Лекции по фак терапии.DOCdoc. Острая пневмония
 Скачать 0.58 Mb.
|
|
ОСТРАЯ ПНЕВМОНИЯ. - это острый воспалительный процесс, локализующийся в респираторных отделах паренхимы и в интерстициальной соединительной ткани легких. Острое инфекционное поражение альвеол, обязательным признаком которых является воспалительная инфильтрация. Классификация:
Классификация (по Молчанову): По этиологии:
По клинико-морфологическим признакам:
а- крупозная; б- очаговая; 2- интерстициальная; 3- смешанная. По течению:
Классификация (по Коровиной): По патогенезу:
По морфологическим признакам:
По этиологии:
По степени тяжести:
Этиология:
а- пневмококковая; б- стрептококковая; в- стафилококковая; г- клебсиела (фриндлендеровская); д- инфлюенции; е- кишечная палочка. 2- вирусные: а- гриппозная; б- парацинозная; в- аденовирусная; г- риносинцитиальная. 3- микоплазменная (агент Итона). 4- риккетсиозная. 5- грибковая: а- кандидозная; б- аспирагенозная; в- канцидиодиозная. 6- проявлением или осложнением инфекционными заболеваниями: а- вирусная (орнитоз, корь, коклюш); б- бактериальная (бруцеллез, туляремия, тиф, сальмонеллез) 7- аллергические (синдром Рефлера, глистная инвазия, лекарственная аллергия, плесневые грибы, клещи, хим/в-ва). 8- обусловленные химическими и физическими раздражениями: а- аспирационная; б- травматическая; в- токсическая; г- лучевая. 9- смешанная. 10- неизвестной этиологии. Патогенез: Пути проникновения возбудителя: - бронхогенный; - гематогенный; - лимфогенный. Клиника:
Осложнения:
Жалобы: кашель, выделение мокроты, боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле, одышка, повышение Т. Кашель может быть сухим вначале периода КП. Ржавая мокрота характерна для КП. Кровенистая, тягучая мокрота – для пневмонии, вызванной клебсиелой. Гнойная кровянистая мокрота – для стрептококковой П. Классификация по осложнениям:
А) - плеврит выпотной; - метапневмонический (после П.); - парапневмонический (на фоне П.) Б) абсцесс; В) бронхит, бронхоспазм; Г) ДН; Д) пневмосклероз и корнификация; Е) ателектаз. 2. Внелегочные: А) острое легочное сердце; Б) коллапс и инфекционно-токсический шок; В) ДВС-синдром; Г) менингит; Д) нефрит; Е) эндокардит; Ж) гепатит. По этиологии:
А) возникает у здоровых лиц во внебольничных условиях или в течение 48 часов после поступления в стационар по другому поводу. Встречается в 90% случаев. Является типичной, т.е. тяжесть состояния соответствует объему поражения. Б) Вызывается пневмококком – 90%, стрептококком, стафиллакокком (в период эпидемии гриппа. Происходят изменения мукоцилиарного аппарата бронхиального дерева. Ресничный эпителий движется по направлению к крупным бронхам и трахеи. При гриппозной инфекции ресничный эпителий погибает и мукоцилиарный аппарат нарушается. Идет раздражение биогенными аминами (БАВ, лейкотоксин Менкена. Под влиянием БАВ резко увеличивается проницаемость капилляров. Элементы крови (фибриноген, эр, лей) проникают в ткань легкого. Воздействие на иммунный статус приводит к снижению клеточного и гуморального иммунитета. В норме Т-лимфоцитов- 60%, при воздействии инфекции их кол-во резко снижается до 30%, возникает Т-дефицитное состояние. При гриппозной пневмонии возникает сосудистый паралич (парез сосудов)), гемофильной палочкой у больных хр. бронхитом. В основном Гр+. В) Лечение: пенициллины, цефаллоспорины 3. 