хирургические болезни леч. фак.. Рабочая программа по дисциплине госпитальная хирургия Для студентов, осваивающих основные (ую) образовательные (ую)
 Скачать 2.2 Mb.
|
|
Лечение. При бессимптомном геморрое лечение не проводится. Среди таких больных следует проводить профилактические мероприятия. Шоферам, рабочим, занятым тяжелым физическим или сидячим трудом, можно рекомендовать гимнастику для укрепления стенок анального канала, туалет заднего прохода после дефекации, ограниченное употребление острой и соленой пищи, объяснять вредность алкогольных напитков. В некоторых случаях целесообразен перевод на другую работу (особенно шоферов). Необходимо лечить заболевания, являющиеся причиной хронических запоров: язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, холецистит, панкреатит и др. При остром геморроеприменяют консервативное и оперативноелечение. Причем, как правило, начинают с консервативного лечения, которое должно быть комплексным. С успехом применяют протеолитические ферменты, гепарин, антисептики. Назначают постельный резким, щадящую диетус учетом индивидуальных особенностей больного, с целью профилактики запоров — послабляющие средства и клизмы, местное лечение (свечи с красавкой, анестезином). Больной также принимает сидячие ванны (слабый раствор марганцовокислого калия или экстракт цветов ромашки; температура 28-ЗО°С) или подмывает водой, температура которой 17-21°С. Медикаментозное лечение(обезболивающие, антисептические, противовоспалительные и вяжущие средства) направлено на устранение отдельных симптомов заболевания. Лекарства при-меняются внутрь, подкожно, внутривенно или местно в виде свершен, примочек, мазей. В комплексе средств для лечения тромбоза геморроидального сплетения хороший эффект имеют свечи (гепарин 500 БД, химопсин (или трипсин) 10 мг, масло какао ЦЬ7 г) и мази с гепарином и химопсином или трипсином (гепарин 5000 ЕД, химопсин (или трипсин) 50 мг, ланолин до 25г; йрепарин 25000 ЕД, химопсин 0,2 г, фурагин 0,1 г, дистиллиро-Йранной воды до 30,0 мл; гепарин 25000 ЕД, химопсин 0,2г, фурапш 0,1 г, вазелин 100г), которые способствуют быстрейшей ликвидации воспалительного процесса, прекращению болей, рекомендуются охлаждающие вяжущие примочки жидкостъю Бурова, свинцовой водой, этокридином (риванолом). Эти манипуляции проводят 3-4 раза в сутки. Уже к концу Цнервых суток уменьшаются боли, улучшается самочувствие, че-|рез 2 сут заметно уменьшается воспаление перианальных тка-|ней, размягчаются уплотненные узлы, окраска приближается к (^нормальному, розовому цвету. Постепенно узлы сморщиваются, вправляются, восстанавливается самостоятельная и почти без-|болезненная дефекация. В среднем срок лечения — 5-7 дн. Радикальное хирургическое лечение больных острым тром-Йюзом геморроидальных узлов заключается в полном удалении рсавернозных структур тромбированных и нетромбированных ге-иморроидальных узлов, расположенных, как правило, на 3, 7 и 11 расах по циферблату (в положении тела на спине). Геморроидэктомию необходимо выполнять в максимально |ранние сроки после госпитализации больного в стационар. В этом кдают наблюдения за больными, у которых при поступле-яи имелись хорошо рельефно-контурируемые геморроидаль-ле узлы без некроза, воспаления и перианального отека, но Операции не были выполнены в день поступления по различным ричинам. При осмотре на следующий день у ряда из них обна-уживают значительное прогрессирование тромбоза, появление ерианального отека, утрату дифференциации узлов, а в неко-эрых случаях — развитие некроза слизистой оболочки, покры-ощей тромбированные геморроидальные узлы. У ряда боль-аналогичная динамика острого тромбоза геморроидальных нов и его осложнений разворачивается на протяжении несколь-часов с момента госпитализации. Основным показанием к операции у больных острым геморроем является само наличие тромбированных геморроидальных узлов. Абсолютные показания следующие:
Относительными показаниями к ургентной геморроидэкто-мии являются редкие рецидивы обострения заболевания (1 раз в год) при хроническом геморрое "без выпадения узлов и частых кровотечений. Сопутствующие острому геморрою анальные трещины и выраженные кровотечения из узлов не являются противопоказаниями к операции. Противопоказаны операции в следующих случаях:
