хирургические болезни леч. фак.. Рабочая программа по дисциплине госпитальная хирургия Для студентов, осваивающих основные (ую) образовательные (ую)
 Скачать 2.2 Mb.
|
|
Лекция 4 «Острый аппедицит» О существовании червеобразного отростка слепой кишки известно с глубокой древности. Первые описание и зарисовку этого органа сделал Леонардо да Винчи в 1472 году. Андрей Везалий в своем труде «De fabrica humani corporis», извлечения из которого мы находим в «Эпитоме», описал его топографию: «Далее там, где прекращается подвздошная кишка, видна часть кишечника, очень толстая и обширная, удерживающая небольшой придаток, свернутый и заостренный подобно дождевому червю, наделенный одним отверстием и потому названный знаменитыми анатомами слепой кишкой». Впоследствии он получил название «червеобразный отросток» (appendix vermiformis) и считается рудиментарным продолжением слепой кишки. Слепая кишка и червеобразный отросток чаще всего находятся в правой подвздошной области (рис. 1), но иногда могут располагаться справа от пупка, в правом подреберье и даже в левой половине живота: в случаях обратного расположения внутренних органов - situs viscerus inversus (рис. 2). Правая подвздошная ямка выстлана париетальной брюшиной не на всей площади. Задняя стенка восходящего отдела ободочной кишки находится забрюшинно. Париетальная брюшина переходит в висцеральную, которая в большинстве случаев покрывает слепую кишку со всех сторон, так же как и червеобразный отросток. Слепая кишка, находясь в подвздошной ямке, спереди прикрыта петлями тонкой кишки, а сзади прилежит к брюшине, покрывающей подвздошно-поясничную мышцу. Переполненная содержимым кишка может прилегать непосредственно к передней брюшной стенке, а также спускаться в таз. У женщин во время беременности слепая кишка оттесняется увеличенной маткой кверху и вправо. Червеобразный отросток начинается от медиально-задней или медиальной стороны слепой кишки. Чтобы увидеть основание червеобразного отростка необходимо оттянуть слепую кишку латерально и кверху. У основания червеобразного отростка сходятся три мышечные ленты слепой кишки, которые переходят на него, образуя сплошной продольный мышечный слой. Как правило, основание отростка располагается на 2-3 см ниже места впадения в слепую кишку подвздошной кишки (рис. 3). Червеобразный отросток не имеет фиксированной позиции по отношению к слепой кишке, так как, будучи покрыт брюшиной со всех сторон и имея хорошо выраженную брыжейку, обладает значительной подвижностью. Описаны следующие положения червеобразного отростка в брюшной полости (рис. 4): 1. Тазовое или нисходящее, когда отросток направлен вниз в полость малого таза; 2. Медиальное, когда отросток располагается по ходу конечной части подвздошной кишки; 3. Латеральное, когда червеобразный отросток находится в правом боковом канале; 4. Переднее, когда отросток располагается кпереди от слепой кишки; 5. Восходящее или подпеченочное, когда отросток направлен верхушкой вверх, достигая подчас подпеченочного пространства; 6. Ретроцекальное, когда отросток находится позади слепой кишки. При последнем варианте расположения червеобразный отросток может располагаться или внутрибрюшинно, или забрюшинно (рис. 5). Изредка бывает аномальное положение отростка, относящееся не к вариантам, а к уродствам. Например, червеобразный отросток может отходить от восходящего отдела ободочной кишки. Описаны удвоения отростка и слепой кишки, агенезии отростка. Средняя длина червеобразного отростка взрослого человека составляет 8-10 см. У мужчин отросток в среднем на 4-5 см длиннее, чем у женщин. Описаны случаи очень длинных (25-30 см и даже 50 см) отростков, а также коротких (до 1 см). Средняя толщина органа - 5-6 мм. При остром аппендиците возможно развитие всех вариантов острого воспаления. Независимо от характера и интенсивности воспалительного процесса он может захватывать весь червеобразный отросток или какой-либо из его участков. Может быть поражено основание отростка или, что бывает чаще, его дистальная часть. В соответствии с этим, по распространенности выделяют диффузную и очаговую формы острого аппендицита. Патологические изменения в червеобразном отростке при остром аппендиците наиболее удачно были классифицированы А.И. Абрикосовым (1957) следующим образом. I. Поверхностный аппендицит. II. Флегмонозный аппендицит: 1. Простой флегмонозный аппендицит. 2. Флегмонозно-язвенный аппендицит. 3. Апостематозный аппендицит: а) без перфорации, б) с перфорацией. III. Гангренозный аппендицит: 1. Первичный гангренозный аппендицит: а) без перфорации, б) с перфорацией. 