хирургические болезни леч. фак.. Рабочая программа по дисциплине госпитальная хирургия Для студентов, осваивающих основные (ую) образовательные (ую)
 Скачать 2.2 Mb.
|
|
Обтурационная кишечная непроходимость обусловлена обычно сдавлением или закупоркой кишки опухолью, клубком аскарид, желчным или каловым камнем, безоаром, инородным телом и др. При этой форме непроходимости отсутствует сдавление брыжейки, кровоснабжение кишки в начале заболевания мало нарушается. В дальнейшем, в связи с перерастяжением вышележащих отделов кишечника, отмечаются венозный стаз и повышенная проницаемость капилляров. Кишечные петли выше места закупорки резко расширены, перерастянуты, а ниже — спавшиеся. Обтурационная непроходимость, обусловленная первичным раком тонкой кишки, встречается редко (0,4—4 % по отношению к раковым заболеваниям кишечника). Обтурационнаякишечная непроходимость, вызванная желчным камнем, так-же относится к сравнительно редким заболеваниям. Встречается чаще у женщин пожилого и старческого возраста. Миграциякрупных камней в желудочно-кишечный тракт происходит обычно через билиодигестивный свищ. Даже небольшие камни, попав в кишечник, вызывают спазм кишечника, чем и объясняется полная непроходимость при камнях сравнительно небольших размеров. Клиническому течению этого вида непроходимости обычно предшествует период продромальных явлений с симптомами заболеваний желчевыводящей системы. Течение непроходимости интермиттирующее, что связано с перемещением камня по кишечнику. Диагноз устанавливается с помощью рентгенологического исследования, во время которого наряду с признаками кишечной непроходимости иногда выявляются тени камня или признаки билиодигестивного свища. Непроходимость, вызванная аскаридами, встречается чащеу детей, может быть обтурационной и функциональной, так какпогибшие аскариды выделяют вещества, которые вызывают резкий спазм кишечника. Под влиянием перистальтики кишечникааскариды продвигаются к спазмированным участкам и, сплетаясь здесь, образуют клубок. Закупорка кишечника при данном виде непроходимости чаще бывает в терминальном отделе подвздошной кишки. Заболевание протекает остро, с выраженной интоксикацией. При исследовании крови характерна эозинофилия. Фитобезоар образуется вследствие снижения кислотообразующей и пептической активности желудочного сока, нарушения моторной и эвакуаторной функции желудка и большого количества клетчатки в пище. Артериомезентериальная непроходимость обусловлена сдавленном нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией, отходящей у таких больных от аорты под острым углом. Иногда этот вариант кишечной непроходимости возникает остро, после обильного приема пищи (желудочное содержимое, поступающее в кишечник, оттягивает его книзу, передавливая натягивающейся при этом верхней брыжеечной артерией двенадцатиперстную кишку). В клинической картине преобладают резкие боли в верхней половине живота и обильная рвота с примесью желчи. Состояние больного довольно быстро улучшается при принятии горизонтального или коленно-локтевого положения. Рентгенологически в остром периоде отмечается значительное расширение желудка и двенадцатиперстной кишки, при контрастном исследовании отмечается задержка эвакуации контраста из двенадцатиперстной кишки в вертикальном положении и улучшение эвакуации в коленно-локтевом. Возможно хроническое течение заболевания. Лечение консервативное — частое дробное питание, после еды отдых в горизонтальном положении, лучше на правом боку. При неэффективности консервативных мероприятий показано хирургическое вмешательство —наложение дуоденоеюноанастомоза. Прогноз благоприятный. Странгуляционная кишечная непроходимость протекает тяжело и быстро. При ней не только нарушается проходимость кишечника, но и ущемляется или сдавливается его брыжейка с проходящими в ней сосудами и нервами, что нарушает кровоснабжение и может вызвать некроз участка кишки. Патоморфологические изменения при странгуляционной непроходимости более выражены и протекают быстрее, чем при обтурационной. В приводящей кишке быстро накапливается кишечное содержимое, что сопровождается повышением внутрикишечного