Предоперационная подготовка больных к неотложной ге-морроидэктомии заключается в определении группы и резус-фактора крови, проведения анализов крови и мочи, снятия электрокардиограммы. По показаниям больных осматривают терапевт, гинеколог и другие специалисты. Перед операцией кожу вокруг заднего прохода выбривают, область заднего прохода и всей промежности моют слабым раствором перманганата калия. Очистительные клизмы перед ургентными операциями не ставят из-за возможности усиления болей, выпадения узлов при дефекации и, самое главное, опасности травмирования тромбированных геморроидальных узлов и возникновения кровотечения из них. По этим причинам не производят пальцевое и инструментальное исследование прямой кишки. Подготовку к отсроченной геморроидэктомии проводят у ряда больных со средней степенью тяжести острого геморроя и у всех с тяжелой степенью в предоперационном периоде проводят консервативную терапию. При поступлении больногов стационар в целях купирования болевого синдрома вводят внутримышечно 1 мл 2%-ного раствора промедола и производят параректальную новокаиновую блокаду. В задний проход вводят свечу с гепарином, красавкой, анестезином, новокаином, ксероформом. При выраженном перианальном отеке, отсутствии дифференциации геморроидальных узлов, но без их некроза накладывают повязки с гепариновой мазью или делают примочки со свинцовой водой. При некрозе слизистой оболочки, покрывающей геморроидальные узлы, накладывают повязки с мазью на водорастворимой основе (левосин, левомеколь, диоксидиновая, мафенидацетатная). Ежедневно больные делают сидящие ванночки со слабым раствором перманганата калия. После очищения ран от некротизированных участков используют мазевые повязки с солкосерилом, метилурацилом, мазью Вишневского. Для задержки стула на 2-3 дня назначают бесшлаковую диету, норсульфазол по 0,5г 3 раза в день или интестопан по 1 таблетке 3 раза в день, левомицетин по 250000 ЕД 3 раза в день. Назначают строгий постельный режим. В первые дни дефекация проводится только после встречной клизмы. За сутки перед операцией больные получают бесшлаковую диету. Накануне вечером и гутром в день операции больным ставят по 2 объемных очистительных клизмы по 1л воды каждая. Утром перед операцией больным проводят пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопию. Общий наркоз и сакральная анестезия являются наиболее удобными методами обезболивания, но для удаления одиночных тромбированных наружных геморроидальных узлов вполне приемлема местная инфильтрационная анестезия. Если проблема хирургического лечения хронического геморроя в определенной мере решена положительно благодаря широкому применению патогенетически обоснованной, радикальной операции Миллигана — Моргана и различных ее модификаций, то вопрос о радикальном оперативном лечении острого омбоза геморроидальных узлов еще весьма далек от своего ончательного решения. Использование двух модификаций операции Миллигана — Моргана, разработанных в НИИ проктологии для лечения хронического геморроя, часто трудновыполнимо при остром геморрое из-за значительных топографо-анатомических изменений дистальном отделе прямой кишки, заднепроходном канале и перианальной области, которые имеют место у этих больных. Увеличенные в размерах тромбированные геморроидальные узлы и отечные окружающие ткани ведут к значительному сужению заднепроходного канала, деформации перианальной области и создаются плохие условия для технического выполнения классической геморроидэктомии снаружи внутрь. Использование этих двух модификаций геморроидэктомии в таких условиях нередко приводит к возникновению в непосредственном послеоперационном периоде таких серьезных осложнений, как выраженное кровотечение, возникающее вследствие соскальзывания лигатуры с ножки узла после уменьшения отека воспаленных и инфильтрированных тканей, как сужение заднепроходного канала на разных уровнях, причины которого заключаются в том, что после иссечения увеличенных в размерах тромбированных внутренних и наружных геморроидальных узлов, занимавших значительную часть окружности стенок канала, образуются обширные по площади раневые поверхности, ушивание которых (частичное или полное) приводит к образованию сужения ниже гребешковой зоны в области переходной линии. Сужения, возникающие на уровне зубчатой линии, образуются вследствие того, что ножки геморроидальных узлов лигируют на одном горизонтальном уровне. Кроме того, у многих больных после стула наблюдается прорезывание швов, расхождение краев ран с их последующим длительным заживлением. Суть двух новых методик геморроидэктомии при остром тромбозе геморроидальных узлов состоит в следующем. Первая методика — геморроидэктомия с подшиванием двух слизисто-кожных краев ко дну. Дивульсшо сфинктера заднего прохода не производят. Раздавливающие зажимы на тромбированные узлы не накладывают. Края заднепроходного канала разводят в стороны зажимами Эллиса. Нижний край тромби-рованного геморроидального узла, расположенного на 7 часах по циферблату, осторожно захватывают зажимом Эллиса и подтягивают кнаружи, при этом отчетливо видна ножка узла, располагающаяся несколько выше зубчатой линии заднепроходного канала. В ножке пальпаторно можно по пульсации определить местонахождение концевой ветви верхней прямокишечной артерии. На боковой поверхности ножки узла делают вкол крутой круглой иглой с лигатурой из хромированного кетгута. Иглу проводят в подслизистой основе и под основанием ножки узла