2. Вторичные (госпитальные): А) возникают у больных с сопутствующей патологией спустя 48 часов после поступления в стационар. Как правило застойные и аспирационные П. Б) вызывается кишечной палочкой, клебсиелой, синегнойной палочкой, стафилококк, грибы. В основном Гр-. В) лечение: аминогликозиды (стрептомицин), цефалоспорины 3. 3. Иммуноскомпроменитрованные: А) вызываются пневмоцистой, вирусом СПИДА, цитомегаловиросом (вызывает ветрянку, герпес). 4. Семейная (коммунальная): А) является заразной. Требует эпидемиологического исследования. Является атипичной, т.е. тяжесть состояния превосходит объем поражения. Б) есть внелегочные проявления. В) вызывается внутриклеточными паразитами (микоплазма, риккетсии, легионеллы, хломидии, вирус орнитоза. Г) лечение: макролиды (эритромицин), тетрациклин. По этиологии:
а) бактериальные (сепсис, бруцеллез, туляремия), б) вирусные (орнитоз (от птиц, кроме попугаев), ксипилакоз – от попугаев, зараженных СПИДом. 7. аллергические (бывают при глистных инвазиях, при лекарственной болезни синдром Леорнера). 8. вызванные физическими и химическими факторами: а) аспирационные; б) послеоперационные; в) травматические; г) лучевые; д) при отравлениях; 9. на фоне соматических заболеваний: а) застойная при НК; б) коллагенозах (ревматизм); в) при опухолях; 10. неизвестной этиологии; 11. смешанные. Если П начинается как асептическая, то присоединение инфекции идет быстро. Необходимы АБ. Патогенез: различают 3 пути. П. возникает когда к этиологическим факторам присоединяются предраспологающие (холод, стресс, снижение иммунного статуса, вредные привычки, пожилой возраст). 1ст. Прилива (выделение БАВ, которые вызывают расширение сосудов, что приводит к застою крови в пораженных участках). Длительность 1сут. 2ст. Красного опеченения. Воздух под влиянием фибрина, эр,исчезает из легкого, легкое превращается в гомогенную массу. Под воздействием БАВ в альвеолы проникают эритроциты. 2-3сут. 3ст. Серого опеченения. Проникновение в альвеолы лейкоцитов, фибрин и эр удаляются, а лей пенетрируют в легочную ткань, замещая эр. 4сут. 4ст. Разрешения. Из лей выделяются протеолитические элементы, которые растворяют фибрин и удаляются в виде мокроты. А) благоприятное (экссудат удаляется и рассасывается, воздушность пораженной доли восстанавливается). 10-14сут. Б) неблагоприятное (экссудат организуется, возникает пневмосклероз и корнификация. Основа для развития хронической П. Клиника крупозной пневмонии.
Рентгенологически интенсивная гомогенная тень с четким контуром, корень на стороне поражения расширен. Заболевание начинается остро с общевоспалительного и интаксикационных синдромов, позже появляется боль, кашель появляется на 2-3сутки в стадии опеченения. Очаговая пневмония.
Физикальные данные зависят от локализации и размеров очага: голосовое дрожание усилено, звук притупленный, дыхание бронхиальное или жесткое, влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы. На рентгенограмме тени с нечеткими контурами. Заболевание начинается постепенно с усиления кашля. Степени тяжести П.
Пример диагноза: Острая, догоспитальная, крупозная пневмония с локализацией в нижней доле справа, ДН – 2 степени. Этиология указывается в случае особых пневмоний (микоплазменная и т. д.)
