хирургические болезни леч. фак.. Рабочая программа по дисциплине госпитальная хирургия Для студентов, осваивающих основные (ую) образовательные (ую)
 Скачать 2.2 Mb.
|
ПРОГНОЗЗлокачественный процесс в толстой кишке проходит ряд стадий: 1). Возникновение в слизистой оболочке; 2). Прорастание всех слоев кишки; 3). Лимфогенное и гематогенное метастазирование. Более существенны для заболевания три другие параметра: а) поперечное прорастание или распространение опухоли по слоям кишечной стенки; б) вовлечение регионарных лимфатических узлов; в) отдаленные метастазы. Классификации ДУКЕС которая широко применяется зарубежными колоректальными хирургами, но малоизвестна отечественным хирургам. Стадия А - опухоль ограничена стенкой кишки без прорастания в окружающие ткани и без метастазов в регионарные лимфатические Стадия В - опухоль прорастает в окружающие ткани, но отсутствуют метастазы в регионарных лимфатических узлах. Стадия С1 - опухоль с или без прорастания в окружающие ткани, но с наличием метастазов в околокишечных лимфатических узлах. Стадия С2 - опухоль, пенетрирующая все слои кишечной стенки с наличием метастазов в лимфатических узлах, расположенных в области перевязанных питающих сосудов. Стадия Д - наличие отдаленных метастазов. КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА Необходимо подчеркнуть, что для колопроктологических заболеваний характерна некоторая монотонность симптоматики. Большинство из них проявляются либо нарушением дефекации, либо примесью крови в кале, либо болями в животе. Часто эти симптомы сочетаются. Те же симптомы и даже в тех же сочетаниях наблюдают и у больных РТК. Клинические проявления РТК можно сгруппировать (по частоте наблюдений) следующим образом: 1. Изменение эвакуаторной функции толстой кишки (чаще запоры вплоть до выраженных нарушений кишечной проходимости). 2. Кровотечение (от незаметной примеси крови к стулу до массивных кровотечений). 3. Тенезмы (ложные позывы на дефекацию) чаще характерны при низкой локализации опухоли (в сигмовидной и прямой кишке). 4. Боли в животе наиболее часто обусловлены либо нарушением кишечной проходимости, либо прорастанием опухоли в окружающие ткани или развитием перифокалыюго воспаления. 5. Пальпация опухоли - довольно поздний симптом для рака ободочной кишки, но один из первых признаков рака прямой кишки при ее пальцевом исследовании. 6. Анемия - уже упоминалось, что кровотечение в просвет кишки - одно из наиболее частых проявлений колоректального рака. 7. Снижение массы тела при РТК или совсем не происходит, или наступает в очень поздних стадиях при наличии отдаленных метастазов или канцероматозе. Рак правых и левых отделов толстой кишки из-за анатомо-физиологических особенностей протекает по-разному. Рак правых отделов ободочной кишки характеризуется малочисленностью ранних симптомов, и нередко первым проявлением заболевания являются анемия и потеря массы тела. Наиболее характерным симптомом при локализации опухоли в левых отделах толстой кишки является возникновение или усиление запоров, не поддающихся терапии. Чаще при локализации опухоли в левых отделах отмечаются прожилки темной крови или слизь в кале. Редко у больных с начальными формами рака в левой половине ободочной кишки отмечается болевой синдром, который, как правило, связан с явлениями нарушения кишечной проходимости. При локализации опухоли в дистальных отделах сигмовидной и прямой кишок наиболее характерным симптомом является примесь крови в каловых массах. Этот симптом отмечают в 75-70% наблюдений. ДИАГНОСТИКА Обследование начинают с осмотра больного, во время которого необходимо обращать внимание на общее состояние пациента, его внешний вид, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, бледность которых может свидетельствовать о наличии анемии. Увеличение паховых лимфатических узлов может явиться результатом метастазирования раковой опухоли нижнеампулярного отдела прямой кишки или анального канала. Пальцевое