Кирпиченко - психиатрия. Исторический очерк развития психиатрии психопатологические симптомы основные психопатологические синдромы
 Скачать 1.3 Mb.
|
|
Политоксикомании – болезненное влечение одновременно к нескольким психотоксическим (токсикоманическим) средствам, чаще всего двум-трем, что обусловлено адаптацией организма к действию одного, ранее длительно вводимого препарата,снижением его эйфоризирующего эффекта. Политоксикоманы обычно употребляют различные транквилизаторы и снотворные; транквилизаторы и алкоголь; кофеин и алкоголь и т. д. Это вызывает более глубокие психопатологические изменения личности, значительно утяжеляет общее состояние, приводит к развитию соматоневрологических расстройств. ЛЕЧЕНИЕ Терапия больных токсикоманиями при острой интоксикации сводится к устранению абстинентных явлений, преодолению патологического влечения к препаратам, а также к ликвидации осложнений, которые они вызывают. В случае необходимости осуществляется искусственное дыхание с подачей кислорода, вводятся сердечные средства и препараты, стимулирующие центр дыхания (кордиамин, кофеин и др); и проводится дезинтоксикационная терапия (внутривенное капельное вливание 5% раствора глюкозы, гемодеза, натрия гипосульфита, унитиола и др.). Рекомендуется также диуретические препараты (мочевина, манитол и др.). В тяжелых случаях проводятся реанимационные мероприятия в токсикологическом центре. Токсикоманы могут быть госпитализированы в наркологическое специализированное отделение для определения наличия токсикоманической зависимости и психотерапевтической коррекции измененных личностных свойств. Сразу после поступления больного в стационар ему необходимо провести дезинтоксикационную терапию (для устранения остаточных явлений отравления), даже если у него и отсутствуют признаки острой интоксикации. С этой целью назначают витамины группы В (В1, В6, В12), никотиновую и фолиевую кислоты, внутривенно вводят 40% раствор глюкозы, 30% раствор натрия тиосульфата, 25% раствор магния сульфата. Кроме того, можно ввести гемодез, полиглюкин, 5% раствор глюкозы внутривенно капельно. Показаны также мочегонные средства (фуросемид, лазикс) и средства, увеличивающие антитоксическую функцию печени (метионин, кампалон и др.) в возрастных дозировках. Дезинтоксикационная терапия показана в период абстиненции, а также в течение 7-10 дней после купирования ее явлений. Для преодоления патологического влечения, эмоциональной напряженности, беспокойства, раздражительности, тревоги можно назначать транквилизаторы (феназепам, элениум и др.). Однако во избежании привыкания к ним или накопления их больным (для использования в поледующем с целью одурманивания) рекомендуется назначать нейролептики в небольших дозах (тизерцин – 50-100 мг, трифтазин – 5-20 мг, галоперидол – 1-3 мг, сонапакс – 25-75 мг в сутки). Состояние дисфории купируется сонапаксом (25-100 мг в сутки), финлепсином (200-400 мг в сутки). Для лечения токсической энцефалопатии назначают церебролизин (1 мл внутримышечно; до 30 инъекций), ноотропил (пирацетам; 3 г в сутки), а также кавинтон (30 мг в сутки), стугерон (100-150 мг в сутки) и др. Кроме медикаментозного лечения проводят комплекс психотерапевтических мероприятий, включающих и меры по нормализации микросоциальной среды, а также привлекают больных к труду. Лица у которых развилась токсикоманическая зависимость, должны состоять на учете наркологическом диспансере. Терапию табакокурения проводят амбулаторно, где применяют комплекс мероприятий, важнейшим из которых является психотерапия. Кроме того назначают инъекции апоморфина (для выработки отвращения к курению), лобелина (в растворе и таблетках), цитизин и другие препараты (заместительная терапия). Для облегчения отвыкания от курения рекомендуется жевательная резинка гамибазин (по одной 4 раза в день в течение 4-5 дней; в последующем число приемов постепенно уменьшают). Гамибазин противопоказан при выраженных явлениях гипертонии, атеросклеротических изменениях. АЛКОГОЛИЗМ (ПО МКБ-10 – F10) Алкоголизм способен вызвать у человека эйфоризирующий эффект, приводящий к постепенному привыканию к нему организма. Э. А. Бабаян (1981) в зависимости от отношения населения к спиртным напиткам подразделил его на отдельные группы. Первая группа – самая многочисленная и самая неоднородная по составу – объединяет лиц, совершенно не употребляющих спиртные напитки. К этой группе относится большинство женщин; больные, которые по состоянию здоровья не могут употреблять алкоголь; дети и небольшая часть мужчин. Вторая группа – группа «экспериментаторов» - лица, принимающие алкоголь в порядке дегустации или для сравнения свойств различных напитков. В редких случаях отдельные лица этой группы начинают употреблять алкоголь в связи с возникающими при этом приятными вкусовыми ощущениями или продолжительной эмоциональной реакций. Третья группа – группа «потребителей» - включает лиц, принимающих алкоголь в связи с какими-либо событиями, эпизодически или регулярно. К четвертой группе относятся лица, злоупотребляющие алкогольными напитками. Пятую группу составляют больные хроническим алкоголизмом. Она формируется из лиц четвертой группы. Подразделение населения на указанные группы не носит социального характера. Однако сам факт их существования требует проведения санитарно-гигиенических и культурно-просветительных мероприятий. ХРОНИЧЕСКИЙ АЛКОГОЛИЗМ КЛИНИКА Хронический алкоголизм – заболевание, характеризующееся развитием патологического влечения к алкоголю, психической и физической зависимостью от него. Алкоголизм формируется медленно в течение длительного, многолетнего злоупотребления алкоголем. По данным ВОЗ, показатель распространенности алкоголизма в высокоразвитых странах колеблется в пределах от 11 до 44 на 1000 человек. Подавляющее число лиц, страдающих алкоголизмом, - мужчины. Однако соотношение женского и мужского алкоголизма в последнее время возросло и составляет 1 : 6. Учащаются случаи злоупотребления алкогольными напитками подростками и юношами, приводящие к развитию злокачественных и быстропрогрессирующих форм алкоголизма. Злоупотребление алкоголем не только приводит к негативным социальным последствиям (утрачивается трудоспособность, увеличивается болезненность населения), но и вызывает патологические изменения соматической и эндокринной сфер организма. Хронический алкоголизм начинается с бытового пьянства, которое, постепенно прогрессируя, превращается в привычное злоупотребление спиртными напитками. При этом человек в погоне за эйфорией постоянно увеличивает количество алкоголя, но, чувствуя его вред, пытается прекратить пьянство. В противном случае алкоголизация парализует волю и человек не в состоянии самостоятельно отказаться от спиртного. Нередко для подавления неприятных чувств он начинает принимать алкоголь все в больших количествах. Так привычное пьянство переходит в болезнь – хронический алкоголизм. И. В. Стрельчук (1960) подразделяет бытовой алкоголизм на эпизодическое или систематическое употребление алкоголя, эпизодическое злоупотребление алкоголем и острое отравление алкоголем (алкогольная интоксикация). Другие ученые (А. К. Качаев, И. Г. Ураков, 1975) всех лиц, употребляющих спиртные напитки, делят на эпизодически пьющих, привычно злоупотребляющих и хронических алкоголиков. Различают три стадии течения хронического алкоголизма. Первая стадия, неврастеническая, наступает после многолетнего злоупотребления алкоголем. Она характеризуется увеличением устойчивости (толерантности) организма к алкоголю, утратой защитного рвотного рефлекса. Больные могут выпить большое количество алкогольных напитков, нередко так и не достигнув желаемого опьянения. В результате длительного употребления алкоголя у них развивается психическая зависимость: навязчивое (обессивное) желание выпить, при одном воспоминании об алкоголе появляются оживление, говорливость. Мысли об алкоголе становятся доминирующими, застойными. Постепенно чувство влечения к алкоголю усиливается. С одной стороны, усиливается сознательное стремление получить удовлетворение от алкоголя, а с другой – отмечается неосознанная тяга достигнуть состояния опьянения. Изменяется и сам характер опьянения – вместо желаемой эйфории появляются раздражительность, эксплозивность, угнетенность. Все чаще развиваются амнестические формы опьянения. Больные смутно вспоминают свои переживания в пьяном состоянии, а отдельные эпизоды вовсе не помнят (перфорационная амнезия). Уже в этой стадии отчетливо выражено безудержное влечение к алкоголю, и вслед за приемом первой дозы возникает непреодолимое желание принять вторую, затем третью и т. д. При этом больные утрачивают способность контролировать количество выпитого алкоголя. Стремясь достичь состояния опьянения, они принимают алкоголь быстрее других (симптом опережения). Характерологические изменения личности также становятся отчетливыми – появляются лживость, хвастовство, назойливость, болтливость. При отсутствии возможности принять алкоголь возникают раздражительность, депрессия, усиливается поиск средств для приобретения спиртных напитков. Во время второй