хирургические болезни леч. фак.. Рабочая программа по дисциплине госпитальная хирургия Для студентов, осваивающих основные (ую) образовательные (ую)
 Скачать 2.2 Mb.
|
|
Вопросы темы для практических занятий Занятие 1 Острый аппендицит
Занятие2 Рак ободочной кишки
Занятие 3 Неспецифический язвенный колит, б-нь Крона
Занятие 4 Кишечная непроходимость
- слайды - набор рентгенограмм - набор УЗИ-снимков - обучающая компьютерная программа - диск « эндоскопическая хирургия»
- ситуационные задачи А,В, К типов - письменный тестовый контроль - компьютерное тестирование - курация больных -собеседование 6. Вопросы для самостоятельного изучения 1. Заболевания тонкой кишки (дивертикулы, в т.ч. дивертикул Меккеля, опухоли ) 2. Хронический аппендицит. Карциноид червеобразного отростка. 3. Ишемическая болезнь кишечника 4. Острые нарушения мезентериального кровообращения Учебная тема « Заболевания печени, желчного пузыря и желчных протоков» Содержание федеральной программы Анатомо-физиологические сведения о печени, желчном пузыре и желчных протоках. Классификация заболеваний. Методы исследования больных с заболеваниями печени, желчного пузыря и желчных протоков. Желчно-каменная болезнь. Эпидемиология, частота. Этиология и патогенез камнеобразования. Клиника, диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение (экстракорпоральная литотрипсия, медикаментозное растворение камней), показания к операции. Методы операции, показания к ним. Значение интраоперационных методов исследования для выбора метода операции. Холецистэктомия лапароскопическая, из мини-доступа. Осложнения желчно-каменной болезни: холедохолитиаз, рубцовый стеноз большого дуоденального сосочка, протяженные стриктуры желчных протоков. Причины развития этих осложнений. Клиника. Дооперационная и интраоперационная диагностика. Лечение. Показания к операции холедохотомии и методы завершения ее (глухой шов, наружное дренирование, супрадуоденальная холедоходуоденостомия, трансдуоденальная папиллосфинктеротомия). Эндоскопическая папиллотомия. Механическая желтуха как осложнение желчно-каменной болезни, причины развития. Клиника. Диагностика (УЗИ, ЭРХПГ, чрескожная гепатохолангиография). Дифференциальная диагностика, патогенез нарушений основных звеньев гомеостаза (функций печени, почек, системы гемостаза, реологических свойств крови и др.). Медикаментозная терапия при механической желтухе, методы детоксикации. Эндоскопический метод лечения больных с механической желтухой (папиллотомия, литоэкстракция, назо-билиарное дренирование, эндобилиарная литотрипсия). Показания и выбор хирургических операций. Острый холецистит. Этиология и патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика (УЗИ, лапароскопия). Дифференциальный диагноз. Лечение: консервативное, оперативное. Показания к экстренным операции. Методы операции (холецистэктомия, холецистостомия), показания к ним. Осложнения острого холецистита: перитонит, подпеченочный абсцесс, эмпиема желчного пузыря, холангит. Клиника, диагностика, лечение. Постхолецистэктомический синдром. Определение понятия, причины. Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика. Эндоскопические методы в диагностике и лечении постхолецистэктомического синдрома. Показания к операции и виды оперативных вмешательств. Портальная гипертензия. Классификация. Этиология и патогенез. Гиперспленизм: клиника и диагностика. Значение спленопортографии и спленопортоманометрии. Показания и противопоказания к хирургическому лечению портальной гипертензии. Принципы хирургического лечения. Кровотечение из расширенных вен пищевода и кардии. Дифференциальная диагностика, первая врачебная помощь, зонд Блэкмора и др. Консервативное лечение. Методы медикаментозного и хирургического лечения (операция типа Таннера, прямые и непрямые портокавальные анастомозы, эндоскопические операции). Синдром БаддаКиари. Клиника, диагностика, лечение. Эхинококкоз и альвеококкоз печени. Эндемические районы в РФ. Морфологическая характеристика паразитов. Клиника, диагностика, роль серологической диагностики, дифференциальная диагностика, методы хирургического лечения. Рак желчного пузыря и желчевыводящих путей. Факторы, способствующие развитию. Клиника, методы диагностики, методы хирургического лечения. Доброкачественные опухоли печени. Клиника, диагностика, лечение. Рак печени. Заболеваемость, частота. Морфологические формы. Клиника, диагностика (значение ультразвукового исследования, изотопного сканирования, компьютерной томографии, пункции печени). Лечение. Ранения печени. Клиника, диагностика, лечение. Трудоемкость темы (в часах) Острый холецистит
Механическая желтуха
Паразитарные заболевания печени
Портальная гипертензия
Лекция 1 Желчно-каменная болезнь и ее осложнения Лечение желчнокаменной болезни сегодня пока еще является, в основном, хирургической проблемой, хотя целый ряд ситуаций требуют интегрального решения с привлечением терапевтов, эндоскопистов, рентгенологов и других специалистов. Современные принципы лечения ЖКБ
5. Необходимы дальнейшие исследования и разработки для повышения безопасности операций малых доступов, строгие критерии оценки эффективности лечения и качества подготовки хирурга.
