хирургические болезни леч. фак.. Рабочая программа по дисциплине госпитальная хирургия Для студентов, осваивающих основные (ую) образовательные (ую)
 Скачать 2.2 Mb.
|
|
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России Кафедра госпитальной хирургии с онкологией Утверждена на заседании Ученого совета СОГМА «___»_____2011 г. протокол № Проректор по учебно-воспитательной ____________________ проф. З.Т. Астахова «____»______________2011 г. РАБОЧАЯ ПРОГРАММА по дисциплине госпитальная хирургия Для студентов, осваивающих основные (ую) образовательные (ую) программы (му) по специальностям (и) «___лечебное дело___» Составлена на основании федеральной программы по «___хирургическим болезням__»__________ г. выпуска. 2011 г. Рабочая программа по дисциплинеГоспитальная хирургия рассмотрена и рекомендована к использованию: на заседании госпитальной хирургии Протокол №_____ «___»___________ 200 года на заседании цикловой предметной комиссии ___________________________________ Протокол №_____ «___»___________ 200 года на заседании центральной методической комиссии Протокол №_____ «___»___________ 200 года Задачей преподавания в госпитальной хирургической клинике является ознакомление студентов с наиболее часто встречающимися хирургическими заболеваниями различных органов и систем человека, изучение классического и атипичного течения и осложнений этих заболеваний, научить студентов клиническому мышлению у постели больного. Основными промежуточными ступенями достижения конечной цели являются изучение анатомо-физиологических особенностей применительно к клинике данной патологии, определение сущности заболевания, частота, связь с полом, возрастом, с фактором внешней среды, наследственностью, этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и дифференциальной диагностики, методов профилактики и хирургического лечения конкретных нозологических единиц, изучение методов функционально- диагностических и лабораторных исследований, овладение практическими навыками: обследование больного, заполнение истории болезни и другой медицинской документации, выполнение врачебных манипуляций (см. перечень навыков и манипуляций для студентов 5-6к), техника ряда функционально- диагностических и лабораторных исследований, самостоятельная расшифровка и клиническая интерпретация данных исследований, освоение методов дифференциальной диагностики на основе клинического мышления, умение использовать полученные знания на практике в условиях хирургического стационара и поликлиники. Использование этих знаний особенно при экстренных ситуациях для оказания квалифицированной хирургической помощи. Вместе с тем, преподавание хирургии имеет важное значение в подготовке врача-лечебника и в подготовке смежных с хирургией наук (урология, акушерство –гинекология, онкология, глазные болезни, челюстно-лицевая хирургия, заболевание уха, горла, носа и т.д.) формируя и расширяя его кругозор в сфере умения обследовать больного, оказать посильную первую помощь, провести дифференциальную диагностику, использование данных дополнительных методов исследования, способности клинического мышления. Без знаний хирургии немыслимо успешно работать на врачебном участке, особенно в сельской местности. Таким образом, основной целью преподавания госпитальной хирургической клиники является научить студентов навыкам всестороннего клинического исследования хирургических больных и умению обобщать полученные данные для установления диагноза, проведению дифференциальной диагностики, назначению рационального лечения хирургическому больному. Практические занятия проводятся по цикловому методу (по одному циклу на 9,10,11,12 семестрах). Студенты 5 курса (9 и 10 семестр) курируют по одному больному на каждом семестре и оформляют клиническую историю болезни, кроме того на каждом практическом занятии проводится разбор конкретного клинического случая из пациентов клиники по соответствующей теме. Студенты 6 курса курируют по 1 палате (4-5 больных), осуществляя самостоятельную работу с пациентами под руководством преподавателя (определяют план обследования, тактику, участвуют в обследовании больного, перевязках, некоторых оперативных вмешательствах). На лекциях и практических занятиях широко используются таблицы, муляжи, слайды, кинофильмы, телевизионная передача этапов операции, компьютерные обучающие и контролирующие программы. Студентам 5 и 6 курсов проводится компьютерное тестирование по всем изучаемым темам в начале курации для оценки исходного уровня знаний и затем заключительное в конце курации. Студенты 6 курса тестируются, кроме того, в течение курации по каждому блоку изучаемых тем. Для изучения хирургии необходимы знания, полученные на всех теоретических кафедрах медико-биологического цикла и в частности: 1. Кафедра нормальной анатомии – анатомия различных органов и систем человека (грудь, живот, сосуды и т.