делают выкол на противоположной боковой поверхности ножки узла, протягивают лигатуру и в это же отверстие делают вкол иглы, проводят ее в подслизистой основе и делают выкол через первоначальное место вкола, расположенное на верхней поверхности ножки узла. Таким образом, лигатуру проводят в подслизистой основе вокруг всего сосудистого пучка ножки узла. После этого выведенные в просвет кишки концы лигатуры затягивают и завязывают тремя узлами. После отсечения нитей узел погружается в подслизистую основу. Лигирование сосудистых пучков в ножках узлов на 3, 7 и 11 часах по циферблату осуществляют на разных уровнях. Теперь, отступя 0,3см от места расположения лигированной сосудистой ножки, двумя полуовальными разрезами, проводимыми на 0,5см выше основания узла, рассекают слизистую оболочку, кожную часть заднепроходного канала и перианальную кожу, покрывающие геморроидальный узел. Рассеченную с двух сторон слизистую оболочку и кожу отсепаровывают до основания узла, после чего узел отсекают от основания и лигированной ножки снаружи внутрь. Отсепарованные от узла слизисто-кожные края раны подшивают с двух сторон ко дну ложа удаленного узла редкими узловыми кетгутовыми швами в шахматном порядке. При этом в центре ложа удаленного узла остается открытой узкая полоска раневой поверхности шириной не более 0,2см. Аналогичным путем удаляют узлы на 3 и 11 часах по циферблату. Операцию заканчивают введением в просвет заднепроходного канала ту-рунды, пропитанной мазью. Преимущества данного метода заключаются в следующем: лигирование сосудистых пучков на разных уровнях в подслизистой основе ножек вне тромбированных и инфицированных геморроидальных узлов исключает соскальзывание лигатуры, ее инфицирование и тем самым является более надежной профилтактикой возникновения кровотечения, нагноения и сужения заднепроходного канала выше зубчатой линии. Подшивание ко дну аны сохраненных кожно-слизистых лоскутов шириной 0,5см с беих сторон у основания узла после его иссечения обеспечивает гемостаз и достаточное дренирование, позволяет значительно уменьшить поверхность операционной раны и тем самым сократить время ее заживления, сохранить нормальный рефлекс и дефекацию и, самое главное, предотвратить образование сужения заднепроходного канала на уровне кожно-слизистого перехода. Вторая методика — геморроидэктомия с ушиванием ран яглухо. Техника выполнения операции аналогична вышепризденной, за исключением завершающего этапа — ушивания пос-еоперационных ран наглухо. При этом ушивание производят зловыми кетгутовыми швами с захватом в последние дна раны.  Операцию заканчивают наложением полуспиртовой повязки на область заднего прохода.Преимущества второй методики геморроидэктомии аналогичны первому способу, но эта методика создает максимальные условия для более быстрого заживления послеоперационных ран за счет ушивания их наглухо. Однако эти методики необходимо применять строго по показаниям. При воспалении слизистой оболочки, покрывающей геморроидальные узлы, или при ограниченном некрозе ее показано выполнение геморроидэктомии по первой методике, с неполным ушиванием ран; при отсутствии указанных, осложнений можно ушивать раны наглухо. Всем больным после операции на область промежности кладут пузырь со льдом на 2ч. В первые сутки после операции назначают обезболивающие препараты. Средств, закрепляющих стул, не применяют. У всех больных первую перевязку производят на следующий день после операции. После операции, выполненной с ушиванием ран наглухо, во время первой перевязки ушитые раны обрабатывают 1%-ным спиртовым раствором йода и накладывают полуспиртовую повязку на область заднего прохода. Со 2-го дня больных переводят на палатный режим. На 3-й день вечером дают выпить 30мл вазелинового масла и на следующее утро ставят очистительную клизму. После стула и водного туалета анальной области вводят свечу с обезболивающими препаратами и накладывают Т-образную полуспиртовую повязку. Аналогичные перевязки производят до выписки больного из стационара. Лекция 6. Кишечные свищи Кишечный свищ представляет собой сообщение просвета кишки с покровами тела. Заболевание имеет различную этиологию и характеризуется сложными анатомо-морфологическими изменениями. Причинами образования кишечных свищей могут быть проникающие ранения, закрытая травма брюшной полости, оперативные вмешательства на кишечнике, осложненные несостоятельностью швов, воспалительный процесс в брюшной полости и забрюшинном пространстве, нагноение послеоперационной раны, длительное нахождение в брюшной полости марлевых тампонов и дренажей, инородные тела, злокачественные опухоли- Единой общепринятой классификации кишечных свищей до настоящего времени нет. В. А. Оппель (1929) разделяет свищи на неосложненные и осложненные (нагноительными процессами, опухолью), неполные и полные. П. Д. Колченогое (1957) предложил одну из наиболее