2. Вторичный гангренозный аппендицит: а) без перфорации, б) с перфорацией. Клиническая симптоматика острого аппендицита. Острый аппендицит является заболеванием, имеющим разнообразные и весьма непостоянные клинические проявления. Назвать среди них наиболее значимые и ведущие невозможно. Нельзя придавать чрезмерное значение ни одному из симптомов, ибо отсутствие его не всегда означает отсутствие заболевания. Определить истинность диагноза острого аппендицита удается только на основе комплексной оценки тщательно собранных данных анамнеза, внимательного изучения и анализа объективных данных в сочетании с лабораторными показателями, исследования их в динамике. Литературные данные и результаты нашего клинического опыта позволяют утверждать, что некоторая идентичность клинических проявлений острого аппендицита отмечается в ранние сроки заболевания, когда воспалительный процесс локализован в червеобразном отростке. Выход его за пределы отростка сопровождается, в связи с разнообразием путей распространения, столь многочисленными симптомами, что клинически определить закономерности их появления весьма затруднительно. Кроме того, нередко имеет место атипичное клиническое течение острого аппендицита, при котором часто возникают диагностические ошибки. Но, тем не менее, имеется некоторая совокупность симптомов, которая позволяет описать классическую клиническую картину заболевания. Наиболее важным, ранним и постоянным симптомом острого аппендицита является боль. Именно появление боли чаще всего заставляет пациента с острым аппендицитом обратиться к врачу. Обычно боль возникает внезапно на фоне полного благополучия и имеет постоянный характер. Больной, как правило, может указать не только день, но и час начала боли. Большая часть больных (60%) отмечают, что боль первоначально локализуется в правой подвздошной области. У 35% больных начало заболевания связано с болями в эпигастральной области или в области пупка, и лишь через несколько часов боль постепенно перемещается в правую подвздошную область. Этот клинический феномен впервые описал Кохер и поэтому он известен как симптом Кохера (Кохера-Волковича). Симптом Кохера обусловлен рефлекторным раздражением нервных сплетений (верхнего брыжеечного и чревного), участвующих в иннервации илеоцекального отдела кишечника. Часто, появляясь в эпигастральной или околопупочной областях, боли определяются больными как тупые, ноющие. Их связывают с расстройствами функции желудка. Тем более, что появляются тошнота и сухость во рту, снижается аппетит, нарастает недомогание. Перемещаясь в правую подвздошную область, боли усиливаются, приобретают постоянный характер и становятся главной жалобой больного. Иногда боли носят схваткообразный характер, что может указывать на развитие эмпиемы червеобразного отростка. При атипичном расположении червеобразного отростка возможна разнообразная локализация боли. При ретроцекальном или забрюшинном расположении отростка боль может ощущаться в поясничной области и отдавать в правое бедро. При медиальном положении отростка, когда его верхушка направлена к корню брыжейки тонкой кишки, боль возникает и сохраняется в области пупка. Локализация боли ниже правой паховой связки свидетельствует или о тазовом расположении отростка, или о распространении воспалительного процесса на задний листок париетальной брюшины и ретроперитонеальную клетчатку малого таза. При подпеченочном расположении червеобразного отростка больной может жаловаться на боли в правом подреберье. При обратном расположении органов боли, естественно, локализованы в левой подвздошной области. По мере распространения воспалительного процесса с развитием перитонита локализация болей становится менее определенной и зависит от степени распространенности перитонита. Важной характеристикой боли является ее интенсивность. Она может быть различной. Иногда боль незначительна. Однако усиливается при движении, кашле, натуживании. К усилению болей приводит положение больного на левом боку (положительный симптом Ситковского). Это объясняется тем, что при повороте на левый бок смещается влево слепая кишка с червеобразным отростком, натягивая при этом брюшину и брыжеечку, вовлеченные в воспалительный процесс. Поэтому больные острым аппендицитом наиболее часто предпочитают лежать на спине или на правом боку. В ряде случаев боли при остром аппендиците носят весьма интенсивный пульсирующий характер. Они заставляют больного стонать, вертеться. Такой характер болей наблюдается при растяжении отростка гнойным содержимым (эмпиема). Острое воспаление и перфорация дивертикула Меккеля. Дивертикул Меккеля – нередко встречающийся порок развития подвздошной кишки, представляющий собой незаращение проксимального отдела внутрибрюшной части желточного протока. Назван по имени исследователя, который в 1809 году впервые указал на клиническое значение дивертикула и на его связь с желточным протоком. Дивертикул Меккеля обнаруживается примерно у 2% населения (из них в 80% - у мужчин) и представляет собой выпячивание стенки подвздошной кишки длиной 1–15 см, диаметром 0,5–5 см на расстоянии 10–25 см (у детей) и 40-60 см (у взрослых) от места впадения подвздошной кишки в слепую. Форма дивертикула конусовидная или цилиндрическая, реже грушевидная. Возможно развитие осложнений в виде воспаления, кровотечения или перфорации дивертикула Меккеля. Воспаление или перфорация его, как правило, симулируют острый аппендицит. Боли всегда локализуются в нижних отделах живота справа или