хирургические болезни леч. фак.. Рабочая программа по дисциплине госпитальная хирургия Для студентов, осваивающих основные (ую) образовательные (ую)

• Название: Рабочая программа по дисциплине госпитальная хирургия Для студентов, осваивающих основные (ую) образовательные (ую)
• Анкор: хирургические болезни леч. фак..doc
• Дата: 17.03.2018
• Размер: 2.2 Mb.
• Имя файла: хирургические болезни леч. фак..doc
• Тип: Рабочая программа; #16788
• страница: 23 из 41

Морфологические особенности

Фиброаденоматозы. Изменения наблюдаются не столько в дольках, сколько в протоках, соединительной ткани. Фиброаденоматоз может быть простым (непролиферативные, так называемые непродуктивные формы) и пролиферативным (так называемые продуктивные формы). Простой фиброаденоматоз бывает дольковым, протоковым, фиброзным, мелкокистозным. Как подчеркивает Д. И. Головин (1969), эти названия указывают на структуры, которые преобладают в общей картине. Как правило, они сочетаются. Особое значение имеет протоковая пролиферация (у 97% больных раком молочной железы опухоль имеет протоковое происхождение). Обнаружение пролиферации свидетельствует опродуктивной формы фиброаденоматоза.

Несколько особняком стоит другая форма продуктивного фиброаденоматоза — фиброзирующий аденоз (или фиброзная форма фиброаденоматоза). Морфологически она представляется миоэпителиальной пролиферацией, фиброзом в альвеолах и окружающих альвеолы.

Локализованная форма фиброаденоматоза — наиболее расплывчатое клиническое понятие. В большинстве случаев речь идет об участках в ткани молочной железы (диаметром от 1 до 5—6 см), имеющих болееплотную консистенцию, чем при аденозах, или мазоплазиях, иногда болезненных при пальпации. Выявляемые во время осмотра границы уплотнений кажутся иногда достаточно определенными, хотя могут быть и нечеткими. Поверхность таких уплотнений бугристая, полициклическая, нередко зернистая. Возраст больных чаще всего в пределах от 30 до 40 лет.

При фиброзных формах (фиброзирующий аденоз, фиброзная мастопатия) наблюдаются как отдельные (множественные) уплотнения на фоне аденофиброматоза, расположенные радиально по проекциям долек железы либо поражающие отдельные участки в виде диска, так и уплотнение всей ткани органа с умеренными болевыми ощущениями и отсутствием выраженной динамики. Обычно такие формы находят у женщин в предменопаузальном периоде и в начале менопаузы, хотя, по данным литературы, они могут встретиться в возрасте от 30 до 75 лет.

Кистозный фиброаденоматоз. Морфологически кисты неоднородны. Развиваясь из дольковых форм фиброаденоматоза, почти все кисты возникают из мелких протоков и альвеол. Протоковые кисты имеют эпителиальную выстилку. Кисты альвеолярного происхождения в сущности представляют собой щели между дольками. Мелкие кисты обычно располагаются группами, сливаются или образуют многокамерную кисту. При развитых формах кисты поражают ткань обеих молочных желез, располагаясь то поодиночке, то группами (Головин Д. И., 1969). На стенках кист с эпителиальной выстилкой возможны разрастания папиллярного характера, иногда даже солидного типа.

Маммография не всегда позволяет прийти к правильному заключению. Множественные и многокамерные кисты имеют вид гомогенных четко очерченных теней с гладкими контурами, иногда с ободком просветления вокруг них за счет прослойки жировой ткани.

Большое значение не только для дифференциации с раком, но и для характеристики изменений на стенках кист придается пункционной и трепан-биопсии. Обычно после пункции кисты аспират имеет вид темной или бурой жидкости, иногда с хлопьями. При простых кистах (без эпителиальной выстилки) он не содержит клеток, а состоит из нейтральных или кислых глюкозоаминогликанов и большого количества белка. Наличие клеточных элементов, особенно атипических эпителиальных клеток и их комплексов, наводит на мысль о разрастаниях на стенках кист, что у ряда больных может быть проверено пневмоцистографией. Рентгенологическое исследование после заполнения кисты воздухом достаточно демонстративно. Такие же результаты могут быть получены при трепан-биопсии и отсасывании аспирата. Цитологическое исследование дополняется взятием кусочка ткани со стенки кисты. При благоприятном ответе у больных простыми кистами возможна трепан-склерозирующая терапия.

Комплексное обследование больных

Комплексное обследование включает первичный осмотр, исследование возможных нарушений менструальной функции и других гормонально-метаболических показателей, повторный осмотр. Выполнение всего объема комплексного обследования требует не менее 1,5—2 мес, в течение которых производятся все обследования.

Осмотр больной мастопатией включает: общий осмотр и осмотр и пальпацию молочных желез.

Общий осмотр позволяет по некоторым внешним признакам получить предварительное представление об особенностях эндокринного и метаболического статуса больной. Внешние признаки физического состояния рассматриваются как факторы, причинно связанные с генетическими особенностями, особенностями развития и условиями жизни.

Производя внешний осмотр больной, следует прежде всего обратить внимание на конституцию и строение скелета. Отдельно производятся осмотр и пальпация щитовидной железы. Затем осматривается кожный покров и определяется характер оволосения. Дополнительно следует получить заключение гинеколога о состоянии наружных половых органов.