д.) 2. Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии – топографическая анатомия различных органов и систем человека, техника хирургических операций на органах грудной и брюшной полости, сосудах и т.д. 3. Кафедра нормальной патофизиологии –функция органов и систем в норме и в патологии. 4. Кафедра биохимии – биохимические процессы различных органов и систем (желудка, печени, почек, крови и кровеносных сосудов и т.д.) Кафедра общей хирургии – асептика, антисептика, наркоз, десмургия, переливание крови и кровезаменителей, гнойные инфекции, кровотечения и т.д. УЧЕБНАЯ ТЕМА Заболевания желудка и 12 перстной кишки Содержание федеральной программы Анатомо-физиологические сведения о желудке и двенадцатиперстной кишке. Классификация заболеваний желудка. Методика обследования больных с заболеваниями желудка: секреция, моторика, рентгеноскопия, эзофагодуоденогастроскопия. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Этиология и патогенез заболевания. Патологоанатомические изменения. Стадии развития язвенной болезни. Клиника и диагностика. Методы исследования моторики и различных фаз желудочной секреции (базальная, стимулированная). Показания к хирургическому лечению хронической язвы двенадцатиперстной кишки. Виды операций: резекция желудка, СПВ, дренирующие операции и ваготомия. Методы резекции желудка: Бильрот-1, Гофмейстера–Финстерера, Ру. Язвенная болезнь желудка. Классификация Джонсона: типы желудочных язв (медиогастральная, сочетанная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвы препилорические и пилорического канала). Особенности этиологии и патогенеза желудочных язв. Показания к операции и виды оперативных вмешательств при желудочных язвах. Осложнения пептической язвы: кровотечение, перфорация, пилородуоденальный стеноз, пенетрация, малигнизация язвы. Патогенез осложнений. Кровоточащая язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Патологическая анатомия. Патогенез нарушений основных звеньев гомеостаза. Клиника и диагностика желудочно-кишечных кровотечений. Классификация по степени тяжести кровопотери. Дифференциальная диагностика. Консервативное и оперативное лечение кровоточащих язв. Эндоскопи- ческие методы остановки кровотечения. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Классификация прободений, патологическая анатомия. Клиника прободных язв в свободную брюшную полость (периоды заболевания). Клиника прикрытых и атипичных перфораций. Диагностика и дифференциальная диагностика. Лечебная тактика при различных видах прободных язв. Виды операций. Пилородуоденальный стеноз. Патогенез. Клиника и диагностика. Стадии заболевания, характер нарушений основных звеньев гомеостаза. Показания к операции и виды оперативных вмешательств. Особенности подготовки больных к операции с декомпенсированным пилородуоденальным стенозом. Симптоматические язвы: гормональные и лекарственные язвы, синдром Золлингера–Эллисона. Этиология и патогенез. Клиника и диагностика. Особенности хирургического лечения. Синдром МеллориВейсса. Причины развития заболевания. Клиника и диагностика, дифференциальная диагностика. Консервативное и оперативное лечение. Функциональные нарушения моторики двенадцатиперстной кишки (ХДН). Клиника, диагностика, принципы консервативного лечения. Показания к операции. Предраковые заболевания желудка. Гастрит (хронический атрофический, гигантский гипертрофический – болезнь Менетрие), полипы и полипоз желудка, хроническая язва желудка. Клиника и диагностика. Роль гастроскопии и гастробиопсии в диагностике заболеваний. Лечение. Эндоскопическое удаление полипов. Диспансеризация больных предраковыми заболеваниями желудка. Рак желудка. Эпидемиология. Этиологические