исследование Хотелось бы подчеркнуть, что более 25% всех злокачественных новообразований толстой кишки возможно выявить с помошью пальцевого исследования прямой кишки. Ректороманоскопия. Ректороманоскопия является обязательным методом исследования у больных РТК. В случае локализации опухоли в дистальном отделе сигмовидной кишки и прямой кишке осуществляют визуальную оценку новообразования, производят мазки- отпечатки для цитологического исследования, а при необходимости - биопсию ткани опухоли. Цитологическое исследование. Исследование мазков-отпечатков с опухоли позволяет не только установить ее морфологическую структуру, но и определить степень сопутствующих воспалительных изменений. Биопсия. Фиброколоноскопия. Является одним из наиболее эффективных методов ранней диагностики новообразований толстой кишки. Только с помощью этого метода можно получить материал для гистологического подтверждения рака ободочной кишки. Его применение позволяет обнаружить синхронные опухоли, а также полипы ободочной кишки и при необходимости произвести их удаление. Рентгенодиагностика. С настоящего времени рентгенологические методы исследования имеют важное значение в обследовании больных колоректальным раком. Ведущим методом рентгенологического исследования толстой кишки является ирригоскопия Основным рентгенологическим симптомом РТК является дефект наполнения при тугом ее заполнении контрастным веществом. Однако имеются и другие симптомы: атипическая перестройка рельефа слизистой оболочки, ригидность кишечной стенки, сужение участка кишки, ее фиксация. Для уточнения диагноза используют и другие методы рентгенологических исследований диагноза экскреторную урографию, цистографию, уретрографию, фистулографию. Несколько реже применяют лимфографию и ангиографию. Ультразвуковые исследования. На наш взгляд, не менее информативным методом определения распространенности опухолевого процесса являются ультразвуковые методы исследования, которые позволяют с высокой степенью достоверности установить метастатическое поражение печени, глубину инфильтрации опухолью стенки кишки и окружающих тканей выявить наличие абсцессов в зоне опухоли. Компьютерная томография. Во многих странах Европы и Америки для установления местной распространенности опухолевого процесса, а также выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах используют высокоинформативный способ исследования -компьютерную томографию. Магнитно-ядерный резонанс. В последние годы для диагностики распространенности опухолевого процесса стали применять магнитно-ядерный резонанс, который позволяет существенно уменьшить лучевую нагрузку. Раково-эмбриональный антиген. Нередко для диагностики отдаленных метастазов рака производят определение уровня раково-эмбрионального антигена. На наш взгляд, этот тест может занять важное место в оценке радикальности выполненных оперативных вмешательств, поскольку установлено, что после удаления опухоли происходит снижение уровня антигена в крови. ЛЕЧЕНИЕ В настоящее время у больных раком ободочной кишки нет альтернативы хирургическим методам лечения. Лучевая и химиотерапия, лазерное воздействие являются лишь вспомогательными. Хирургическое лечение рака ободочной кишки заключается в удалении сегмента кишки, содержащего опухоль, его брыжейки и какого-либо органа, непосредственно вовлеченного в опухолевый процесс. При резекции сегмента кишки необходимо отступить от края опухоли в проксимальном направлении не менее 12 см, а в дистальном - не менее 3 см. Объем резекции зависит, главным образом, от локализации опухоли. Если опухоль расположена в правой половине ободочной кишки, всегда выполняется правосторонняя гемиколэктомия и формируется илеотрансверзоанастомоз по типу конец в бок или конец в конец. При небольших опухолях средней трети поперечной ободочной кишки без поражения лимфатических узлов по ходу средней ободочной артерии применяется резекция поперечной ободочной кишки. Если лимфатические узлы поражены, объем