давления, перерастяжением и истончением стенки кишки, а также ухудшением циркуляции крови в ней. Наиболее выражены изменения в ущемленной кишке. Сдавление брыжейки кишки вначале вызывает сдавление более ранимых венозных сосудов. В пораженном участке кишки наблюдаются венозный застой и отек кишки, последняя увеличивается в размерах. В дальнейшем сдавливаются и артериальные сосуды, что приводит к истинному прекращению кровоснабжения ущемленного участка кишки и некрозу ее. При данном виде непроходимости отмечаются выраженные патофизиологические сдвиги в организме. Частая рвота обусловливает большую потерю жидкости и электролитов, в результате чего возникают гиповолемические и циркуляторные расстройства. Токсический фактор при этом виде непроходимости наиболее выражен. Различают 3 вида странгуляции: заворот, узлообразование и ущемление. Заворот наблюдается в тех отделах кишечника, где имеется брыжейка (тонкая, поперечная ободочная и сигмовидная кишка). Заворот брыжейки по оси может быть на180-360° и больше, чаще происходит по ходу часовой стрелки. Завороту могут способствовать рубцы и спайки в брюшной полости, длинная брыжейка кишечника, голодание с последующим обильным переполнением кишечника грубой пищей, усиленная перистальтика кишечника. По частоте данный заворот занимает 3-е место по отношению к другим видам непроходимости. Заворот тонкой кишки встречается чаще в подвздошном отделе кишечника. Различают завороты по оси кишки (скручивание) и по оси брыжейки. Начало заболевания бывает острым, боли схваткообразные, «раздувающие», локализуются обычно в верхнем этаже или около пупка. Одновременно с болями появляются тошнота и рвота, последняя не приносит облегчения больному. Чем выше уровень непроходимости, тем чаще возникает рвота и бывает более обильной. У всех больных быстро наступает задержка газов и стула. Выражение бледного лица страдальческое, губы цианотичные, язык сухой, пульс частый, слабого наполнения. Вначале перистальтика кишечника заметна на глаз, при аускультации выслушиваются усиленные перистальтические шумы кишечника, живот сохраняет обычную конфигурацию, мягкий, болезненный при пальпации в месте странгуляции. Вскоре развивается синдром Валя. Через 6-8ч от начала заболевания все явления несколько ослабевают. Перистальтические шумы кишечника ослабляются или прекращаются. Нередко удается обнаружить симптомы Матье-Склярова, Кивуля, Спасокукоцкого, Чугуева. Очень быстро развиваются циркуляторные нарушения (тахикардия, снижение АД), могут наблюдаться явления шока. Рентгенологически определяются чаши Клойбера, арки, расположенные в мезогастральной области. В крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, эритроцитоз, повышается уровень гемоглобина, уменьшается количество альбуминов. Характерна для этого периода гипохлоремия. Заворот илеоцекального отдела кишечника встречается примерно в 4 % случаев по отношению ко всем заворотам. Различают завороты: вокруг оси брыжейки, вокруг своей продольной оси и перегиб вокруг своей поперечной оси. Заболевание начинается остро, сильными болями в животе, преимущественно в правой подвздошной области и около пупка, рвотой, задержкой газов и стула. Раздутая слепая кишка обычно вызывает асимметрию живота. Выявляется синдром Валя. Характерны ложные позывы на стул и западение правой подвздошной области — симптом Шимона-Данса. Рентгенологически в правой подвздошной области определяется широкий горизонтальный уровень, а левее — несколько тонкокишечных чаш. Кишечные узлы могут образовываться на любом уровне тонкого кишечника, где имеется подвижная брыжейка. Ущемляющее кольцо обычно образуется тонкой кишкой, а ущемляется сигмовидная кишка. При узлообразовании сразу же нарушается отток венозной крови и затрудняется продвижении кишечного содержимого. Приводящие петли кишечника начинают усиленно перистальтировать, что способствует затягиванию узла. Нарушение кровообращения в тонкой кишке более выражено, чем в сигмовидной. Заболевание начинается с резких схваткообразных болей в брюшной полости. Больные беспокойны, мечутся в постели, стремятся выбрать положение, при котором боли были бы меньше, сгибают