стадии, наркоманической, формируется абстинентный синдром (синдром похмелья), т. е. физическая зависимость организма от алкоголя. Он развивается обычно в течение 2 – 10 лет на фоне указанных ранее симптомов алкоголизма. Отличается только тем, что после протрезвления появляются тахикардия, болезненное ощущение в области сердца, головокружение, головные боли, артериальная гипертензия, тремор конечностей и всего тела. Помимо этого в ряде случаев снижается аппетит, появляются тошнота, рвота, поносы, бессонница. Изменяется и психическая сфера больных. Они пугливы, тревожны, угнетены, склонны к самоуничижению. Сновидения у них носят устрашающий характер. Прием небольшой дозы алкоголя облегчает состояние похмелья. С прогрессированием заболевания абстинентный синдром становится все более стойким. Если в начале развития он наблюдается на протяжении нескольких дней, то впоследствии сохраняется до двух недель и более. Для снятия абстинентного состояния больные начинают употреблять алкоголь изо дня в день или запоем в течение 4 – 10 дней. В результате токсическая зависимость достигает максимума. В соответствии с американской классификацией DSM-IV выделяется два понятия синдрома отмены: 1) специфический синдром, возникающий в результате прекращения интенсивного употребления алкоголя, - «абстиненция», под которым подразумевается воздержание от приема алкоголя; 2) «синдром отмены», включающий совокупность симптомов, возникающих после внезапного прекращения приема алкоголя. Постепенно у больных происходит алкогольная деградация личности со снижением памяти и интеллектуальной деятельности. Они становятся грубыми, эгоистичными, лживыми; не заботятся о семье; часто вынуждены менять место работы; продают вещи, чтобы купить спиртные напитки, пьют суррогаты (денатурат, политуру, одеколоны и др.). В состоянии опьянения у них появляются эмоциональная неустойчивость, беззаботная веселость, сменяемая злобой, раздражительностью, асоциальными поступками. Часто у больных алкоголизмом наблюдается алкогольный юмор. Он заключается в склонности различным нелепым шуткам, анекдотам, хвастливым жаргонным рассказам о себе и друзьях. В этой стадии примерно у 13% больных развиваются алкогольные психозы. В третьей стадии, энцефалопатической, снижается толерантность организма к алкоголю. Опьянение наступает уже от небольших доз. Поэтому больные не употребляют водку, а переходят на крепленные вина, суррогаты, пьют чаще в одиночку. Вскоре наступает глубокая социальная, психическая и физическая деградация личности, утрачивается способность к труду, забота о семье. Больные неряшливы, неопрятны, продают последние вещи. Личность больного приобретает психопатоподобные черты, проявляющиеся эксплозивностью, неуместным юмором, иногда депрессивным настроением, суицидальными тенденциями. Нарушение личностных свойств может также идти по органососудистому типу и сопровождаться грубым снижением интеллекта, нарушением памяти, расстройством сна, депрессией. Может наблюдаться и смешанная симптоматика. Во второй и третьей стадиях у больных хроническим алкоголизмом нередко обнаруживаются патологическая ревность, уверенность в супружеской неверности (симптом Отелло), развивается половая слабость (импотенция). У некоторых больных возникает состояние, называемое дипсоманией, - периодически возникающий запой. При этом без видимых причин появляются тоскливо-злобное настроение, бессонница, общее недомогание, стремление к перемене места жительства, бродяжничеству. Развивается запойное пьянство, длящееся до 2 – 3 недель. Больной ежесуточно выпивает по 1 – 2 л алкоголя, но после внезапного самопроизвольного окончания запоя становится деятельным, активным, продуктивно работает. Существует мнение, что дипсомания является результатом периодически возникающего депрессивного состояния. При дипсомании больные отказываются от еды, соматически крайне ослаблены. В связи с этим необходимы терапевтические мероприятия, направленные на прерывание запоя. С этой целью назначают нашатырный спирт (5 – 10 капель на стакан воды) для уменьшения степени опьянения, сульфозин (1% взвесь серы в растительном масле) внуримышечно (от 1 до 6 мл), инсулин в небольших дозах (5 – 10 ед). Рекомендуется также метронидазол (трихопол) по следующей схеме: вначале дают 1,0 – 2,0 г препарата, а затем через каждые 1,5 – 2 ч добавляют еще 1,0 – 1,5 г до появления рвоты и отвращения к алкоголю. В последующем назначают психотропные средства (транквилизаторы, антидепрессанты, ноотропы) и проводят противоалкогольное лечение. У больных хроническим алкоголизмом