощущения. Они уже не в состоянии отказаться от вдыхания химикатов. У них постоянно возрастает толерантность, и для достижения эффекта одурманивания им нужны все более высокие дозы и более длительное вдыхание. В последующем появляются патологическое влечение, болезненная тяга к токсикоманическому средству, и всякие попытки прекратить одурманивание оказываются безуспешными. Наряду с повышение толерантности изменяется характер одурманивания. Блекнут галлюцинации, кратковременными становятся состояния эйфории. Больные часами вдыхают вещество, но желаемого результата добиться не могут. У них нарушается ритм сердечной деятельности, колеблется артериальное давление, появляются тремор пальцев рук, потливость, в период абстиненции возможны депрессивные состояния, тревога, беспокойство, сменяющиеся глубокой апатией, астенией, дисфорическими расстройствами. Общее состояние улучшается через 1-2 недели после последнего вдыхания вещества. Однако влечение к нему остается, а это способствует рецидиву. У токсикомана изменяется психическая сфера, происходит выраженные колебания настроения с преобладанием злобности, жестокости, агрессивности. Имеют место также интеллектуально-мнестические расстройства, проявляющиеся в трудности усвоения новых знаний, понимания предметов, ухудшения памяти, нарушении активного внимания. В результате больные отстают от своих сверстников в учебе, спорте, общественной жизни, могут совершать антисоциальные действия, бродяжничают, начинают употреблять химические средства на виду у всех – в классе, дома при родителях, на улице, т. е. теряют ситуационный контроль. В тяжелых случаях у них постепенно нарастает энцефалопатия, проявляющаяся нарушением памяти (фиксационная амнезия), повышенной физической и психической истощаемостью, аффективными колебаниями, эксплозивностью, снижением интеллектуальных функций (конкретизация мышления). Кроме того, возможны органические изменения со стороны перефирической нервной системы, гепатиты, нарушение функции почек, анемия. Табакокурение многие считают вредной привычкой и не относят к токсикоманам. Однако психическое привыкание к наиболее токсичному алкалоиду табака – никотину сопровождается развитием влечения к курению. При длительной хронической интоксикации табаком исчезает чувство психологического удовлетворения после очередного выкуривания сигареты. В связи с изменением реактивности организма курение становится автоматическим. При этом снижается работоспособность, появляются раздражительность, вялость, головные боли. Табакокурение оказывает вредное влияние на функции внутренних органов, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта. |