полных классификаций кишечных свищей- 1. По этиологии: I) врожденные; 2) приобретенные (лечебные, травматические, прочие). II. По морфологическим признакам: 1) по местоположению свищевого отверстия (наружные, внутренние, комбинированные); 2) по строению свищевого отверстия и канала (губовндные, трубчатые, переходные); 3) по числу отверстий: одиночные (одноустные, двуустные); множественные (соседние, отдаленные). III. По локализации: свищи желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки, толстой кишки. IV. По пассажу кишечного содержимого: полные и неполные (подлежащие и не подлежащие обтурации). V. По выделяемому экскрету: каловые, слизистые, гнойно-каловые, гнойно-слизистые, прочие. VI. По наличию или отсутствию осложнений: 1) неосложненные; 2) осложненные: местными осложнениями (абсцессом, дерматитом, выпадением стенки кишки и др.), общими осложнениями (истощением, депрессией и др.). Практические врачи обычно пользуются классификацией В. А. Оппеля. Патологическая анатомия. В кишечной петле, несущей свищ, различают приводящее и отводящее колена. При губовидном свище стенка кишки, расположенная напротив свищевого отверстия, в результате рубцовых и воспалительных изменений, а также провисания фиксированной кишки петли может выпячиваться в виде перемычки, образуя шпору. Различают ложную и истинную шпору. Первая обычно подвижна, самостоятельно или под нажимом пальца отходит вглубь, вторая — прочно фиксирована и не вправляется в просвет кишки. При полных кишечных свищах в отводящей петле и выключенных отделах кишки развиваются атрофические процессы, выраженность которых зависит от срока существования свища. Трубчатые свищи состоят из рубцовой ткани, наружное отверстие их имеет небольшой диаметр. Канал трубчатого свища может быть небольшим, если петля прилежит к брюшной стенке. Чаще же трубчатые свищи бывают длинными, с узким, извитым, разветвленным ходом, проходят через большие слои мягких тканей, органы, плевральную полость, образовывают гнойные полости, содержащие инородные тела, секвестры. Клиническа-я картина. Кишечные свищи характеризуются наличием на коже отверстия или раны, из которых наружу выделяется кишечное содержимое и гной. У большинства больных встречается один наружный кишечный свищ. Реже бывает несколько свищей. По клиническому течению и морфологическим признакам наружные кишечные свищи распределяются на три группы: I) сформировавшиеся; 2) несформировавшиеся; 3) свищи «через полость». Сформировавшиеся кишечные свищи по своему строению делятся на трубчатые и губовидные. Трубчатый кишечный свищ, как правило, имеет наружное отверстие на коже, канал и внутреннее отверстие, соединяющееся с кишкой. Губо-видный кишечный свищ не 'имеет канала, стенка кишки достигает уровня кожи и сращена с последней. Губовидные свищи могут быть полными и неполными. При полном свище все кишечное содержимое выделяется наружу через свищ, при неполном часть кишечного содержимого поступает в свищ, а часть — в отводящий отрезок кишки. Свищ «через полость» является промежуточной стадией между несформировавшимися и сформировавшимися свищами. Он имеет трубчатый канал, который открывается на поверхности кожи и сообщается с гнойной полостью, открывающейся в кишку. Клинические проявления, наружных кишечных свищей многообразны и зависят от локализации свища, его характера, времени, прошедшего после оперативного вмешательства, общего состояния больного. Наиболее благоприятно протекают трубчатые свищи тонкой и толстой кишок, при которых выделяется небольшое количество содержимого на поверхность раны. Клиническое течение высоких губовидных и несформировавшихся свищей тяжелое. У больных за сутки выделяется от 500 мл до 2 л кишечного содержимого с примесью желчи, желудочного и панкреатического соков. Потеря химуса вызывает дегидратацию, истощение, нарушение водно-электролитного, белкового, жирового и углеводного обмена, что в свою очередь приводит к нарушению кислотно-основного состояния. Высокие свищи обычно располагаются в надчревной области, вокруг них быстро развиваются мацерация кожи, дерматит, что вызывает сильную боль, лишает больного сна. Иногда возникает обширное и глубокое поражение кожи. Особо тяжело протекают несформировавшиеся свищи тонкой кишки, когда потеря химуса сопровождается перитонитом, затеками, интоксикацией. У таких больных наблюдается гипокалиемия. гипопротеине-мия, анемия, нарушение показателей кислотно-основного состояния. Значительная потеря кишечного содержимого может сопровождаться уменьшением суточного диуреза, снижением относительной плотности мочи, появлением в ней белка, форменных элементов крови, цилиндров. Менее выраженные изменения наблюдаются при несформировавшихся свищах толстой кишки. Трубчатые и губовидные свищи этой локализации протекают благоприятно, не вызывая существенного нарушения общего состояния и местных изменений. |