факторы. Патологоанатомическая классификация по характеру роста опухоли, гистологической структуре, локализации. Метастазирование. Стадии заболевания. Клиническая классификация. Клиническая картина заболевания в зависимости от локализации и характера роста опухоли. Осложнения: кровотечение, стеноз, перфорация. Диагностика и дифференциальная диагностика. Методы массового скрининга. Роль гастроскопии в диагностике ранних форм рака желудка. Показания и противопоказания к радикальным и паллиативным операциям. Виды операций: дистальная и проксимальная резекция желудка, гастрэктомия, расширенные операции. Гастростомия. Химиотерапия и лучевая терапия при раке желудка. Принципы предоперационной подготовки и послеоперационное ведение. Неэпителиальные опухоли желудка. Классификация. Клиника и диагностика. Хирургические лечение. Болезни оперированного желудка. Классификация. Незажившие и рецидивные язвы, пептические язвы тощей кишки, синдром приводящей петли и демпинг-синдром. Рефлюкс-гастрит и рефлюкс-эзофагит. Причины возникновения. Клиника и диагностика. Показания к хирургическому лечению, методы реконструктивных операций. Профилактика послеоперационных осложнений: кровотечения, пареза желудка и кишечника, анастомозита, расхождения швов культи двенадцатиперстной кишки и желудочно-кишечных анастомозов, перитонита, легочных осложнений и др. Язвенная болезнь и ее осложнения
Рак желудка
Болезни оперированного желудка
Темы лекций 1 лекция « Осложнения гастродуоденальных язв» В морфогенезе гастродуоденальных язв заложена высокая степень вероятности развития различных осложнений. Каждое из этих осложнений весьма ярко и отчетливо проявляется своеобразными клиническими синдромами, имеет свой диагностический алгоритм и особенности лечебной тактики. Классифицируются осложнения гастродуоденальных язв следующим образом: 1. Перивисцерит (перигастрит, перидуоденит). 2. Деформации желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. 3. Рубцово-язвенный стеноз привратника или двенадцатиперстной кишки. 4. Пенетрация язвы. 5. Перфорация язвы. 6. Гастродуоденальное кровотечение. Некоторые из этих осложнений закономерно выделены в отдельные нозологические формы заболеваний группы «острого живота» - перфоративные язвы, язвенные гастродуоденальные кровотечения. Этим осложнениям были посвящены специальные пособия, изданные на кафедре факультетской хирургии ранее. В настоящем пособии подробно рассматриваются вопросы диагностики и лечения осложнений язв желудка и двенадцатиперстной кишки, отличающихся подострым клиническим течением: перигастрит и перидуоденит; пилородуоденальный стеноз и пенетрации язв желудка и двенадцатиперстной кишки. 1. Анатомия и физиология желудка и двенадцатиперстной кишки. Желудок большей частью располагается в левом подреберье, меньшей – в надчревной области. Условно желудок подразделяют на 4 части: кардиальную – начальный его отдел; пилорическую – прилегающую к выходу; тело желудка – среднюю и большую его часть; дно желудка, расположенное кверху и слева от кардии (рис.1). Кардиальный отдел, дно и тело желудка объединяются понятием «пищеварительный мешок», а пилорический отдел определяется, как эвакуаторный канал. Кардиальная часть желудка простирается по малой кривизне на 3-4см от места впадения пищевода, по большой кривизне от пищевода до кардиальной вырезки. Со стороны слизистой оболочки граница кардиальной части определяется по зубчатой линии перехода пищеводного многослойного плоского эпителия в желудочный однорядный цилиндрический. Пищевод впадает в желудок под углом, вследствие чего образуется кардиальная вырезка, величина угла которой (угол Гиса) в 80% случаев до 90 градусов, в 20% - от 90 до 180 градусов. Привратниковая часть, в свою очередь, подразделяется на пещеру (antrum pyloricum) и на канал привратника (canalis piloricus). Привратник с внешней поверхности имеет заметный перехват, которому изнутри соответствует сфинктер привратника. В этом месте обычно хорошо контурируется так называемая вена Мэйо (пилорическая вена), которую при оперативных вмешательствах принимают за ориентир границы между привратником и двенадцатиперстной кишкой. В желудке различают переднюю и заднюю стенки. Обе стенки при переходе одна в другую образуют верхний и нижний