ноги в коленных суставах и подтягивают их к животу. Кожные покровы бледные, с серым оттенком, покрыты холодным потом. Черты лица заострены, на лице выражение страха. Вначале бывает брадикардия, затем пульс становится частым, слабого наполнения. Живот неравномерно вздут, в ранние сроки мягкий, при пальпации болезненный. Иногда удается пропальпировать опухолевидное образование. В более поздние сроки перистальтические шумы кишечника ослаблены или отсутствуют, в отлогих местах живота скапливается выпот. Положительные симптомы Гольда, Матье—Склярова, Кивуля, Чугуева. В результате сдавления брыжеечных сосудов рано возникает некроз кишечного узла с последующим перитонитом. Очень быстро наступают обезвоживание, выраженная интоксикация, сосудистая недостаточность, хлоремия, лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Рентгенологически выявляются в большом количестве узкие чаши Клойбера, преимущественно в центральной части живота. Ущемление кишечника с развитием странгуляционной непроходимости чаще всего происходит в воротах наружных (паховых, бедренных, пупочных, послеоперационных вентральных и др.) и внутренних грыж, с фиксацией кишечных петель в мешках и карманах брюшины. Поэтому при симптомах острой кишечной непроходимости обязательным является исследование типичных мест выхода наружных грыж. Лечение острой кишечной непроходимости — сложная и актуальная проблема абдоминальной хирургии. Лечебная тактика в значительной мере определяется общим состоянием больного, видом непроходимости, степенью интоксикации, данными, полученными при обследовании, а также результатами консервативного лечения. Последовательность консервативных мероприятий зависит от проявления, формы и стадии непроходимости. Консервативные мероприятия обычно начинают с зондирования, аспирации и промывания желудка. Выполняют двустороннюю паранефральную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому, которая прерывает поток патологических импульсов из брюшной полости, снимает спазмы кишечника, улучшает микроциркуляцию в кишечной стенке. Для снятия спастических явлений в кишечнике применяют спазмолитики (раствор атропина 0,1% — 1 мл, раствор но-шпы — 1-2 мл, и др.). Делают сифонные клизмы с температурой воды 16-17°С. По показаниям назначают препараты, стимулирующие перистальтику и восстанавливающие тонус кишечника (40% раствор хлорида натрия — 40-60 мл внутривенно, раствор прозерина 0,05% — 1 мл и раствор питуитрина — 1 мл подкожно). Осуществляют коррекцию водного и электролитного обмена. Активной инфузионной терапией уменьшают явления интоксикации. При необходимости проводят мероприятия, направленные на борьбу с шоком, на стабилизацию гемодинамики и улучшение реологических свойств крови (полиглюкин, реополиглюкин, глюкозиды, дыхательные аналептики и др.). Консервативный комплекс мероприятий является приемом для дифференциальной диагностики функциональных и механических форм кишечной непроходимости. Он должен быть активным, кратковременным и сопровождаться тщательным наблюдением за общим состоянием больного, клинической картиной, рентгенологическими и лабораторными данными. Консервативная терапия должна быть прервана при неэффективности или в случае установления странгуляционной непроходимости. При обтурационной непроходимости, если нет явлений перитонита и выраженной интоксикации, можно продолжить консервативную терапию, так как после разрешения непроходимости исходы оперативного лечения значительно лучше. При спаечной кишечной непроходимости в отдельных случаях также допустимо более длительное и настойчивое консервативное лечение с динамическим наблюдением за клинической картиной и пассажем рентгеноконтрастного вещества по кишечнику. В случаях трудной диагностики и при сомнении в диагнозе более целесообразна диагностическая лапаротомия, чем ожидание выраженной симптоматики непроходимости и настойчивая попытка консервативного ее разрешения. Хирургическое лечение. Поскольку у больных с острой кишечной непроходимостью изменяется гомеостаз (тяжелая дегидратация и гиповолемия, ацидоз и гипофункция сердечно-сосудистой системы), предоперационная подготовка является