резекции расширяется: выполняется левосторонняя гемиколэктомия или даже субтотальная резекция ободочной кишки. Если опухоль расположена в левой половине ободочной кишки, начиная от дистальной трети поперечной ободочной кишки и до проксимальной трети сигмовидной кишки, а у некоторых больных и при поражении средней трети сигмовидной кишки, следует выполнять левостороннюю гемиколэктомию с наложением трансверзосигмоидного либо трансверзоректального анастомоза, с перевязкой основного ствола нижней брыжеечной артерии. Методики операции при раке ободочной кишки делят на одномоментные, двух- и трехэтапные. Одномоментные операции подразумевают радикальное удаление участка кишки с опухолью и восстановление естественного пассажа кишечного содержимого, т. е. формирование анастомоза. При осложнениях опухоли, а также малейших сомнениях в соблюдении указанных условий выполняют многоэтапные операции. На первом этапе необходимо удалить злокачественную опухоль без накладывания анастомоза. Операцию заканчивают наложением двуствольной (операция Микулича) или одноствольной (операция Гартмана) колостомы. К формированию на первом этапе только колостомы без удаления опухоли прибегают в исключительных случаях, при значительном местном распространении опухоли или ее абсцедировании с образованием обширного параколического инфильтрата. При прорастании опухоли в соседние орган I показана резекция единым блоком пораженных сегментов ободочной кишки и вовлеченного органа (мочевой пузырь, тонкая кишка, желудок и т.п.). Лечение рака прямой кишки В клинике выполняют 8 видов операций при злокачественных новообразованиях нижнеампулярного отдела прямой кишки: Секторальная резекция прямой кишки и анального сфинктера. Трансанальная резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки с формированием ректоанального анастомоза. Типичная брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с удалением внутреннего сфинктера, моделированием его из серозно-мышечного слоя низведенной ободочной кишки и формированием колоанального анастомоза с оставлением избытка слизистой. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением ободочной в рану промежности и формированием серозно-мьшючной манжетки в области промежностной колостомы. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием толстокишечного тазового резервуара и созданием гладкомышечной манжетки в области промежностной колостомы. Типичная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием колостомы на передней брюшной стенке. Лучевая терапия. В настоящее время проводятся многочисленные исследования по разработке способов лучевой терапии как самостоятельного метода лечения рака прямой кишки. Установлено, что при высоких дозах облучения, достигающих 70-80 I Гр, возможно добиться регрессии железистых раков прямой кишки, диаметр которых не превышает 3 см. Химиотерапия. Применение адъювантной химиотерапии не приводит к улучшению результатов хирургического лечения рака прямой кишки, поскольку опухоли толстой кишки малочувствительны к существующим ныне противоопухолевым препаратам. В последние годы проводятся несколько рандомизированных исследований по изучению эффективности пролонгированной, многомесячной послеоперационной химиотерапии с использованием 5-фторурацила в сочетании с лейковарином. Однако, по предварительным данным, улучшения 5-летней выживаемости на 10-15% удалось добиться лишь при проведении комплексного лечения: предоперационная лучевая терапия (СОД 40-45.