края желудка. Верхний край, более короткий и слегка вогнутый, называется малой кривизной, нижний край, выпуклый и значительно длиннее верхнего – большой кривизной желудка. Газовый пузырь (пространство Траубе) соответствует дну желудка, скрытого слева под ребрами в виде полулунного участка. Форма желудка непостоянна и меняется в зависимости от количества содержимого, функционального состояния, положения тела, состояния окружающих органов и патологических изменений в самом желудке. В свободном от пищи состоянии желудок представляет собой полый плоский орган с соприкасающимися слизистыми оболочками своих стенок. Отмечаются выраженные индивидуальные различия в форме желудка. Условно выделяют две крайние формы желудка – рога и крючка. Емкость желудка чрезвычайно индивидуальна. Средней емкостью желудка можно считать 1,5-2 л. Принято рассматривать соотношение желудка и окружающих органов в состоянии умеренного его наполнения. Спереди от желудка находится преджелудочная сумка (bursa pregastrica), сзади – сальниковая (bursa omentalis). Передняя стенка желудка соприкасается (слева направо) с диафрагмой, передней брюшной стенкой и нижней поверхностью печени. Задняя стенка прилежит к аорте, поджелудочной железе, селезенке, верхнему полюсу левой почки и левому надпочечнику и частично к диафрагме и поперечному отделу ободочной кишки. Стенка желудка состоит из 4-х слоев: слизистой оболочки, подслизистого слоя, мышечного и серозной оболочки. Мышечный состоит из 3-х слоев мышц – продольного, циркулярного и косого. Желудок удерживается в своем положении за счет фиксации пищевода в диафрагмальном отверстии, привратника – к задней брюшной стенке, окружающими органами, тонусом брюшной стенки, а также связочным аппаратом. Различают поверхностные и глубокие связки желудка. Поверхностные связки лежат во фронтальной плоскости, глубокие – в горизонтальной. Поверхностные связки желудка непосредственно переходят друг в друга и создают непрерывный связочный ореол, oreola ventriculi ligamentosa (рис. 2). Выделяют следующие поверхностные связки желудка: желудочно-ободочную, желудочно-селезеночную, желудочно-диафрагмальную, диафрагмально-пищеводную, печеночно-желудочную Артериальное кровоснабжение желудка осуществляется из системы trunci coeliaci через aa. gastricae sinistrae et dextrae, gastroepiploicae dextrae et sinistrae, а также aa. gastricae breves (рис. 3). Ветви перечисленных артерий проникают в стенку желудка и, разветвляясь, образуют внутриорганные сети, которые располагаются в различных слоях стенки желудка. Выделяют подсерозную, межмышечную, подслизистую и внутрислизистую артериальные сети. Вены желудка, как и артерии, разделяют на внеорганные и внутриорганные. Внутриорганная венозная сеть возникает из венозных сплетений слоев стенки желудка: венозных сплетений слизистой оболочки и подслизистого слоя, мышечных слоев и серозной оболочки. Внеорганные ветви желудка проходят рядом с соответствующими артериями и впадают в ветви, являющиеся притоками воротной вены. Лимфатическая система желудка также подразделяется на интрамуральную (внутриорганную) сеть и экстраорганные лимфатические сосуды, несущие лимфу в регионарные узлы. Отток лимфы происходит от отдельных частей желудка в разных направлениях. Иннервацию желудка осуществляют блуждающие нервы, чревное сплетение и его производные: верхнее и нижнее желудочные, печеночное, селезеночное и верхнее брыжеечное сплетения. Левый блуждающий нерв, располагаясь на передней поверхности пищевода, при подходе к желудку распадается на 1-4 крупные ветви. В области кардии ветви левого блуждающего нерва отдают 3-10 коротких стволиков к кардиальному отделу желудка, ко дну, посылают 1-3 ветви к печени, а остальная часть левого ствола следует вдоль малой кривизны желудка и распадается на многочисленные желудочные ветви (рис. 4-А). Правый блуждающий нерв располагается на задней поверхности брюшного отдела пищевода, а в области кардии распадается на ряд ветвей, основная масса которых направляется к чревному сплетению: лишь 1-3 ветви его идут к кардии и 1 ветвь – к малой кривизне желудка (рис. 4-Б). Блуждающие нервы осуществляют в основном парасимпатическую иннервацию, чревное сплетение - симпатическую. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||