Хирургическое лечение ЖКБ В арсенале хирурга, оперирующего различные формы ЖКБ, на сегодняшний день практически имеются три основные технологии:
Традиционная лапаротомная холецистэктомия Показания: любые формы ЖКБ, требующие оперативного лечения. Доступы: верхняя срединная лапаротомия, косо-поперечные и косые подреберные разрезы Кохера, Федорова, Бивена - Герцена, и т.д. Они обеспечивают широкий доступ к желчному пузырю, внепеченочным желчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. Возможен осмотр и пальпация всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Выполнима вся программа интраоперационной ревизии внепеченочных желчных путей:
При таком подходе возможно выполнение сочетанных оперативных вмешательств. Он максимально безопасен при наличии выраженных воспалительных или Рубцовых изменений в области треугольника Кало и гепатодуо-денальной связки. Недостатки метода:
Основные положения хирургии малых доступов Хирургия малых доступов (ХМД) - понятие более широкое, чем лапароскопическая хирургия, и подразумевает получение информации о месте приложения лечебного воздействия любым способом - рентгенологически, с помощью УЗИ или КТ, через минидоступ, видеоэндоскопически и т.д. В результате пациенту оказывается хирургическое пособие, вызывающее минимальные болевые ощущения, дающее возможность быстрого восстановления активности и трудоспособности, требующее кратковременного пребывания в стационаре. Хирургия малых доступов характеризуется широкими показаниями, мультидисцигошнарным подходом, ведущей ролью специальных навыков и специфическим оборудованием. ХМД подходит не только для клинически простых ситуаций, но и для лечения тяжелых форм заболевания у лиц пожилого и старческого возраста. Основные преимущества операций малых доступов:
Конечно, ХМД не свободна от целого ряда недостатков и осложнений. Сюда относятся высокая стоимость оборудования, удлинение времени операции, некоторое увеличение ряда осложнений, особенно в период освоения методов. Требуется определенный период накопления материала, оценка качества результатов лечения, перерасчет стоимости операций. Возникает потребность в междисциплинарной кооперации хирургов, гинекологов, урологов, рентгенологов, специалистов по УЗ- и КТ - диагностике и т.д. Не смотря на все трудности, тенденция развития этого направления в хирургии предполагает, что в ближайшие десятилетия до 70% абдоминальных и торакальных оперативных вмешательств будут операциями малых доступов. Операции малых доступов нашли наиболее широкое применение в хирургическом лечении практически всех клинических форм желчнокаменной болезни. Видеолапароскопическаяхолецистэктомия Принципиально, показания к виделапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) не должны отличаться от лапаротомной, ибо задача этих операций одна и таже - удаление желчного пузыря. Вместе с тем, применение ЛХЭ имеет ряд ограничений. Показания:
Противопоказания:
• перенесенные ранее операции на верхнем этаже брюшной полости. Перечисленные противопоказания в достаточной степени относительны: противопоказания к наложению пневмоперитонеума нивелируются выполнением ЛХЭ при низком внутрибрюшном давлении или лифтинговыми безгазовыми технологиями, совершенствование техники оперирования позволяют на достаточном уровне безопасности оперировать при выраженных рубцовых и воспалительных изменениях, синдроме Мирризи, билио-дигестивных свищах. Все больше появляется сведений о возможностях видеолапароскопических операций на ОЖП. Таким образом, совершенствование хирургической техники и появление новых технологий и инструментов значительно сокращают список противопоказаний. Очень важен субъективный фактор - хирург сам должен решить, по силам ли ему справиться с данной ситуацией методом ЛХЭ или безопаснее другие варианты оперирования. Организация и техника выполнения основных этапов ЛХЭ Основные этапы ЛХЭ:
Видеолапароскопическая операция позволяет выполнить осмотр и инструментальную пальпацию органов брюшной полости, осуществить на достаточном уровне безопасности холецистэктомию, реализовать программу интраоперационного обследования внепеченочных желчных путей :
Видеолапароскопические приемы позволяют завершить холедохотомию первичным швом протока, наружным дренированием или наложением ХДА Следует подчеркнуть: лапароскопические операции на ОЖП выполнимы, но далеко не просты и не могут быть общедоступными. Их следует выполнять только в специализированных отделениях. К достоинствам ЛХЭ относятся:
Видеолапароскопическая холецистэктомия прочно завоевала ведущее место в хирургии внепеченочных желчных путей в России, число операций в некоторых хирургических коллективах превышает несколько тысяч, но весьма показательным является тот факт, что практически на всех последних международных и Российских хирургических форумах одним из вопросов повестки дня являются осложнения лапароскопической холецистэктомии. Осложнения холецистэктомии и вмешательств на протоках ЛХЭ - самая частая видеолапароскопическая операция, средние публикуемые цифры осложнений - 1-5%, «больших» осложнений - 0,7-2%. Существует целый ряд классификаций осложнений ЛХЭ, равно как, и причин их возникновения. С нашей точки зрения, самой частой причиной развития осложнения является переоценка хирургом возможностей метода в его исполнении и желание непременно закончить операцию лапароскопически. Кровотечения при выполнении ЛХЭ возникают при повреждениях пузырной артерии или из печеночного ложа желчного пузыря. Помимо угрозы развития массивной кровопотери, кровотечения из пузырной артерии опасны дополнительной травмой желчных протоков при попытке их остановки в условиях недостаточной экспозиции. Опытный хирург в большинстве случаев справляется с кровотечением из пузырной артерии без перехода на лапаротомию. Начинающим хирургам, а также при неудачных попытках гемостаза, рекомендуем без колебаний выполнять широкую лапаротомию. Повреждение полых органов на этапе холецистэктомии возможно и причиной чаще всего бывает выраженный спаечный процесс и несоблюдение правил коагуляции и визуального контроля введения инструментов в зону операции. Наибольшую опасность представляют «просмотренные» повреждения. В случае своевременного обнаружения ранения полого органа ушивание дефекта эндоскопически не вызывает затруднений. Самым серьезным осложнением ЛХЭ является травма внепеченочных желчных протоков. Утверждение о том, что при ЛХЭ частота их повреждений в 2-10 раз больше, чем при традиционном оперировании, стало общепринятым. Правда, ряд исследователей говорят об одинаковой частоте повреждений ВПЖ при ТХЭ и ЛХЭ, и даже о большей частоте их при ТХЭ. Истинное положение дел в этом важном вопросе требует дальнейших проспективных муль-тицентрических исследований. Есть достаточно четкая корреляция между числом выполненных операций и частотой травм ВЖП. Этот факт говорит о недостаточном контроле подготовки хирургов к ЛХЭ и неистребимой практике обучения на «собственных» ошибках пересечения чужого желчного протока. Отсутствие возможности мануальной ревизии выделяемых структур, анатомические варианты конфигурации желчных путей и сосудов, стремление к скоростному оперированию, пересечение трубчатых структур до их полной идентификации - вот далеко не полный перечень причин серьезных осложнений. Их можно условно подразделить на три группы: 1. Опасная анатомия - разнообразие анатомических вариантов строения ВПЖ.