одним из наиболее ответственных этапов и должна быть направлена на коррекцию гемогидродинамики, улучшение центрального и периферического кровообращения, устранение метаболических нарушений. Для коррекции гемогидродинамики проводят дозированную по объему, времени и качественному составу инфузионную терапию. Для ликвидации обезвоживания вводят раствор Рингера, с дополнительным включением недостающих ионов в объеме 30-50 мл/кг массы. Дефицит ОЦК обычно устраняют введением коллоидных макромолекулярных плазмозаменителей (реополиглюкина, белковых препаратов в дозе 10-15 мл/кг), которые, кроме того, способствуют улучшению микроциркуляции и нормализации АД. Коррекция дефицита калия достигается путем внутривенного капельного введения 3%-ного раствора хлорида калия из расчета 3-4 ммоль/кг массы больного в 5% растворе глюкозы с инсулином. С целью уменьшения ацидоза, который, как правило, наблюдается при выраженной дегидратации, и улучшения окислительно-восстановительных процессов внутривенно капельно вводят 4% раствор бикарбоната натрия, кокарбоксилазу, АТФ, витамины С и группы В. Для уменьшения интоксикации назначают гемодез. Всего за время подготовки вливается 2000-3000 мл жидкости. Наиболее оптимальной премедикацией считается сочетание холинолитических (раствор атропина 0,1% — 1,0 мл), анальгетических (раствор промедола 2% — 1,0 мл) и антигистаминных (раствор димедрола 1% — 2,0 мл) средств. Метод обезболивания должен быть в каждом случае индивидуальным, с обязательным учетом возраста больного, тяжести состояния, вида непроходимости и предстоящего объема оперативного вмешательства. Методом выбора является комбинированный наркоз с применением малотоксического наркотического вещества в сочетании с нейролептаналыезией и введением во время операции раствора новокаина в брыжейку кишечника. Оперативный доступ при хирургическом лечении кишечной непроходимости должен быть физиологичным и достаточно удобным для выполнения вмешательства. Наиболее соответствует этим требованиям срединный разрез по белой линии живота, так как на данном участке мало нервных ветвей и сосудов, при этом не повреждаются мышцы и сохраняется функциональная способность брюшной стенки. Кроме того, при необходимости этот разрез можно расширить вверх и вниз. При завороте и инвагинате в илеоцекальном углу можно применять параректальный разрез. При ранней послеоперационной спаечной непроходимости используют доступ по операционному рубцу с иссечением его, при поздней лучше производить разрез в стороне от послеоперационного рубца, так как в его области могут быть спайки между брюшной стенкой и кишечником. После лапаротомии удаляют транссудат из брюшной полости, поскольку он токсичен, и приступают к ревизии кишечника. При тонкокишечной непроходимости ревизию начинают от трейцевой связки и заканчивают в области илеоцекального угла. где обычно и находится препятствие. Затем осматривают и пальпируют все отделы толстой кишки. Если препятствия не обнаруживают, приступают к осмотру возможных мест ущемления внутренних грыж: поверхности диафрагмы, околопищеводного и винслова отверстий, трейцевой связки, внутренних паховых и бедренных колец. При выраженном вздутии кишечника вводят 0,25% раствор новокаина в брыжейку, кишечник эвентрируют и покрывают салфетками, смоченными в горячем растворе фурацилина или хлорида натрия. После установления причины непроходимости приступают к ее устранению. Выбор способа устранения непроходимости обычно зависит от ее вида и тяжести поражения кишечной стенки. При обтурации, вызванной опухолью тонкой кишки, производят одномоментную резекцию. При закупорке кишечника желчным камнем, фитобезоаром. инородным телом следует продвинуть последние ниже,сделать энтеротомию на неизмененном участке кишки, удалитьих и застойное содержимое кишечника и ушить кишечник двухрядным швом. В случае нежизнеспособности кишечника показана резекция измененного участка кишки. При непроходимости, вызванной аскаридами, следует попытаться переместить их из тонкого кишечника в толстый. В тяжелых случаях показана энтеротомия с извлечением аскарид. Заворот тонкого кишечника подлежит срочному оперативному