Гр) в сочетании с полихимиотерапией (5-фторурацил + лейковарин), радикальная операция и затем не менее 6 курсов полихимиотерапии (5-фторурацил + лейковарин), продолжительностью по 5 дней, с интервалами между курсами - 30 дней. Поскольку у больных, перенесших радикальные операции по поводу рака прямой кишки, достаточно высок риск образования метахронных опухолей в оставшихся отделах желудочно-кишечного тракта, а также почти в половине наблюдений развиваются местные рецидивы и отдаленные метастазы, считаем рациональным проводить регулярные обследования 1 раз в 6 мес. Программа обследования должна включать: рентгенографию органов грудной клетки, ирриго- или колоноскопию, гастроскопию и ультрасонографию печени и органов таза. При своевременном обнаружении местных рецидивов или единичных отдаленных метастазов, можно предпринять повторное хирургическое лечение, эффективное в 20-30% наблюдений. Достаточно хорошо поддаются оперативному лечению метахронные опухоли в случае отсутствия отдаленных метастазов. Лапароскопические операции у больных РТК Лапароскопические способы оперативных вмешательств все шире внедряются в практику работы колоректальных хирургов. В настоящее время в мире накоплен опыт выполнения более 1000 лапароскопических операций у больных РТК. Установлено, что лапароскопические технологии позволяют*****осходит увеличение продолжительности вмешательств по сравнению с типичными операциями, однако по мере освоения оперативной техники происходит сокращение их длительности. После лапароскопических операций на толстой кишке все пациенты отмечают более легкое течение послеоперационного периода. Практически отсутствуют боли, уменьшены сроки применения наркотических анальгетиков. Существенно сокращена продолжительность пребывания больных в стационаре, особенно после операций на ободочной кишке. Вместе с тем послеоперационный койко-день при выполнении лапароскопической экстирпации прямой кишки или брюшно -анальной резекции прямой кишки с низведением ободочной в анальный канал практически и не изменился. Несмотря на то, что границы резекции, а также число удаленных лимфатических узлов были одинаковыми в группе больных, перенесших лапароскопические и типичные оперативные вмешательства, окончательно судить об онкологической эффективности лапароскопических операций можно будет лишь после сравнительного изучения отдельных результатов Лекция 2 « Неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона» Болезнь крона толстой кишки (гранулематозный колит) Этиопатогенез  Эпидемиология: Частота возникновения (первичная заболеваемость): 2-4 заболеваний на 100 000 жителей в год. Встречаемость (численность больных): 30-50 больных на 100 000 жителей. Болезнь Крона – НЯК ------ 1:10 Локализация: поражаются любые отделы ЖКТ. - пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка – 3,5%. - только тонкая кишка 25-30% - тонкая и толстая кишка 46% - только толстая кишка 30% - вовлечение прямой кишки 11-20% - аноректальные поражения (анальные фистулы, анальные трещины, перианальные абсцессы и т.д.) 30-40%. У 20-25% нет поражения прямой кишки. Воспалительные процессы начинаются с подслизистого слоя, слизистая менее пораженная: язвы не носят сливного характера, не занимают большой поверхности, чаще в виде трещин, щелей, проникая на всю глубину стенки. В местах поражения отмечается утолщения и инфильтрация кишечной стенки, суживая просвет. Язвы – трещины обычно имеют продольную и поперечную направленность – булыжная мостовая. Перианальные проявления – (трещины, свищы, язвы). Клиническая картина Обострения воспаления, чередующиея с бессимптомными или малосимптомными интервалами. Кишечная симптоматика: - боли в животе, особенно после еды, - поносы, - кровь в стуле (редко) - симптомы нарушения всасывания, - повреждения в анальной области. Внекишечная симптоматика: - анемия, лихорадка, - общее недомогание, - снижение веса, - артрит, - узловавя эритема, - вторичная аменорря, - афтозный стоматит, - глазная симптоматика. Клинические данные: - давящая боль/болезненность при пальпации в области живота. - резистентность при пальпации. - объемное образование. - анальная фистула, абсцедирующий перитонит. - желчные камни (при поражении тонкой кишки) - редко встречается: амилоидоз, поражение в сочетании с болезнью Бехтерева. Лабораторная диагностика: 1. Диагностика активности: - РОЭ по Вестергрен (повыш.) - лейкоциты (повыш) - гемоглобин (пониж.) - общий белок (пониж.), электрофорез. - протеины острой фазы. - С-реактивный протеин (повыш.) - орозомукоид (кислый @-гликопротеин повыш.) 