Кирпиченко - психиатрия. Исторический очерк развития психиатрии психопатологические симптомы основные психопатологические синдромы
 Скачать 1.3 Mb.
|
|
Неврастеноподобная симптоматика устраняется назначением транквилизаторов – сибазона, феназепама, препаратов брома, валерианы, пустырника и др. При острых психотических состояниях рекомендуются нейролептические препараты в гиподозах (аминазин, тизерцин, галоперидол). При депрессивных состояниях назначают антидепрессанты. ПРОФИЛАКТИКА Для предупреждения развития нервно-психических расстройств при гипертонической болезни принимают меры по предотвращению возникновения основного заболевания. Больным необходимо избегать частых длительных стрессовых состояний, использовать приемы аутогенной тренировки, бороться с избыточной массой тела, ожирением. Известно, что гипертония чаще наблюдается у тучных людей и что для них характерны и другие факторы риска развития гипертонической болезни – сахарный диабет, атеросклероз. Для предупреждения возникновения этих заболеваний необходимо ограничивать употребление жиров, особенно животного происхождения, исключать из рациона сладости, кондитерские изделия. Одной из причин гипертонической болезни является избыточное содержание в организме поваренной соли. Оно в больших количествах удерживает в тканях воду, вызывает их отек, а также отек сосудов и, следовательно, способствует повышению давления крови. Лица, страдающие гипертонией даже в начальной стадии, должны полностью отказаться от алкоголя, курения, исключить из рациона питания копчености, колбасные изделия, консервы, в которых содержится много соли. Их следует заменить нежирным мясом, рыбой, крупой, овощами, фруктами. В диете должны преобладать продукты, содержащие калий и магний. Это в первую очередь гречневая, а также овсяная и пшенная крупы, бобовые (соя, горох, фасоль), фрукты (абрикосы, виноград, арбузы, персики, черная смородина, шиповник), овощи (свекла, морковь, картофель, баклажаны), зелень (лук, укроп, петрушка, салат), орехи. Способствует развитию гипертонической болезни также гиподинамия. Поэтому режим дня необходимо организовывать так, чтобы постоянно оставалось время для физической активности. Полезны занятия бегом, ходьбой, водные процедуры. ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ДРУГИХ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА Нервно-психические нарушения могут наблюдаться также при гипотонической болезни и облитерирующем тромбангиите. Нервно-психические расстройства при гипотонической болезни, как и при гипертонии, проявляются астеническим (неврастеническим) симптомокомплексом, иногда астенодепрессивными и астеноипохондрическими включениями, в редких случаях развивается слабоумие. Однако неврозоподобные состояния, вызванные гипотонической болезнью, в отличие от церебрального атеросклероза протекают без выраженной церебрастении и значительных невротических изменений. В то же время следует отметить, что у лиц пожилого возраста гипотоническая болезнь может сочетаться с церебральным атеросклерозом. В связи с этим у них могут усиливаться функциональные невротические проявления и затушевывается органическая симптоматика. Терапевтические мероприятия при гипотонической болезни сводятся к назначению общеукрепляющих и симптоматических средств. Показаны также транквилизаторы, психостимуляторы или ноотропные препараты (в зависимости от преобладания той или иной картины нервно-психических расстройств). Психические нарушения при тромбангиитах головного мозга проявляются синдромами нарушенного сознания, иногда приступами его сумеречного расстройства (эпилептиформная или пароксизмальная формы), а также делириозными, аментивными и онейроидными состояниями, в некоторых случаях – бредовыми идеями преследования, отравления, самоуничтожения. Указанные расстройства, как правило, носят приступообразный характер, развиваются на фоне эмоционально-тревожных переживаний. Частые рецидивы психических расстройств, особенно бредовых состояний, могут привести к слабоумию, которое иногда развивается и в результате ангиоспастических инсультов, а также тромбозов сосудов головного мозга. С терапевтической целью при тромбангиите назначают витамины В1, В2, С, гормональные препараты, ноотропы, антикоагулянты; при психотических состояниях – нейролептические средства в небольших дозах. ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ЛУЧЕВОЙ БОЛЕЗНИ (ПО МКБ-10 – РУБРИКА WW 88 – ВОЗДЕЙСТВИЕ ИОНИЗИРУЮЩЕЙ РАДИАЦИИ) Рассматривая историю изучения данного заболевания, следует отметить, что еще в 1896 г. И. Р. Тарханов впервые поднял вопрос о влиянии проникающего излучения на центральную нервную систему. Установив, что у лягушек при тотальном облучении рентгеновскими лучами вначале значительно снижаются, а затем и полностью исчезают реакции на действие раствора кислоты, он использовал ионизирующую радиацию для купирования стрихниновых судорог у них. В дальнейшем было обнаружено, что у экспериментальных животных после облучения вначале повышается возбудимость центральной нервной системы, а затем наступает вялость, сонливость, появляются судороги, параличи, парезы. Многочисленные исследования, проведенные на животных в последние десятилетия, показали, что тотальное облучение коры головного мозга в дозах, близким к летальным, вызывает фазное изменение условнорефлекторной деятельности, увеличение оборонительных рефлексов и снижение дифференцированного торможения. Уже в первые часы развития лучевой болезни полностью выпадают условные рефлексы, резко интенсифицируются процессы возбуждения, а затем наступает запредельное торможение. У выживших животных медленно восстанавливается условнорефлекторная деятельность, несмотря на то что долгое время сохраняется функциональная неустойчивость коры больших полушарий. Нарушение условнорефлекторной деятельности было зарегистрировано и у людей, продолжительное время работающих в условиях воздействия ионизирующих излучений. Оказалось, что у них условные рефлексы нестойкие, вырабатываются с трудом, кроме того, возникают парадоксальные, уравнительные и тормозные фазовые состояния, истощаются нервные клетки. Установлено также, что хроническая лучевая болезнь вызывает изменение психической деятельности (по клинической картине приближается к невротическим состояниям, неврастении, психаастении или истерии). В результате нарушения центральных механизмов вегетативной регуляции отмечаются также и обменно-трофические нарушения, расстройство сердечно-сосудистой деятельности, органов пищеварения, гемопоэза. Астеническое состояние по мере развития заболевания осложняется обсессивными явлениями. Возникают навязчивые мысли, мелодии, влечения к счету, фобические расстройства в виде боязни движущегося транспорта, темноты, высоты, открытых пространств. Указанные нарушения сопровождаются выраженной эмоциональной неустойчивостью с превалированием астенодепрессивных компонентов. Иногда появляются отрывочные бредовые идеи отношения, преследования, элементарные зрительные и слуховые галлюцинации, расстройства памяти, изредка – интеллектуальных функций. КЛИНИКА В настоящее время выяснена многообразная симптоматика и определены клинические характеристики нервно-психического расстройства при лучевой болезни. Лучевая болезнь – общее заболевание, возникающее в результате поражающего воздействия на организм ионизирующего излучения. Различают острую и хроническую лучевую болезнь. Острая лучевая болезнь возникает вследствие относительно кратковременного (от нескольких минут до 3 суток) воздействия ионизирующего излучения в дозе, превышающей 1 Гр (Гр – грэй – единица поглощения дозы излучения в СИ. Названа в честь английского ученого Л. Грэя (1905-1965); 1 Гр = 1 Дж/кг = 104 эрг/г = 100 рад. Рад – внесистемная единица поглощенной дозы ионизирующих излучений; соответствует энергии 100 эрг, поглощенной веществом массой 1 г), и по клинической картине отличается большим полиморфизмом. В развитии ее различают четыре периода: 1) первичная общая реакция продолжительностью до 3 дней; 2) латентный период, или кажущееся клиническое благополучие, длительностью 16-21 день; 3) выраженные клинические проявления продолжительностью в среднем до 3 месяцев; 4) период восстановления, длительность которого зависит от массивности облучения варьирует в широких пределах; иногда может затягиваться на многие годы. В первом периоде картина психопатологических расстройств изменяется от астенического симптомокомплекса до синдромов нарушения сознания (оглушение, делирий, аменция). По степени их выраженности можно судить о дозе облучения и, следовательно, о прогнозе и исходе заболевания. Начальные симптомы лучевой болезни могут проявляться в первые минуты, но чаще через полчаса-час, реже через 3-4 часа после облучения. При массивных облучениях в первом периоде наступает сильное возбуждение, длящееся от нескольких часов до нескольких дней; кроме того, возникает одышка, временами – потеря сознания и шокоподобное состояние. По данным японских ученых Х. Мацуда и К. Хаяси (1959), у пораженных при атомной бомбардировке в Японии, находившихся в радиусе 1 км от эпицентра, резко повысилась температура тела (до 41єС), начались кровавый понос, кровотечение из десен, воспаление полости рта, глотки, судороги конечностей, бред, резко упало содержание форменных элементов в крови, после чего наступила