ближе к пупочной области. В клинической картине те же местные и общие проявления воспаления, что и при остром аппендиците. Перфорация сопровождается внезапной сильнейшей болью и бурным развитием картины перитонита. В анамнезе в редких случаях выявляются указания на имевшиеся ранее кровотечения и приступы периодических болей в животе. Но, все же правильный диагноз меккелева дивертикула и его воспаления в большинстве случаев устанавливается во время операции. Так же, как и острый аппендицит, воспаление меккелева дивертикула является показанием к экстренной операции, во время которой необходимо продолжить дифференциальный диагноз. Важно помнить, что при этом должен быть осмотрен участок подвздошной кишки на протяжении не менее 100 см от илеоцекального угла, где обычно располагается меккелев дивертиикул Болезнь Крона. В 1932 году B.B. Crohn описал картину неспецифического воспаления терминального отдела подвздошной кишки. Патоморфологическая картина болезни Крона складывается из проявлений неспецифического воспаления, имеющего некоторые особенности. Воспаление захватывает все слои стенки кишки. Сейчас известно, что заболевание может поражать любой отдел пищеварительного тракта от глотки до анального канала. В том числе, может поражаться червеобразный отросток (Fonkalsrud E.W. et al., 1982; Nauta R.J. et al., 1986). Принципы лечения острого аппендицита. Методом лечения острого аппендицита является хирургическая операция. Срочная операция показана больным, у которых установлен этот диагноз, независимо от выраженности клинических проявлений. Этот принцип является законом в хирургии, несмотря на то, что иногда приступ аппендицита может регрессировать и закончиться выздоровлением и без операции. Такое течение возможно при поверхностном аппендиците, но никогда - при деструктивных формах. С учетом такой возможности неоднократно обсуждался вопрос о допустимости консервативного лечения поверхностного аппендицита. Для этого необходимо точное установление именно этой формы воспаления червеобразного отростка. Но, такая возможность долго существовала лишь при непосредственном осмотре его, что было осуществимо лишь во время операции. Только в последнее время появилась другая возможность – диагностическая лапароскопия. На основе клинических данных дифференцировать формы заболевания, при которых возможно отказаться от операции, от тех, которые подлежат оперативному лечению, невозможно. Такой тактики следует придерживаться не только тогда, когда диагноз не вызывает сомнений, но и тогда, когда нет возможности исключить его. Отклонение от этого правила допустимо лишь в тех случаях, когда диагностируется аппендикулярный инфильтрат. У этих больных возможно применение консервативного лечения, если признаки воспаления начинают стихать и не свидетельствуют о возможном абсцедировании. Консервативное лечение больных с аппендикулярным инфильтратом находит свое обоснование и в том, что операция в этих случаях становится весьма сложной технически и опасной по своим последствиям. Лапароскопическая аппендэктомия. Как уже говорилось ранее, впервые (в 1901 году) разработал и применил способ осмотра брюшной полости без вскрытия брюшной полости известный российский гинеколог Д.О. Отт. Он назвал его вентроскопией. Сразу же возникла идея использовать метод для лечебных целей. В 1903 году Д.О. Отт сообщил о применении лапароскопии, а именно так стали называть метод впоследствии, для пункции кист яичника, рассечения и ушивания фаллопиевых труб при внематочной беременности. Потребовалось много десятков лет развития технологии, аппаратуры и инструментов, которые позволили выполнять самые различные оперативные вмешательства с использованием эндовидеохирургии. Впервые аппендэктомия с использованием лапароскопической технологии произведена в 1982 году также гинекологом К. Sеmm у больной хроническим аппендицитом. Он описал технику лапароскопической аппендэктомии, при которой был полностью сохранен внутрибрюшной способ обработки культи отростка. При этом автор не рекомендовал применять эту операцию при остром аппендиците. Техника лапароскопической аппендэктомии, предложенная К. Sеmm, существенно отличается от методики, используемой в настоящее время, но принципы ее остались неизменными. Лапароскопическая аппендэктомия должна выполняться под общим обезболиванием. Анестезиологическое пособие должно обеспечить аналгезию, арефлексию, миорелаксацию, адекватную вентиляцию и газообмен. Малая инвазивность лапароскопической аппендэктомии позволяет при проведении анестезии значительно снизить дозы анальгетиков и обеспечивает быстрое выведение из наркоза и более легкий послеоперационный период. Первым этапом лапароскопической аппендэктомии является создание карбоксиперитонеума. В брюшную полость вводится углекислый газ, определенный объем которого обеспечивает свободное пространство для оперативных действий. После создания карбоксиперитонеума в брюшную полость необходимо ввести рабочие троакары (рис. 13). Первым вводится 10 мм троакар под пупком строго по средней линии.