2. Дефициты: - альбумин (пониж.) - железо, ферритин (пониж.), (трансферрин – повыш.) - вит.В, фолиевая кислота, цинк, магний (пониж.) - электролиты. 3. Исключение инфекционной этиологии: - серологическое выявление возбудителя (титр антител). - прямое выявление возбудителя в кале, в мазке со слизистой оболочки, путем биопсии слизистой. 4. Специальные исследования: - абсорбция желчных кислот. - дыхательный тест с Н2. - тест Гордона (чреспросветная потеря белка). - тест Шиллинга (резорбция витамина В12). Эндоскопия. - афтозные и язвенные поражения на нормальной или воспаленной слизистой оболочке. - фиссуральные язвы. - рельеф булыжной мостовой. - сужение просвета, стенозирование. - сегментарное, прерывистое распространение в кишке. - прямая кишка не повреждена. Рентгенологическое исследование. - изъязвления (афты). - рельеф булыжной мостовой. - отсутствие растяжения кишки. - феномен дистанции (утолщение стенки). - ассиметричное сморщивание стенки - выявление фистул. - сужение просвета, стеноз. - сегментарное прерывистое распространение в кишке. Гистология. - лимфоцитарная трансмуральная инфильтрация, прерывистое распространение. - очаговая лимфоидная гиперплазия. - фиброзирование всех слоев стенки. - трещины. - эпителоидные гранулемы (30-60%) в подслизистом слое. - изредка абсцессы крипт. - сохранение бокаловидных клеток (толстая кишка). Эхография. - кокарды (утолшение стенки кишки). - объемное образование. - абсцессы в брюшной полости. Дифференциальная диагностика. - микробные энтероколиты, обусловленные Campylobacter jejuni/coli, Yersinia enterjcjlitica, сальмонеллами, шигеллами, амебами и хламидиами. - псевдомембранный колит (Clostridium difficile). - ишемический колит. - радиогенный колит. - язвенный колит. - коллагенный колит. - медикаментозно индуцированный колит. - злокачественная опухоль толстой или тонкой кишки. Осложнения течения заболевания: Частые: - стенозы с последующей острой кишечной непроходимостью или хронической (частичной) кишечной непроходимостью. - перфорация и перитонит. - абсцесс брюшной полости, межпетельный абсцесс. - септико-токсическая клиническая картина. - неэффективность медикаментозной терапии. Редкие: - тяжелое кровотечение. - токсический мегаколон. - обструктивные уропатии. - тяжелая внеклеточная симптоматика и сопутствующие заболевания. - карцинома кишки (тонкой кишки радко). Фистулы: - висцеро-висцеральные. - висцеро-кутальные. - висцеро-везикальные (инфекции мочевыводящих путей). - ректо-вагинальные. Терапия: Медикаментозная терапия при обострении воспаления: - симптоматика и клинические данные. - индекс активности по Бесту (СDAI) 150. Терапия первой очереди: Преднизолон перорально (иногда необходимо в/в). Суточная доза 1-я неделя 60 мг 2-я неделя 40 мг 3-я неделя 30мг 4-я неделя 25 мг 5-я неделя 20 мг 6-я неделя 15 мг 7-26 неделя 10 мг, в случае достижения ремиссии (CDAI 150) 27-52 неделя 10-5 мг в день, попеременно 10-0 мг в день, попеременно Постепенная отмена. Месалазин Сульфосалазин (5- ASA) или (SASP) 3-4х0,5г в день перорально 3х1г в день перорально при поражении толстой кишки Терапия второй очереди: 4-12 недель элементарная диета («питание космонавтов»), вводить непрерывно через дуоденальный зонд с помощью системы с ротационным насосом (только при поражении тонкой кишки). Азатиоприн 2-3 мг в день на кг веса тела (не менее 3 месяцев). Метронидазол 500-1000 мг в день (не более 4 недель). Терапия в периоде ремиссии: - профилактика рецидивов с помощью Месалазина (3х0,5 г в день перорально), вероятно эффективн. - высококачественное питание, богатое балластными веществами (остерегаться стеноза). - компенсация дефицитов (витамин В-12, фолиевая кислота, цинк и т.д.). - холестерамин при хологенном поносе. - антидиарейные средства (кодеин, ломотил, лоперамид). Хирургическое лечение используется при осложненном течении:
|