По типологическим признакам (рост, масса тела, строение скелета) определяется конституция больной: нормостеническая, астеническая или гиперстеническая.

При осмотре кожного покрова обращается внимание на эластичность, цвет и пигментацию. Эластичная, бархатистая кожа свидетельствует о нормальной или повышенной эстрогенной насыщенности. Сухая, шершавая, бледная кожа дает представление либо о гипофункции щитовидной железы, либо о снижении уровня яичниковых гормонов, либо о выраженном аминозе. Наличие пигментных пятен позволяет сделать предположение о дисфункции печени.

При осмотре и пальпации щитовидной железы обращается внимание на возможное диффузное увеличение и наличие уплотненных участков узловатого характера, которые могут наблюдаться не только при гипертиреозе, но и при гипотиреозе.

Для оценки характера оволосения необходимо обратить внимание на рост волос на лобке (по женскому или мужскому типу), а также на наличие оволосения бедер, средней линии живота и груди.

Осмотр внешних половых органов предусматривает определение развитости больших и малых половых губ, клитора, степени пигментации, цвета вульвы. Кроме того, оценивается состояние слизистой влагалища. Неразвитость больших и малых половых губ, слабо выраженная их пигментация, бледные, сухие слизистые вульвы и влагалища, отсутствие складчатости влагалищной стенки указывают на пониженный уровень эстрогенной насыщенности. При нормальной и повышенной эстрогенной насыщенности слизистые вульвы и влагалища окрашены в светло-красный цвет. Слизистая вульвы гладкая, блестящая. Отмечаются выраженная складчатость и сочность влагалищной стенки.

Гипоэстрогенный вид наружных половых органов, астеническая конституция, строение скелета по мужскому типу и вторичное оволосение являются противопоказанием для назначения препаратов андрогенного действия.

Осмотр и пальпация молочных желез должны производиться особенно тщательно. Вначале осмотр и пальпация выполняются в положении больной стоя, а затем лежа на спине. Для проведения осмотра и пальпации в положении стоя больная должна положить руки на голову, расслабиться и несколько наклониться вперед. При осмотре молочных желез определяются их конфигурация, сглаженность контуров, наличие деформации, цвет околососковой ареолы и соска. Резко выраженная пигментация околососковой ареолы свидетельствует, в совокупности с другими внешними признаками, об эстрогенной насыщенности, в то время как бледно-розовый цвет ареолы — о недостаточной эстрогенной насыщенности.

Деформация, «симптом площадки», ретракция соска являются настораживающими фактами наличия опухоли.

При пальпации молочных желез в положении лежа кисть руки больной должна быть положена на лоб. Пальпация проводится вначале путем последовательного легкого поглаживания обеих молочных желез от периферии к центру. В результате ориентировочной пальпации устанавливаются уплотненные участки. Затем продолжается более углубленная пальпация отдельных участков молочной железы. При этом пальпация выполняется легким прикосновением «подушечек» пальцев и должна начинаться из зоны наиболее эластичных и менее выраженных уплотнений с постепенным перемещением пальцев руки в сторону более уплотненного участка. В процессе пальпации следует неоднократно возвращаться к наиболее уплотненному участку с целью определения его формы, консистенции. Если установлено несколько уплотненных участков, то тщательной пальпации подвергается каждый из них. В конце пальпации необходимо легким нажатием в радиальном направлении двумя пальцами определить наличие выделений из сосков. Выделения могут быть прозрачными, молозивоподобными, светло- или темно-зеленого цвета, розоватого цвета и кровянистыми. При наличии выделений выполняется цитологическое исследование.

Если в результате осмотра и пальпации исключено подозрение на опухоль и подтвержден первичный диагноз «мастопатия», то по данным осмотра и пальпации дается ее клиническая оценка.

Характеристика тяжести клинической картины определяется по 6-балльной шкале

В соответствии с предложенными классификационными критериями б баллам соответствует лока­лизованный фиброаденоматоз на фоне диффузного; 5 баллам — локализующийся фиброаденоматоз в виде комкообразно уплотненных участков; 4 баллам — резко выраженный диффузный или кистозный фиброаденоматоз; 3 баллам — выраженный диффузный кистозный или фиброзный фиброаденоматоз; 2 баллам — умеренно выраженный диффузный фиброаденоматоз; 1 баллу — слабо выраженный диффузный фиброаденоматоз. При отсутствии патологических изменений указывается значение, равное нулю баллов. Балльная оценка клинической картины может быть положена в основу анализа первоначально определяемого состояния и кинетики патологического процесса. По предложенным критериям нами был проведен анализ начальной клинической картины, наблюдавшейся у больных мастопатией. В среднем тяжесть клинической картины, по данным физикальных методов исследования, характеризовалась величиной 4,5±0,08 балла, что несколько выше оценки, соответствующей резко выраженному диффузному фиброаденоматозу.

В зависимости от возраста отмечается увеличение среднего значения тяжести клинической картины, о чем свидетельствуют следующие данные:

Возрастная группа	Средняя балльная оценка
До 30 лет 30—39 » 40—44 » 45 лет и старше	4,13 + 0,12 4,19 + 0,16 4,36 + 0,23 5,39 + 0,23

Значимое (pt0,05) увеличение числа больных с локализованными и локализующимися формами фиброаденоматоза отмечалось у больных в возрасте старше 45 лет.