хирургические болезни леч. фак.. Рабочая программа по дисциплине госпитальная хирургия Для студентов, осваивающих основные (ую) образовательные (ую)
Скачать 2.2 Mb.
|
ТЕМА ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ Анатомо-физиологические сведения о селезенке. Классификация заболеваний. Повреждения, инфаркт селезенки, кисты селезенки. Клиника, диагностика, лечение. Гематологические заболевания селезенки, подлежащие оперативному лечению. Показания к спленэктомии. Травматические повреждения селезенки. Клиника, диагностика, лечение. 1 Вопросы темы , предлагаемые для изученя на лекции ЛЕКЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ Анатомия селезенки
Сосуды и нервы селезенки
Варианты образования v. lienalis (по А. Н. Максименкову). А — сетевидный тип; Б — стволовый тип Мальпиги выделил в селезенке белую и красную пульпу
Физиология селезенки Селезенка выполняет следующие функции:
Удаление отживших и поврежденных эритроцитов Методы исследования селезенки
Заболевания селезёнки 1). Врождённые заболевания селезёнки 2). Травмы селезёнки 3). Абсцесс селезёнки 4). Инфаркт селезёнки 5). Кисты селезёнки (паразитарные и непаразитарные) 6). Спленомегалия и гиперспленизм Пороки развития
патологических процессов в "главной" селезенке они повторяются в добавочных Инфаркт селезенки
Инфаркт селезенки
Инфаркт селезенки
Абсцесс селезенки
Абсцесс селезенки
Кисты селезенки
Кисты селезенки
Кисты селезенки Важным диагностическим признаком является отсутствие контрастного усиления изображения кистозной полости и ее стенки при компьютерной томографии Кисты селезенки
Кисты селезенки происходят из мезотелия капсулы селезенки и имеют вид значительных по размеру и однородных по структуре полостных образований с плотными фиброзированными стенками и, нередко, перегородками, которые отчетливо выявляются при ультразвуковом исследовании и могут не определяться при компьютерной томографии. Кисты селезенки
Спленомегалия и гиперспленизм
По этиологии выделяют: 1). Первичный гиперспленизм - вызывается гипертрофией селезёнки. Может быть врождённым (микросфероцитоз, талассемия) и приобретённой (тромбоцитопеническая пурпура, нейтропения). 2). Вторичный гиперспленизм - может быть обусловлен брюшным тифом, туберкулёзом, саркоидозом, малярией, лимфогранулёматозом, циррозом печени. Спленомегалия -хронический застой, связанный с недостаточностью кровообращения (селезенка не очень велика и ее масса редко превышает 500 г); -застой, обусловленный нарушением портального кровообращения (масса селезенки может достигать несколько килограммов); -инфекционные заболевания; -опухоли; -заболевания крови. Травмы селезенки Причина:
Травмы селезенки Предрасполагающие факторы:
Травмы селезенки Классификация (С.И Банайтис и И.А.Криворотов). А. Открытые повреждения селезенки. Б. Закрытые повреждения: 1.Ушиб селезенки: -без повреждения капсулы и без образования подкапсульной гематомы. -без повреждения капсулы, с наличием подкапсульной гематомы, выступающей на поверхность органа. -с центральной гематомой и повреждении паренхимы без повреждения капсулы. 2.Разрыв капсулы с одиночной поверхностной трещиной паренхимы. 3.Единичные и множественные глубокие разрывы селезенки. 4.Размозжение селезенки и отрыв её от сосудистой ножки. Травмы селезенки Различают: 1. Одномоментные разрывы селезенки. 2. Двухмоментный разрыв селезенки. Вначале образуется подкапсульная гематома. В дальнейшем при напряжении гематома разрывает капсулу и возникает кровотечение в брюшную полость. 3. Ложный двухмоментный разрыв. Одновременно разрывается капсула и паренхима селезенки. Разрыв прикрывается сгустком крови. В дальнейшем, при повышении артериального давления, сгусток крови отходит и возникает кровотечение. Интервал между моментами может быть от нескольких часов, до нескольких суток. Диагностика травмы селезенки Клиника повреждений селезенки складывается из болевого и геморрагического синдромов, выраженность которых зависит от характера травмы. 