Профилактика интраоперационных повреждений ОЖП является самой важной задачей лапароскопической хирургии, это обусловлено все более широким распространением ЛХЭ. Опасную анатомию можно нивелировать расширением показаний к дооперационной РХПГ, использованием интраоперационной холангиографии или ИОУЗИ. Опасные патологические изменения требуют помнить о противопоказаниях к ЛХЭ, использовать другие методы операции, тщательно соблюдать правила препаровки тканей. Очень важна дооперационная диагностика сложных состояний. Наконец, опасная хирургия - соблюдение правил оперирования не нуждается в обсуждении. Речь может идти о тщательном контроле качества выполнения операций и совершенствовании процесса обучения хирургов. Минилапаротомия с элементами «открытой лапароскопии» в хирургическом лечении ЖКБ В 1903г. российский хирург-гинеколог Дмитрий Оскарович Отт произвел осмотр органов брюшной полости через небольшой разрез заднего свода влагалища с помощью длинных крючков-зеркал и налобного рефлектора в качестве источника освещения. Уже к 1907 году им были выполнены некоторые операции на органах малого таза с помощью описанной методики визуализации. Именно этот принцип - малый разрез брюшной стенки и создание гораздо большей зоны в брюшной полости, доступной адекватному осмотру и манипулированию - заложен в основу методики минилапаротомии с «элементами открытой лапароскопии» по М.И.Прудкову. Основу комплекта инструментов «Мини-Асситент» составляют кольцевидный ранорасширитель, набор крючков- зеркал и система освещения. Изменением угла наклона зеркала, зафиксированного с помощью специального механизма, можно при разрезе брюшной стенки длиной 3-5см получить в подпеченочном пространстве зону адекватного осмотра и манипулирования, достаточную для выполнения холецистэктомии и вмешательств на протоках. Разрез передней брюшной стенки выполняется отступя на 2 поперечных пальца вправо от средней линии, от реберной дуги вертикально вниз длиной 3-5см. Важно войти в брюшную полость правее круглой связки печени. Основным этапом операции является установка системы крючков-зеркал и освещения - «открытая лапароскопия». Большинство ошибок и неудовлетворительных референций о методе проистекают от невнимания к этому этапу операции. Если зеркала установлены неправильно, нет полной фиксации ра-норасширителя и адекваной визуализации и освещения подпеченочного пространства - манипуляции затруднены и опасны, хирург начинает использовать дополнительные, не входящие в комплект инструменты, и все это в лучшем случае заканчивается переходом на традиционную лапаротомию. Установка крючков - зеркал и осветителя «открывает» в подпеченочном пространстве зону для осмотра и манипуляций, значительно превышающую по размеру величину разреза в передней брюшной стенке. После правильной установки системы крючков-зеркал, салфеток и световода, оператор отчетливо видит нижнюю поверхность правой доли печени, желчный пузырь, при его отведении за Гартмановский карман - гепатодуоденальную связку и ДПК. Этап открытой лапароскопии можно считать состоявшимся. Выделение элементов треугольника Кало (холецистэктомия от шейки) по технике выполнения отличается от ТХЭ только необходимостью «дистанционного» оперирования и невозможностью ввести руку в брюшную полость. Особенностью инструментов является смещение рабочей их части относительно рукоятки, чтобы рука хирурга не закрывала операционное поле. Эти особенности манипулирования требуют некоторой адаптации, но в целом методика операции значительно ближе к ТХЭ, чем ЛХЭ. Прямой визуальный контроль - «открытая лапароскопия» - облегчает процесс обучения. Основные правила выполнения ОЛХЭ:
Эти правила, выработаны на основе изучения причин осложнений и конверсии, представляются очень важными. На практике, особенно в дневное время, целесообразно пригласить для консультации опытного хирурга и совместно решить вопрос о продолжении операции или конверсии. Извлечение удаленного желчного пузыря при открытой лапароскопической холецистэктомии из мини-доступа никогда не вызывает затруднений. Операция заканчивается подведением силиконового перфорированного дренажа к ложу желчного пузыря через контраппертуру. Рана брюшной стенки ушивается послойно наглухо. Показания к ОЛХЭ:
Лекция 2 Механическая желтуха Механическая желтуха является наиболее заметным проявлением (симптомом) различных болезней печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка и др. Так по данным ряда авторов, желчнокаменная болезнь осложняется механической желтухой у 13-43% больных. 4.Классификация механической желтухи. Причины механической желтухи I.Конкременты: - холедохолитиаз; - синдром Mirizzi II. Болезни протоков: - врожденные (кисты, атрезии); - неопухолевые (склерозирующий холангит, гнойный холангит, стриктуры, холангиопатия при СПИДе и др.); - опухолевые (опухоли Klatskin, общего печеночного протока, общего желчного протока и др.) III. Внешняя компрессия: - опухоли (поджелудочной железы, печени, желчного пузыря, большого дуоденального сосочка, метастазы и др.); - панкреатит, кисты поджелудочной железы, папиллит, дивертикулит, перихоледохиальный лимфаденит и др.; - поражения сосудов (аневризмы и др.) IV. Паразитарная инвазия: - круглые черви; - сосальщики; - ленточные черви и др. ОБЩИЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ Учитывая, что абсолютно точных и однозначно свидетельствующих в пользу обтурационной желтухи клинических признаков и лабораторных маркеров, по мнению большинства специалистов, нет, необходим последовательный поэтапный диагностический подход: 1) тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и применение поисковых (скрининговых) лабораторных исследований; 2) формулирование предварительного диагноза; 3)выбор и определение последовательности применения специальных инструментальных методов топической диагностики; 4)определение принципов лечения или дальнейшего углубленного обследования. Основные сведения из анамнеза, наиболее диагностически важные данные физикального обследования и лабораторной диагностики, позволяющие заподозрить обтурационную желтуху, приведены на рис. 5-7. При этом, как свидетельствует клиническая практика, тщательный анализ и сопоставление указанных данных анамнеза, физикального обследования и результатов рутинных лабораторных тестов позволяют правильно определить обструктивный или необструктивный характер желтухи примерно у 70—75% больных. Обоснованное предположение о механическом характере желтухи требует применения на следующем этапе диагностического поиска изобразительных методов исследования - методов топической диагностики. Выбор метода инструментальной диагностики во многом зависит от предполагаемой области обструкции желчевыводящих путей, характера патологического процесса, диагностической эффективности метода (его чувствительности и специфичности), частоты возможных осложнений, стоимости исследования. При этом порой беспорядочное и неоправданное применение мощной диагностической техники подвергает пациента неоправданному риску, вызывает дискомфорт и большие материальные затраты. Инструментальные методы, наиболее часто применяемые в клинической практике для диагностики обтурационной желтухи, и некоторые их характеристики представлены в табл. 3. Ультразвуковое исследование (УЗИ) с использованием современных ультразвуковых аппаратов с цветным картированием и возможностью получения трехмерного изображения по праву заняло одну из лидирующих позиций в дифференциальной диагностике обтурационной желтухи. К основным преимуществам УЗИ большинство исследователей относит неинвазивный характер метода, отсутствие лучевой нагрузки, мобильность, возможность многократного повторения полипозиционного исследования, выполнения других диагностических процедур под ультразвуковым наведением (тонкоигольная аспирационная биопсия, чрескожная холецистостомия, чрескожная чреспеченочная гепатикостомия, установка стентов, дренажей и т. п.), а также относительно невысокую стоимость. Чувствительность УЗИ (способность метода выявить заболевание при его наличии) в установлении причин механической желтухи составляет 70-90%, а специфичность (способность метода отвергнуть заболевание при его отсутствии) — 80-85%. Комментируя недостатки метода УЗИ, специалисты обычно называют трудности интерпретации полученных данных в случае небольших патологических образований (камни, опухоли и др.), расположенных в области терминального отдела общего желчного протока. Компьютерная томография (КГ) — второй неинвазивный высокоэффективный метод топической диагностики при обтурационной желтухе, чувствительность и специфичность которого сопоставимы с аналогичными показателями УЗИ. Общая диагностическая эффективность КТ может быть