в рамках абстинентного синдрома может возникать депрессивное состояние, сопровождающееся подавленным настроением, слезливостью, тревогой с бредовыми идеями самоуничижения, самообвинения. В период депрессии, которая длится 1 – 2 недели, появляются суицидальные мысли, поступки, что требует от врача соответствующего повышенного внимания. В этих случаях назначают дезинтоксикационную терапию, транквилизаторы, витамины, антидепрессанты. Длительное злоупотребление алкогольными напитками не оставляет без изменений и функции внутренних органов. Соматические расстройства проявляются в склонности к ожирению или общему похуданию, одутловатости лица. На щеках и особенно на носу расширяются кровеносные сосуды (симптом красного носа). Токсическое действие сказывается на мышцах сердца (миокардит) и печень (хронический гепатит с последующим циррозом печени). Развиваются также гастриты, алкогольные полиневриты, гипертония. Нередко встречается гепатотестикулярный синдром, сопровождающийся циррозом печени, фиброзным перерождением щитовидной железы и атрофией половых желез с выпадением волос на животе. ПАТОГЕНЕЗ Патогенетические механизмы алкоголизма сводятся к токсическому воздействию алкогольных напитков на весь организм. При этом прежде всего нарушается витаминный обмен и в первую очередь витаминов группы В. В частности, причиной возникающих при алкоголизме полиневритов служит дефицит витамина В1, а гепатотестикулярный синдром обусловливается недостатком в организме алкоголиков витамина Е. При действии алкоголя на высшую нервную деятельность условные рефлексы образуются с трудом и неустойчивы. При этом ослабевает внутреннее торможение, возникает патологическая лабильность раздражительного процесса. Подвижность основных нервных процессов также нарушается. Под влиянием алкоголя снижаются биоэлектрические ответы мозга, угнетается поступление информации по неспецифическим и специфическим системам. И действительно, у больных алкоголизмом проявляются эмоциональная грубость, ограниченность интересов, низкий интеллектуальный уровень, уплощение нравственных представлений и социальных чувств. У больных хроническим алкоголизмом передается по наследству неполноценность отдельных звеньев метаболизма моноаминов, в результате чего происходит ускоренный распад норадреналина и его уровень не успевает своевременно восстановиться. В связи с этим истощаются компенсаторные механизмы организма, что способствует быстрому формированию похмельного синдрома. У детей, родившихся от родителей, страдающих алкоголизмом, обнаруживаются симптомы алкогольной эмбриопатии (алкогольный синдром плода), повышенная психомоторная возбудимость, отставание психического и физического развития, а также симптомы дисморфоза (уменьшенный скелет, микроцефалия, сферический череп, гипоплазия нижней челюсти, плоская переносица, неразвитые низко посаженные ушные раковины, иногда – эпикантус и синдактилия). Эти расстройства в течение первых лет жизни ребенка могут проявляться выражено и диагностируются как синдром малого мозгового поражения. ЛЕЧЕНИЕ Борьба с алкоголизмом имеет долгую историю. Так, еще в древней Индии людей злоупотребляющих алкоголем, заставляли пить из раскаленных металлических сосудов горячее вино, напиток, коровью мочу или кипящее молоко. Римлянин, заставший свою жену в пьяном виде, имел право убить ее. В Голландии женщин-алкоголичек окунали в холодную воду. Однако вопросы, связанные с профилактикой и лечением алкогольных заболеваний, до сих пор актуальны и требуют особого внимания. Организация наркологической службы способствует выявлению и концентрации больных хроническим алкоголизмом в наркологических диспансерах и кабинетах. С этой целью создается коечный фонд наркологических отделений при психиатрических больницах, наркологических комплексов при ЛТП. Для совершенствования организационных форм и принципов лечения больных алкоголизмом разработаны универсальные схемы минимальных терапевтических курсов. Общими положениями для лечения больных в станционере является следующие: 1. Вначале проводятся дезинтоксикационные мероприятия (5 – 10 дней); вслед за ними применяются условнорефлекторные или сенсибилизирующие методы лечения в течение 40 – 45 дней и более. 2. После тщательного соматического обследования проводится условнорефлекторная терапия апоморфином, эметином, рвотными смесями до выработки прочной тошнотно-рвотной реакции на алкоголь. 3. Лечение сенсибилизирующими средствами – тетурамом, циамидом, метронидазолом, фуразолидоном, никотиновой кислотой в течение 25 – 30 дней. |