- Лекция 1 – в мультимедийном варианте - комплект рентгенограмм - слайды Лекция 5 Заболевания прямой кишки Этиология болезни связана с гиперплазией кавернозных телец и сосудов прямокишечного венозного сплетения. При геморрое в большинстве случаев образуются три основные группы внутренних геморроидальных узлов— на ввой боковой, правой переднебоковой, правой заднебоковой стенках анального канала, т. е. в зоне 3, 7 и 11 часов по циферблату (при положении тела на спине). Геморроидальные узлы состоят из многочисленных кавернозных телец (клубочков), в которых имеется большое количество артериовенозных анастомозов. По этим анастомозам артериальная кровь у больного геморроем под влиянием волнения, натуживания, особенно запоров, беременности, и т. д. заполняет узлы. При этом расширяются и истощаются стенки поверхностных вен слизистой оболочки прямой кишки, тесно связанных с кавернозными образованиями подслизистого слоя. Травматизация поверхностных вен - приводит к геморроидальным кровотечениям, которые проявляются выделением алой крови после испражнений отдельнымиf каплями или струйкой и носят артериальный характер. Клиника. По клиническому течению геморрой подразделяют на: а) бессимптомный; б) острый (острый геморроидальный тромбофлебит, геморрой в стадии воспаления и тромбоза); J в) с выраженными упорными кровотечениями; г) хронический. При бессимптомном геморроебольные не предъявляют никаких жалоб. Однако пальцевое исследование прямой кишки выявляет умеренное расширение геморроидальных сплетений в зоне 3, 7 и 11 часов по циферблату. Ректоромано- и аноскопией обнаруживают под гребешковой линией компактные образования с неизмененной или малоизмененной слизистой оболочкой, широким основанием. Острый геморрой (острый геморроидальный тромбофлебит, геморрой в стадии воспаления и тромбоза) проявляется тромбозом и воспалением геморроидальных сплетений и в зависимости от их локализации может быть наружным, внутренним и смешанным. По клиническому течению и распространенности различают эй степени острого геморроя: 1 ст. проявляется чувством жжения, иногда зудом в анальной области, особенно после дефекации. Жжение и зуд усиливается при злоупотреблении острой и соленой пищей, алкоголем, под влиянием физической нагрузки. Кожа перианальной области гиперемирована. Небольшие, как правило, одиночные, тугоэластической консистенции подкожные узелки, расположенные уровне зубчатой линии, болезненны при пальцевом исследовании. 2 ст. характеризуется болями в области заднего прохода, усиливающимися при ходьбе и сидении, затрудненной и болезненной дефекацией, повышенной температурой тела, иногда геморроидальным кровотечением. Перианальная область отечна, гиперемирована, уплотнена и болезненна, имеют место набухание, увеличение и воспаление как наружных, так и скрытых в просвете прямой кишки внутренних геморроидальных сплетений. Воспаленные узлы выпячиваются наружу, а также в сторону заднепроходного отверстия. При пальпации узлы болезненны, плотны на ощупь. Палец с трудом вводится в заднепроходное отверстие, определяются набухание, увеличение, болезненность анального кольца и геморроидальных узлов. 3 ст.: отмечаются распирающие интенсивные боли, которые лишают больного сна и аппетита. Дефекация болезненна. Вследствие содружественного спазма мочевыделительного аппарата мочеиспускание задержано. Присоединяются осложнения в виде парапроктитов. Геморроидальные узлы отечны, сине-багровые, плотные, с признаками частичного или полного омертвения. Некрозу иногда подвергаются и наружные узлы. Выделяются как бы два этажа некроза. В центре располагаются выпавшие ущемленные, омертвевшие внутренние узлы, покрытые слизистой оболочкой, снаружи от них — воспаленные наружные геморроидальные узлы. Общий диаметр «розетки», состоящей из двойного ряда воспаленных ущемленных узлов, может достигать 8-10 см. Реакция окружающих тканей при тяжелом воспалении бывает резко выраженной. Эти больные подлежат неотложной госпитализации в проктологическое или хирургическое отделение. |