увеличена за счет применения внутривенного контрастирования (но появляются элемент инвазии и некоторый риск развития осложнений). К недостаткам метода обычно относят меньшую доступность, стационарное положение, необходимость в ряде случаев внутривенного контрастирования, лучевую нагрузку, относительно высокую стоимость. Слабым местом КТ, равно как и УЗИ, является диагностика холелитиаза, обусловленного чисто холестериновыми или пигментными камнями. Эндоскопическая ретроградная холашиоианкреатография (ЭРХПГ) - изобразительный метод исследования (прямое контрастирование желчевыводящих путей и панкреатического протока), широко и успешно применяемый для дифференциальной диагностики обтурационной желтухи. Чувствительность метода достигает 90-98%, а специфичность - 90-100%. Высокая диагностическая эффективность ЭРХПГ как изобразительного метода выгодно сочетается с возможностью получения при эндоскопическом исследовании смывов и гистологического материала (биопсия), а также с выполнением лечебных процедур (папиллосфинктеротомия, супрапапиллярная холедоходуоденостомия, экстракция и дробление камней, назобилиарное дренирование, установка стентов и др.). Вместе с тем рассматриваемый метод диагностики является более инвазивным и дорогостоящим, требует высокой квалификации специалиста, сопряжен с лучевой нагрузкой, вероятностью (хоть и небольшой) развития осложнений (кровотечение, перфорация, холангит, острый панкреатит, нарушения дыхания и др.) и летальных исходов. Техническая эффективность ЭРХПГ во многом зависит от уровня квалификации специалиста и достигает 90%. Неуспешные попытки исследования, как правило, обусловлены анатомическими условиями, не позволяющими выполнить канюляцию большого сосочка двенадцатиперстной кишки для последующего введения контрастного вещества. Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) - метод прямого контрастирования желчевыводящих путей, достигаемого путем пункции желчных протоков (под контролем УЗИ, рентгено-телевидения, КГ). Является своего рода альтернативой ЭРХПГ, но с антеградным контрастирова-нием желчных протоков (при полном блоке выявляется верхняя его граница, тогда как при ЭРХПГ — нижняя). ЧЧХГ характеризует весьма высокая чувствительность и специфичность (табл. 3). Однако частота неудач достигает 15 - 20%. Основной причиной, снижающей техническую эффективность метода, является отсутствие достаточного расширения внутрипе-ченочных желчных протоков. Высокая диагностическая эффективность ЧЧХГ сочетается с возможностью получения цитологического и гистологического материала, а также выполнением лечебных процедур (чрескожная чреспеченочная холангиостомия и холецистостомия, баллонная дилатация, установка стентов и т. д.). ЧЧХГ считается более дорогим методом исследования по сравнению с УЗИ и КТ. Метод является инвазивным, сопряжен с лучевой нагрузкой и сопровождается небольшим числом осложнений (кровотечение, желчеистечение, перфорация полого органа, пневмоторакс, холангит и др.). Среди других методов инструментальной диагностики, применяемых у пациентов с обтурационной желтухой, следует отметить лапароскопию (при необходимости с биопсией, декомпрессионной холецистостомией и др.), магнитно-резонансную томографию (МРТ), эндоскопическое УЗИ (эндо-УЗИ), сцинтиграфию билиарного тракта с HIDA (при невысокой гипербилирубинемии). Методы восстановления пассажа желчи: 1. Хирургический – оперативный. 2. Эндоскопический. 3. Наружное дренирование внутрипеченочных желчных протоков. Методы восстановления пассажа желчи: 1. Хирургический – оперативный. 2. Эндоскопический. 3. Наружное дренирование внутрипеченочных желчных протоков. Виды операций. 1. Холедохолитотомия. 2. Холедоходуодено- холедохоеюностомия, холецистоеюностомия. 3. Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика. 4. Дренирование холедоха ( по Вишневскому, Керу и др.) Лекция 2 Паразитарные заболевания печени Паразитарные болезни – группа болезней вызывающих живыми паразитами, характеризующиеся цикличностью, часто длительностью течения, развитием непродолжительного постинвазионного иммунитета. Организм хозяина отвечает на инвазию возникновением соответствующих реакций на клеточном, тканевом и гуморальном уровне. При паразитарных заболевании могут возникать состояния, требующие оперативного вмешательства. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||