Кирпиченко - психиатрия. Исторический очерк развития психиатрии психопатологические симптомы основные психопатологические синдромы
 Скачать 1.3 Mb.
|
|
В клинической картине заболевания различают три стадии: предвестников, возбуждения и параличей. В первой стадии: наблюдаются беспокойство, тревога, тоскливое настроение. В области укуса появляются боли, парестезии, гиперестезия. Через 1-3 суток развивается вторая стадия. Основным ее симптомом является гидрофобия. У больного при виде воды или даже посуды, где она может находиться, возникают судороги глотательных и дыхательных мышц. Аналогично влияет на больного и звук льющейся воды, попадание струи холодного воздуха на кожу (аэрофобия). Больные при этом покрываются потом, не могут глотать, у них выделяется слюна, зрачки расширены, конвергенция нарушена, у мужчин отмечается постоянная эрекция с истечением семени. По мере развития заболевания повышается страх, беспокойство, иногда агрессивность, приступы гидро- и аэрофобии становятся все более продолжительными и мучительными. Спустя 2-3 суток наступает третья стадия. Больные успокаиваются; при этом у них развиваются параличи мышц лица, конечностей, туловища, исчезает реакция зрачков на свет. Через 15 – 20 часов после этого наступает смерть вследствие паралича дыхательных центров и прекращения сердечно-сосудистой деятельности. Сознание у больных обычно сохранено до последних часов жизни. При патологоанатомическом исследовании мозга умерших в нем обнаруживаются так называемые узелки бешенства и тельца Негри. Каузальной терапии бешенства не существует. Больным проводят симптоматическую терапию. При подозрении на заражение бешенством назначают курс пастеровских прививок. В борьбе с бешенством основное внимание следует уделять его профилактике, санитарно-просветительной работе и упорядочению содержания домашних животных (собак, кошек). Определенный интерес представляют особенности нарушения психических функций при СПИДе (по МКБ-10 – F 024). На ранних стадиях развития заболевания у больных постепенно ухудшается память, снижается настроение, они не способны концентрировать внимание на чем-либо. В последующем в течение нескольких месяцев появляются полиневропатия и признаки выраженных изменений психической деятельности по психоорганическому типу. В ряде случаев может развиться дементный синдром. При психических нарушениях, обусловленных СПИДом, проводят этиопатогенетическую терапию. Кроме лечения соматических расстройств для снятия психических изменений можно назначать транквилизаторы, ноотропы, витамино-терапию. ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ СИФИЛИТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА Различают ранние формы сифилитического поражения мозга – сифилис мозга, или нейролюис (от лат. lues cerebri) и поздние – прогрессирующий паралич (от лат. paralysis generalis progressiva alienorum). В первом случае поражаются ткани мезодермального происхождения (сосуды, оболочка мозга), во втором – эктодермального, т. е. патологический процесс развивается в самом веществе мозга. Сифилис мозга возникает обычно через 4-6 лет после заражения, а прогрессирующий паралич – спустя 10-12 лет и более. Психические нарушения возможны и непосредственно после заражения сифилисом. Они вызваны в основном реакцией больного на сам факт диагностирования у него сифилитического процесса и характеризуются развитием депрессивных состояний, ипохондричности, суицидальных попыток. В это время необходимо назначать препараты из группы антидепресантов и транквилизаторов, проводить рациональную психотерапию. Сифилис мозга характеризуется довольно полиморфной психопатологической картиной. Психические расстройства связаны с сифилитическим поражением сосудов и оболочек мозга, а также с образованием гумм. В тех случаях, когда вследствие вышеуказанных поражений процесс распространяется на вещество мозга, угнетая его трофику, возникают более глубокие психические нарушения, приводящие, как правило, к слабоумию. Наиболее легкой формой сифилиса мозга является сифилитическая неврастения. У больного отмечается плохой сон, раздражительность, утомляемость, ослабление памяти, подавленное настроение, а также менингеальные симптомы, патология со стороны черепно-мозговых нервов (косоглазие, анизокория, воспаление лицевого и тройничного нерва), афазия, апраксия. Реакция Вассермана в спинномозговой жидкости положительная, количество белка и клеточных элементов увеличено. По мере прогрессирования заболевания развиваются следующие более злокачественные формы сифилитических психозов. Апоплектиформный