вмешательству, которое заключается в расправлении завернувшихся петель, рассечении спаек. Места перехода спаек и десерозированные участки кишки должны быть тшательно ушиты. Завернувшуюся петлю после устранения странгуляции согревают салфетками, смоченными в теплом растворе хлорида натрия, после чего определяют жизнеспособность кишечной стенки. Признаки ее нежизнеспособности: темный цвет, отсутствие перистальтики и пульсации сосудов на кишке и брыжейке. Если кишка жизнеспособна, производят туалет брюшной полости, в брыжейку кишки вводят 0,25% раствор новокаина, ушивают десерозированные участки и брюшную полость зашивают наглухо. При малейшем подозрении на неполноценность завернувшейся кишки показана резекция ее в пределах здоровых тканей. Следует помнить, что некроз обычно развивается со стороны слизистой, часто в виде небольших очагов, поэтому удалять кишечник следует, отступя от измененного участка 30 см в проксимальном и 20 см в дистальном направлении. Анастомозы, как правило, накладывают конец в конец. При завороте илеоцекального отдела кишечника и жизнеспособности кишечной стенки после устранения заворота показана операция — укорочение брыжейки слепой кишки или цекопексия, при которой слепую кишку помешают под париетальный листок брюшины. При гангрене слепой кишки производят ее резекцию. Лучше резекцию выполнять в средней трети восходящего участка толстой кишки или в области правого угла и накладывать анастомоз бок в бок. При узлообразовании петель тонкого кишечника в случае его жизнеспособности следует произвести раскручивание узла. Для облегчения развязывания узла иногда прибегают к опорожнению от содержимого петель, вовлеченных в узел, путем пункции. При узлообразовании с участием сигмовидной кишки опорожнять последнюю лучше через резиновую трубку, введенную в прямую кишку. Если развязать узел не удается или кишка нежизнеспособна, следует сразу сделать резекцию кишечных петель, участвующих в образовании узла. При резекции тонкой кишки целостность ее восстанавливается анастомозом. Резекцию толстой кишки заканчивают наложением одно- или двуствольного подвздошного ануса. Оперативное лечение инвагинации заключается в дезинвагинации, которая в некоторых случаях осуществляется легко, а в других из-за отека кишки представляет определенные трудности. Дезинвагинацию производят посредством выдавливания внедренного со стороны головки инвагината. Затем определяют жизнеспособность кишки. При дезинвагинации путем вытягивания может возникнуть разрыв кишки. При выраженном сращении и некрозе показана резекция измененного участка кишечника. При спаечной кишечной непроходимости выбор срока оперативного вмешательства часто представляет большие трудности. Поздние вмешательства при данной патологии обычно приводят к увеличению летальности, расширение хирургической активности может сопровождаться ненужными лапаротомиями и паллиативными хирургическими вмешательствами, так как более радикальные операции у экстренных больных с плохо подготовленным кишечником дают высокую летальность. Резко раздутые кишечные петли часто ограничивают возможность оперативных вмешательств и затрудняют ориентацию в брюшной полости. В данной ситуации в брыжейку вводят раствор новокаина, проводят эвентрацию кишечника, обкладывают его салфетками, смоченными в теплом растворе хлорида натрия. Декомпрессию кишечника, по показаниям, проводят открытым или закрытым способом. При ранней форме спаечной непроходимости объем оперативного вмешательства должен быть минимальным и сводиться к рассечению и иссечению только тех спаек, которые вызвали непроходимость. При местно выраженном спаечном процессе, который из-за сложности его невозможно устранить, допускается наложение обходного анастомоза. Следует помнить, что наложение его иногда может привести к выключению большого отдела кишечника с развитием в последующем выраженного истощения организма. Наложение энтеростомии показано только при перитоните. Резекцию кишечных петель, пораженных спаечным процессом, производят в случаях стенозирования и выраженных деформаций отдельных участков кишечника, которые невозможно устранить другими способами. |