смерть. Авторы описывают так называемый «радиационный синдром» нарушенного сознания» Ведущим признаком его является выраженное апатическое состояние. Больные испытывали столь сильное чувство общей слабости, что были в состоянии лишь дышать. Одна больная даже никак не прореагировала на известие о смерти дочери. Характер психических расстройств, развивающихся непосредственно после облучения, зависит от дозы радиации. В первые часы у больных на фоне общей слабости, раздражительности, субдепрессии, сонливости появляются чувство дискомфорта, дисфорическое (тоскливо-злобное) настроение. В редких случаях астенодепрессивная симптоматика сменяется кратковременной эйфорией, сопровождающейся приподнятым настроением, повышенной возбудимостью, двигательной активностью, говорливостью («рентгеновское похмелье»). Такое состояние обычно длится недолго и сменяется разбитостью, повышенной утомляемостью, апатией, снижением аппетита, сонливостью, головными болями («рентгеновское недомогание»). Уже в первые минуты после облучения начинаются довольно характерные мучительные головные боли, не сравнимые с обычной головной болью. Они локализуются «где-то в центре головы», и малейшее движение усиливает их. При этом появляются тошнота, рвота, усталость. Такое состояние может длиться от нескольких часов до многих дней, недель и даже месяцев. Несмотря на высокую радиорезистентность мозговой ткани, нервная система, в первую очередь кора больших полушарий, все же чутко реагирует на воздействие ионизирующей радиации: функция мозговой ткани изменяется уже при действии небольших доз облучения (гибнет мозг только под влиянием огромных доз проникающей радиации). В результате в первые часы после поражения кроме головной боли появляются общая слабость, тошнота, рвота, обморочные состояния, развивается асимметрия кожных и сухожильных рефлексов, усиливается дермографизм. В начальном периоде облучения ведущим является поражение нейроэндокринной системы. Они формируют клинические проявления первичной реакции организма на воздействие проникающей радиации и составляют важнейшее патогенетическое звено в развитии последующих изменений, связанных с поражением центральной нервной системы, органов кроветворения, сосудистой системы и др. Психические нарушения в латентном периоде (фаза относительного благополучия) обычно не выходят за рамки астенического или астенодепрессивного состояния. Иногда наблюдаются кратковременные расстройства сознания, апатия и слабость. Чаще всего облученные чувствуют себя настолько хорошо, что даже возвращаются к работе. На 21-38-й день после облучения наступает третий период. Ведущим признаком его является геморрагический синдром: появляются подкожные кровоизлияния, воспаляются слизистая полости рта и глотки, уменьшается количество форменных элементов крови, повышается температура. Кроме того, обостряются или вновь возникают сильные головные боли, головокружение, тошнота, рвота, гиперакузия, фотофобия, фиксационная амнезия, появляются боли в суставах, по ходу нервных стволов, в костях (указывают на возможность поражения радиоактивными элементами – радием, стронцием – костного мозга). Все эти расстройства сопровождаются развитием астении, общей подавленности, угнетенности, безразличия к окружающему. По мере утяжеления соматического состояния наступают более грубые нарушения психической деятельности с явлениями оглушенности и аментивной или делириозной спутанности сознания. Изменения центральной нервной системы возникают в результате не только непосредственного действия ионизирующего излучения на структурные элементы нервной клетки, но и раздражения экстеро- и интерорецепторов. При этом нарушаются функциональные взаимоотношения между отделами центральной нервной системы, вследствие чего рефлекторно изменяется деятельность внутренних органов, эндокринной системы. После облучения повышается активность деятельности системы гипоталамус – гипофиз – кора надпочечников и других желез внутренней секреции. Это расценивается как реакция адаптации организма к указанному воздействию. В последующем снижается активность эндокринной системы, нарушается чувствительность тканей к действию гормонов. Известно, что при острой лучевой болезни психические расстройства, вызванные непосредственным воздействием ионизирующей радиации, могут осложняться массивными психогенными наслоениями. Последние, как правило, по клиническим проявлениям не выходят за рамки обычных реактивных состояний, однако, наслаиваясь на основное заболевание, могут существенно видоизменять его. В частности, при ситуациях реальной или мнимой угрозы для жизни могут развиться тяжелые депрессивные и депресивно-ипохондрические