вариант сифилиса проявляется поражением сосудов мозга. При этом часто наблюдаются инсульты с последующими параличами, раздражительностью, слабодушием, снижением интеллекта. Эпизодически могут возникать расстройства сознания. По мере увеличения числа кровоизлияний в мозг становятся все более выраженными его очаговые поражения с отчетливым нарастанием слабоумием. Во время очередного инсульта может наступить летальный исход. Серологические реакции при этой форме сифилиса не всегда положительны. Клиническая картина эпилептиформного сифилиса мозга характеризуется судорожными припадками, эпизодически возникающими расстройствами сознания с дисфорическим фоном настроения. Постепенно нарастают ослабление памяти, снижение интеллекта. Сифилитический галлюциноз характеризуется появлением обильных слуховых галлюцинаций. Больной слышит «голоса», чаще всего неприятные для него. Реже встречаются зрительные, тактильные, висцеральные галлюцинации. В тех случаях, когда обман чувств сопровождается возникновением бредовых идей, выделяют отдельную галлюцинаторно-параноидную форму сифилиса. При этом отмечаются ипохондричность, идея величия, самообвинения, преследования. Характерны нарушение реакции зрачков на свет, анизокория, положительные серологические реакции. При патологоанатомическом исследовании сифилиса мозга выявляются менингиты и менингоэнцефалиты, а также сифилитические эндартерииты. В связи с разрастанием грануляционной ткани вокруг сосудов в веществе мозга и в мозговых оболочках обнаруживаются единичные или множественные гуммы. Прогрессирующий паралич впервые был описан французским психиатром Бейлем в 1822 г. После обнаружения в 1911 г. русским исследователем Пятницким и в 1914 г. японским ученым Ногуши в коре мозга бледной спирохеты сифилитическая природа болезни была доказана. Прогрессирующий паралич возникает в зрелом возрасте (30-50 лет), чаще у мужчин. Он протекает более злокачественно, чем сифилис мозга. Однако в настоящее время в связи с наличием активных противосифилитических средств это заболевание встречается очень редко. Клиническая картина прогрессирующего паралича включает три стадии развития: Начальная, или неврастеническая, стадия характеризуется появлением быстрой утомляемости, плохого сна, повышенной раздражительностью, сменяющейся апатией. На фоне неврастенических признаков обнаруживаются и наиболее типичные для паралича симптомы. Это утрата заботы о семье, исчезновение чуткости к близким, расточительность, неряшливость, потеря стыдливости, употребление нецензурных, циничных выражений. С наступлением второй стадии болезни наряду с нарастающим слабоумием, расстройством памяти, слабостью мыслительного процесса возникают бредовые идеи, повышенное настроение с грубой сексуальной распущенностью. Критика своего состояния у таких больных отсутствует. Иногда развивается депрессия с суицидальными тенденциями, нигилистическим бредом. В связи с преобладанием той или иной психопатологической симптоматики в этой стадии можно выделить несколько форм прогрессирующего паралича. Классической является экспансивная форма (маниакальная). Она характеризуется резко повышенным настроением с нелепыми бредовыми идеями величия, возникающими на фоне тотальной деменции. В частности, больные уверяют, что они являются властелинами Галактики, повелителями стратосферы, что имеют миллионные богатства, тысячи жилых комнат и автомашин. На фоне эйфоричного настроения у них эпизодически могут возникать кратковременные вспышки гнева, сменяющиеся благодушием. При депрессивной форме наблюдается противоположная клиническая картина: снижение фона настроения, нелепые бредовые идеи самообвинения, ипохондрические высказывания, синдром Котара. Больные обвиняют себя в проступках, говорят о гибели Земли, всего мира, считают, что их организм сгнил. При простой, дементной, форме проявляются признаки умственной недостаточности. Больной не способен осмыслить самые простые вещи, забывает текущие события. Указанные нарушения появляются на фоне полного безразличия или благодушного отношения к окружающему. Ажитированная форма сопровождается резким психомоторным возбуждением. Сознание при этом помраченное, речь бессвязная. Больные кричат, ломают вещи, размахивают руками, прыгают, раздеваются произносят циничные фразы. Помимо вышеназванных типичных вариантов прогрессирующего паралича встречаются атипичные формы. Стационарный паралич характеризуется медленным течением с ремиссиями, которые обычно возникают при своевременно начатой терапии. Табопаралич представляет собой сочетание прогрессирующего паралича и спинной