2 варианта течения: а) по типу крупозной П. внезапное начало с ознобом, боли в боку – вовлечение в процесс плевры, высокая лихорадка, кашель со ржавой мокротой. На Рг: определяется поражение доли легкого; б) по типу очаговой П. Лечение: бензиллпенициллин, цефалоспорины, ампиокс. 2. Микоплазменная пневмония Клиника: боль в горле, конъюнктивит, кожная сыпь, боли в животе, диарея, увеличение шейных лимфоузлов, приступообразный, упорный, лающий кашель с небольшим количеством мокроты, выраженная интоксикация, бедность физикальных данных, на РГ нечеткие очаговые интерстициальные тени, контагиозность, вторая волна лихорадки, повышение титра АТ к микоплазме, на Рг: интрестициальный характер поражения, неэффективность пенициллина, эффективность тетрациклина и эритромицина. 3. Фридлендеровская пневмония (клебсиелла) Клиника: чаще госпитальная, у соматически ослабленных больных, тяжелая интоксикация, кашель с кровянистой тягучей мокротой (малиновое желе), мало хрипов, выпотный плеврит, поражает верхнюю долю, сливной характер очаговой пневмонии, часто осложняется абсцессом на 3-5сутки и эмпиемой, на Рг: определяется сливной характер очаговой П, локализущийся преимущественно в верхней доле со множественной деструкцией легочной ткани. Значительные нарушения микроциркуляции. Эффективен гентамицин, цефалоспорины. 4. Стафилококковая Тяжелая интоксикация, поражение одного сегмента, склонность к образованию множественных характерных тонкостенных полостей (буллов) и абсцедированию, эффективны пенициллин и цефалоспорины 2,3, ампиокс. 5. Стрептоккоковая Острое начало с высокой лихорадкой, боль в боку. Тяжелая интоксикация, очаговые поражения, гнойно-кровянистая мокрота, осложнения экссудативным плевритом, Рг: определяется очаговое поражение. В большинстве случаев является осложнением ОРВИ, эффективны пенициллины и цефалоспорины, эритромицин. 6.Палочка инфлюенцы Преимущественная локализация в нижней доле, нередко инфильтрат выходит за ее пределы, часто в процесс вовлекается плевра с выпотом. Рост заболеваемости отмечается в период эпидемии гриппа. Лечение: ампициллин, тетрациклин. Лечение:
- этиотропное используются в основном АБ, которые лучше назначать с учетом результатов посева(результаты будут через 4 дня, но лечение надо назначить сразу), поэтому лечение начинают с бактерицидных АБШСД. Если АБ эффективен, то лечат им 7-10 дней и заменяем на другой АБ. В среднем курс АБ терапии 2-3 недели. Если АБ не эффективен заменяем его на 3й день. Для профилактики кандидоза назначают нистатин. Сульфаниламиды используются только при аллергии на имеющиеся АБ (Бисептол). Нитрофураны (Фурагин – при болезнях почек) или используется как добавка к АБ в виде ингаляций. - патогенетическое а) средства, повышающие иммунитет (Т-активин, Тимоген) При стафилококковой пневмонии целесообразно анатоксин. б) бронхолитики (эуфиллин, теуфедрин, теопек) в) муколитики и отхаркивающие (Мукалтин, бромгексин) г) уменьшение сосудистой проницаемости ( антигистаминные- диазолин, супрастин, тавегил) - симптоматическое а) с целью обезболивания и снятия Т (ненаркотические анальгетики- анальгин, аспирин) б) от тахикардии (сердечные гликозиды- коргликон) в) средства, повышающие АД (сульфокамфокаин, кордиамин) г) с целью дезинтоксикации ( капельное введение жидкости- глюкоза, физ. р-р) д) в фазу разрешения при сухом кашле, когда вся мокрота отошла назначаются противокашлевые средства (кадеин, либексин) е) физиопроцедуры в фазу разрешения для рассасывания экссудата (массаж, горчичники и банки) ж) дыхательная гимнастика (надувание шариков) з) в фазу разрешения для рассасывания экссудата назначают аспирин по ¼ таблетке в день (для улучшения микроциркуляции) и) зачисление на диспансерный учет на 1 год. Критерии излеченности: Исчезновение жалоб, нормализация крови, физикальных данных, Рг картины (кроме корнификации). Выбор АБ при формах пневмонии.
Выбор АБ при различной клинике.
|