1. Боль. Она локализуется в эпигастрии, левом подреберье, иррадиирует в левое плечо, лопатку. 2. Признаки острой кровопотери. Имеется общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, низкое артериальное давление. Иногда возникает коллапс. Диагностика травмы селезенки 3. Признаки внутрибрюшного кровотечения: а) вынужденное положение больного. Симптом "Ваньки-встаньки" - попытка лечь вызывает усиление болей; б) брюшная стенка не участвует в акте дыхания, в) пальпаторно определяется болезненность в левом подреберье; г) положительный симптом Куленкампфа: несоответствие между сильными болями при пальпации в левом подреберье и незначительным напряжением мышц; д) перкуторно определяется притупление в отлогих местах брюшной полости. е) вздутие живота, за счет пареза кишечника (появляется через несколько часов после травмы). Диагностика травмы селезенки По клиническому течению выделяют несколько групп (по И.З.Горшкову): 1. Тяжелые повреждения. Возникают при отрыве ножки селезенки, размозжении, разрывах ворот органа. Превалирует клиника тяжелого геморрагического шока. 2. Повреждения средней степени тяжести, с менее интенсивным кровотечением в брюшную полость. В клинике превалируют боли в животе и умеренные признаки кровопотери. 3. Двухмоментный разрыв. В момент травмы возникают боли в левом подреберье. Признаки кровопотери отсутствуют. Светлый промежуток может длиться от нескольких часов до нескольких дней. Прорыв гематомы в брюшную полость сопровождается бурной клинической симптоматикой: боль, коллапс, напряжение мышц живота, признаки гемоперитонеума. Возможные исходы субкапсулярной гематомы: 1. Разрыв капсулы и вторичное кровотечение. 2. Разрыв капсулы в отдаленные сроки после травмы, когда зона повреждения ограничена большим сальником. Образуется перилиенальная гематома, которая может опорожниться в свободную брюшную полость. Это - трёхмоментный разрыв селезенки. 3. Организация гематомы с последующим фиброзом. 4. Образование субкапсулярной кисты селезенки. 5. Вторичное инфицирование с образованием абсцесса селезенки. 6. Нагноение перилиенальной гематомы с формированием левостороннего поддиафрагмального абсцесса. При открытых повреждениях - показанием к операции является проникающий характер ранения. При закрытой травме диагностика включает в себя: 1. Выяснение обстоятельств травмы. 2. Наличие переломов 7-11 рёбер слева. 3. Клиника. 4. Лабораторная диагностика: ОАК, ОАМ, биохимия. 5. УЗИ брюшной полости: выявляется наличие свободной жидкости в брюшной полости, подкапсульные гематомы, разрывы паренхимы органа. 6. Лапароцентез с шарящим катетером: обнаружение крови или патологической жидкости. 7. Компьютерная томография: позволяет выявить прямые и косвенные признаки повреждения селезенки (гематомы, разрывы и размозжения органа, гемоперитонеум). Тактика при повреждении селезенки. 1. Пострадавшие в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с клиникой внутрибрюшного кровотечения немедленно доставляются в операционную. Диагностические и лечебные мероприятия проводятся на фоне предоперационной подготовки с участием анестезиолога. Грубой ошибкой является задержка больных для обследования в приемном покое и длительная предоперационная подготовка. Операция является частью реанимационного пособия. 2. Пострадавшие со средне-тяжёлым состоянием и диагностированным внутрибрюшным кровотечением направляется в операционную. Допускается минимальный объём обследований. 3. Пострадавшие в удовлетворительном состоянии госпитализируются в хирургическое отделение для динамического наблюдения. При малейших признаках внутрибрюшного кровотечения - показана операция. Виды операций при травме селезенки. Тампонирование разрывов капсулы селезенки Используется марлево-перчаточный тампон. Ушивание раны и разрыва селезенки Показания: Ушивание раны и разрыва селезенки Для укрепления шва селезенки и профилактики прорезывания используется оментопластика. Для оментопластики используется прядь сальника на ножке или изолированная прядь сальника. Также при ушивании селезенки можно использовать листок париетальной брюшины левого бокового Резекция селезенки Виды резекций селезенки: Резекция селезенки Этапы операции:
Оставшаяся часть органа питается за счет сосудов связок. Она погружается в карман париетальной брюшины. Спленэктомия Показания при травмах селезенки: 1. Отрыв селезенки от сосудистой ножки. 2. Безуспешность гемостаза при попытке выполнить органосохраняющую операцию. 3. Размозжение селезенки, с разрывом на отдельные фрагменты. 4. Повреждение патологически измененного органа. 5. Повреждение селезенки при критическом состоянии больного и неустойчивой гемодинамике. 6. Травма селезенки в сочетании с другими тяжелыми повреждениями органов живота. Техника спленэктомии Левую руку вводят в подреберье выше верхнего полюса селезенки и двумя пальцами захватывают диафрагмально-селезеночную связку, которую пережимают длинными кровоостанавливающими зажимами, рассекают и перевязывают Перевязка желудочно-селезеночной связки. Для этого селезенку оттягивают влево, а желудок — вправо и по частям между зажимами или с помощью иглы Дешана перевязывают указанную связку Лигатуры следует накладывать ближе к селезенке, чтобы не повредить желудок. Желудочно-селезеночную связку рассекают ножницами между лигатурами. После этого ножку селезенки пережимают двумя кровоостанавливающими зажимами, которые во избежание повреждения хвоста поджелудочной железы накладывают ближе к воротам селезенки. После перевязки сосудов ножку рассекают и удаляют селезенку. Культю селезеночной ножки перитонизируют сальником или брюшиной. Осложнения после спленэктомии 1. Вторичные кровотечения. Показана релапаротомия, спленэктомия. 2. Поддиафрагмальный абсцесс. Показано вскрытие абсцесса из внебрюшинного доступа. 3. Панкреонекроз хвоста поджелудочной железы. 4. Некроз дна желудка. 5. Тромбоцитоз. ТЕМА ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Содержание рабочей программы Анатомо-физиологические сведения о поджелудочной железе. Классификация заболеваний. Острый панкреатит. Определение понятия. Этиология и патогенез. Классификация. Патологическая анатомия. Клиника, периоды течения прогрессирующего панкреонекроза. Диагностика: УЗИ, лапароскопия, КТ, ангиография, чрескожные пункции, ферментная диагностика. Консервативное лечение. Роль цитостатиков, стиламина. Лечебная эндоскопия, показания к хирургическому лечению и виды операций. Гнойные осложнения острого панкреатита, диагностика и лечение. Исходы заболевания. Хронический панкреатит, кисты поджелудочной железы. Этиология и патогенез хронического панкреатита. Классификация. Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика. Специальные методы диагностики: УЗИ, КТ, ангиография, чрескожная пункция железы. Лечение: консервативное и хирургическое. Кисты поджелудочной железы: истинные и ложные. Этиология и патогенез. Клиника. Диагностика и дифференциальный диагноз. Хирургическое лечение: операции наружного и внутреннего дренирования кист. Чрескожное дренирование кист; пломбировка кист. Рак поджелудочной железы. Заболеваемость, факторы, способствующие развитию. Морфология. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Радикальные операции при раке поджелудочной железы. Паллиативные операции. Травмы поджелудочной железы. Клиника, диагностика, особенности хирургического лечения. Трудоемкость темы
1 Вопросы темы , предлагаемые для изученя на лекции |