расстройства. При этом на фоне сниженного настроения и тревоги у больных появляется склонность к бредоподобным или бредовым толкованиям болезненных ощущений. Они уверены в приближающейся смерти, просят избавить их от дальнейших бессмысленных мучений, прощаются с родными, окружающими. В отдельных случаях возможна истерическая реакция – больные чрезвычайно преувеличивают тяжесть болезненных ощущений, эмоционально возбуждены, двигательно активны, суетливы, требуют к себе повышенного внимания, угрожают или, наоборот, плачут, умоляют их спасти, принимают демонстративные позы умирающего. В таком случае медицинскому персоналу необходимо найти правильный психотерапевтический подход к пациентам, чтобы избежать трудностей при организации лечебных мероприятий. Таким образом, психопатологическая симптоматика острого периода лучевой болезни крайне разнообразна. В ней кроме астенических, апатических и астенодепрессивных симптомокомплексов имеют место синдромы расстройства сознания, выраженные эмоциональные нарушения, психомоторное возбуждение, амнезии. В отдельных случаях могут появляться признаки синдрома Корсакова. В случаях благоприятного течения заболевания происходит постепенное улучшение состояния больных, на 50-60-й день исчезает геморрагический синдром, начинается четвертый период – восстановительный. При хронической лучевой болезни нарастание патологических признаков и восстановление нарушенных функций происходит медленно, т. е. болезнь характеризуется упорным длительным течением. Отчетливая клиническая картина ее при суммарной дозе радиационного облучения 1-1,5 Гр и ниже не развивается. При суммарной же дозе свыше 4-5 Гр формируются тяжелые формы хронической лучевой болезни. Наступление хронической лучевой болезни является результатом либо острой лучевой болезни, либо воздействия повторных малых доз радиации. Психические нарушения при хронической лучевой болезни характеризуются развитием хронического лучевого синдрома. Иногда это состояние называют послеатомным неврозом или болезнью Хиросимы. Симптоматика его в основном сводится к различным проявлениям сложных астенических состояний. Выделяют следующие разновидности хронического лучевого синдрома: астенический, астеноневротический, астенообсессивный, астеноадинамический и астенический синдромы с эмоциональными нарушениями. Во время бомбардировок в 1945 г. Хиросимы и Нагасаки радиации подверглись 200 тысяч жителей. У выживших спустя 10 лет отмечались расстройства памяти, повышенная утомляемость, отсутствие интереса к окружающему. Наряду с этим имели место нарушения лейкопоэза, морфологические и функциональные изменения сосудистых капилляров. У облученных во время взрывов детей наблюдались подавленное настроение, снижение волевой активности, выраженное ухудшение памяти. Кроме того, для клинической картины хронического лучевого синдрома характерны полиморфная соматовегетативная симптоматика, эпизодически возникающие расстройства восприятия, а также тактильные иллюзии, гипногогические и гипнопомпические галлюцинации, микропсии, ощущения ползания мурашек (больные ощущают запах мертвячины, разложившегося мяса, сырости, жженой резины, гари, выхлопных газов и др.), в отдельных случаях – галлюцинации внутри тела («запах металла в глотке»). На фоне астенического синдрома временами возникают признаки расстройства схемы собственного тела (части тела воспринимаются отдельно от туловища, в искаженном, уродливом виде, увеличенными или уменьшенными либо вовсе исчезают). У больных наблюдаются микросимптоматика органического поражения центрально нервной системы, дермографизм, повышенная потливость дистальных отделов конечностей, неустойчивость сердечно-сосудистой системы. Со стороны черепно-мозговой иннервации отмечаются сглаженность носогубных складок, отклонение языка, слабость конвергенции и др. Кроме того, выделяются атактические координационные и оптико-вестибулярные нарушения, а также снижение мышечного тонуса. При хронической лучевой болезни возможны нарушения экзогенно-органической природы в виде пострадиационной энцефалопатии. Клиническая симптоматика в этих случаях характеризуется амнестическими расстройствами, развивающимися на фоне стойкой длительной астении, вегетативно-сосудистыми нарушениями, транзиторными приступами катаплексии, эмоциональной неустойчивостью. Это состояние ухудшается при изменении атмосферного давления, а также при высокой температуре воздуха. Кроме того, отмечаются выраженная рассеянность, снижение памяти, эмоциональная слабость, головные боли, головокружение, затрудненное засыпание, чуткий сон, большое количество тревожных сновидений, резкое снижение либидо при пониженной потенции. |