сухотки. В этом случае кроме симптоматики, присущей прогрессирующему параличу, развиваются тадетические симптомы – полное исчезновение коленных и ахилловых рефлексов, нарушение чувствительности и др. Обычно патологический процесс локализуется в лобных областях мозга. В тех же случаях, когда поражаются в основном затылочные, нижнетеменные отделы, а также зрительный бугор и мозжечок, наблюдаются дополнительные симптомы – афазия, агнозия, апраксия, мозжечковые расстройства. Этот вариант называют параличом Лиссауэра. Он сопровождается множеством неврологических симптомов и заканчивается, как и обычные формы прогрессирующего паралича, глубоким слабоумием. Прогрессирующий паралич может также встречаться в детском и юношеском возрасте. Клиническая симптоматика ювенильного паралича сводится к развитию дементного синдрома: нарушается память, появляется бездеятельность, исчезает интерес к окружающему, утрачиваются приобретенные навыки. Третья, маразматическая, стадия течения прогрессирующего паралича характеризуется глубоким слабоумием, состоянием психического и физического маразма. Психические нарушения при прогрессирующем параличе сопровождаются множественной неврологической симптоматикой. Одним из ранних признаков его является симптом Арджила – Робертсона. Он характеризуется исчезновением реакции зрачка на свет при сохранении способности к конвергенции и аккомодации. Часто наблюдается неравномерность зрачков – анизокория. Важным признаком является дизартрия: больной не в состоянии чисто артикулировать отдельные фразы; во время произношения слов он как бы спотыкается на слогах. Помимо дизартрии встречается логоклония. Она характеризуется неоднократным повторением последнего слога в слове, например «газе-та-та-та-та». Часто наблюдается парез лицевого нерва. В этом случае лицо у больного маскообразное, речь гнусава, почерк неровный. Меняется также трофика тканей больных прогрессирующим параличом. У них наблюдаются повышенная ломкость костей, выпадение волос, отеки, образование трофических язв кожи. Несмотря на чрезмерный аппетит, отмечается резкое прогрессирующее истощение больных. Серологические реакции – реакция Вассермана, реакция коллоидным золотом Ланге – при сифилитическом поражении центральной нервной системы положительны. Значительно увеличивается также количество клеточных элементов в спинномозговой жидкости, изменяется соотношение белковых фракций в сторону увеличения глобулинов. Сифилитическое поражение головного мозга следует разграничивать с другими формами органических поражений центральной нервной системы, особенно с тяжелыми формами церебрального атеросклероза, гипертонической болезнью, опухолями мозга. Указанные заболевания могут иметь клиническую картину, напоминающую сифилитическую деменцию. Отсутствие положительных серологических реакций, наличие лакунарного, а не тотального слабоумия, сохранность элементарных интеллектуальных и этических норм поведения при указанных заболеваниях способствуют правильной постановке диагноза. Симптоматика прогрессирующего паралича может быть сходна с таковой алкогольного псевдопаралича. Однако наличие при алкоголизме отрицательных серологических реакций, отсутствие паралитической деменции уточняют диагноз. Алкогольный псевдопаралич при успешном лечении заканчивается выздоровленьем. Клиника экспансивной и депрессивной форм прогрессирующего паралича подобна симптоматике маниакально-депрессивного психоза. Ранее проявление признаков слабоумия, положительные серологические реакции и множество неврологических симптомов указывают на сифилитическое поражение мозга. При патологоанатомических исследованиях выявляются утолщение и мутность мягкой мозговой оболочки, атрофия коры больших полушарий, водянка мозга, перерождение миелиновых и гибель тангенциальных волокон. Лечение психических нарушений при сифилисе мозга необходимо начинать с назначения специфических протвосифилитических препаратов (ртути, мышьяка, висмута, иода) и антибиотиков (пенициллина, стрептомицина). Применяются также биохинол, новарсенол, миарсенол, растворы натрия и иодида и др. В резистентных случаях наряду с антибиотиками можно вводить сульфазин, пирогенал. При прогрессирующем параличе наиболее эффективны антибиотики. Препараты солей тяжелых металлов в данном случае менее действенны. Иногда рекомендуется прививать малярию, возвратный тиф. Эти методы широко применялись в начале XX в., когда еще не были открыты антибиотики. Решение вопроса о трудоспособности больных с сифилитическим поражением центральной нервной системы зависит от глубины и стойкости наступившей ремиссии, степени сохранности прежних профессиональных навыков и способности к квалифицированному труду. ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (ПО МКБ-10 – РУБРИКА F 06(0 – 2)) Соматогенные психические расстройства, как правило, определяются симптомами, вызванными не только соматическими, но и эндогенными, субъективными факторами. В связи с этим в клинической картине отражаются реакции личности на патологический процесс. Иными словами, характер течения патологического процесса отражается на личности больного, его эмоциональных переживаниях. Диагностирование какого-либо серьезного соматического неблагополучия всегда сопровождается личностной реакцией больного, отражающей вновь возникшую ситуацию. По клиническим проявлениям психогенные состояния у соматических больных крайне разнообразны. Чаще они выражаются расстройствами настроения, общей угнетенностью, заторможенностью. При этом появляется склонность к повышенным опасениям в отношении невозможности выздоровления. Возникает страх, тревога в связи с предстоящим длительным лечением и пребыванием в стационаре в отрыве от семьи, близких. Временами на первое место выступают тоска, гнетущее чувство, внешне выражающееся в замкнутости, в двигательной и интеллектуальной заторможенности, слезливости. Может появляться капризность и аффективная неустойчивость. Врачу-интерну необходима особая осторожность при разъяснении больному истинного состояния его здоровья и результатов параклинических исследований, а также при выдаче медицинских документов на руки. К сожалению, ятрогенно обусловленные состояния наблюдаются не столь редко, и врач в процессе психотерапевтической беседы должен успокоить больного, снять тревогу, сомнения, вселить веру в успешное выздоровление. КЛИНИКА Симптоматические психозы могут протекать остро (в большинстве случаев с нарушением сознания) и принимать длительное (протрагированное) течение, не сопровождающееся помрачением сознания. Кроме того, развитие соматического заболевания может сопровождаться возникновением или обострением латентно протекающих эндогенных психозов (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз и др.). При разных соматических заболеваниях может возникать депрессивно-параноидное состояние, характеризующееся отсутствием суточных колебаний настроения (в отличие от эндогенных депрессий), наличием ажитации, тревоги, слезливости. В ночное время возможна делириозная симптоматика. Возникновение бреда на фоне депрессии указывает на ухудшение соматического состояния больного. В тяжелых случаях присоединяются слуховые галлюцинации и множественные иллюзии с развитием ступорозного состояния. Относительно редко встречается корсаковский синдром с наличием конфабуляторных расстройств и фиксационной амнезии. Указанные нарушения, как правило, преходящи, и после них наступает полное восстановление памяти. Психические нарушения при различных заболеваниях внутренних органов определяются особенностью и тяжестью соматического расстройства. При остро развивающейся сердечно-сосудистой недостаточности (инфаркт миокарда, состояние после операции на сердце и др.) часто возникают оглушения, аментивные и делириозные состояния, сопровождающиеся страхом тревогой, иногда эйфорией. В раннем периоде инфаркта миокарда возможны иллюзорно-галлюцинаторные расстройства, аффективные нарушения (тревога, подавленность, психомоторная расторможенность), утрата критической оценки своего состояния и окружающих событий. Иногда возникает маниакальное состояние с ощущением общего благополучия, повышенным настроением, убежденностью в отсутствии каких-либо соматических расстройств, в том числе и инфаркта. По мере развития болезни появляются признаки дереализации и деперсонализации, нестойкие бредовые идеи отношения, самообвинения. Психические расстройства чаще возникают у людей, которые до заболевания перенесли черепно-мозговую травму, злоупотребляли алкоголем и находились в хронических или острых психотравмирующих ситуациях. При выздоровлении у них появляется стремление к деятельности, нормализуется повышенное настроение или, наоборот, развиваются субдепрессивные расстройства и ипохондричность. Психопатологическая симптоматика нередко возникает и у больных с хронической сердечно-сосудистой недостаточностью. При стенокардии независимо от ее патогенетических механизмов во время приступов появляются аффективные расстройства, тревога, страх смерти, ипохондричность. После повторных приступов возможно развитие кардиофобического синдрома в виде стойких невротических реакций больного на перенесенные приступы стенокардии. |