ИВЛ. Терминальным состоянием
 Скачать 29.09 Kb.
|
|
Терминальным состоянием называется критический уровень расстройства жизнедеятельности с катастрофическим падением АД, глубоким нарушением газообмена и метаболизма. Причинами терминальных состояний являются травмы, ожоги, острая кровопотеря, асфиксия, тяжелая интоксикация, инфаркт миокарда или тяжелые нарушения сердечного ритма, анафилаксия. Широкое распространение получила разработанная В.А. Неговским классификация терминальных состояний: 1. предагония, 2. агония, 3. клиническая смерть. Предагональное состояние характеризуется резким снижением АД, угнетением сознания, и электрической активности мозга, тахикардией, сменяемой брадикардией, нарушениями стволовых рефлексов. Предгональное состояние заканчивается терминальной паузой в дыхании и асистолией. Агония - последний этап умирания с внезапной активацией бульбарных центров при полном выключении высших отделов мозга. Неупорядоченная деятельность вегетативных центров может сопровождаться временным подъемом АД, восстановлением синусного ритма сердца и усилением дыхательных движений вследствие судорожных сокращений мускулатуры. Атональный период жизнедеятельности быстро переходит в клиническую смерть. Клиническая смерть - дыхание и сердечная деятельность неадекватны, но с еще сохранившейся функциональной активностью коры головного мозга. Зрачки широкие, на свет не реагируют, остановка дыхания, пульс на крупных артериях отсутствует. Признаки остановки сердца: а) исчезновение пульса на всех артериях. В основном ориентируются на отсутствие пульса на сонной и бедренной артериях. Сонная артерия находится на шее между трахеей и косой мышцей шеи в углублении. Бедренная артерия находится в области пахового сгиба на середине расстояния между подвздошной и лобковой костями; б) при аускультации - отсутствие тонов; в) на ЭКГ - прямая линия; г) утрата сознания. Признаки остановки дыхания: а) не определяется поток воздуха изо рта и носа (апноэ); б) отсутствует экскурсия грудной клетки. На определение клинической смерти отводится 10-15 сек. Кроме основных признаков клинической смерти существуют многие другие: отсутствие сознания (кома), мышечное расслабление, серый цвет кожи. Непосредственно после остановки сердца и прекращения дыхания обменные процессы в организме резко снижаются, однако полностью не прекращаются благодаря механизму анаэробного гликолиза. В связи с этим клиническая смерть является состоянием обратимым, а ее продолжительность определяется вpeменем переживания коры больших полушарий головного мозга в условиях полной остановки кровообращения и дыхания. После установления диагноза оказывают неотложную реанимационную помощь в течение ближайших 3-4 мин после прекращения дыхания и кровообращения. Социальная смерть - период после клинической смерти, когда можно восстановить дыхание и кровообращение, но функции ЦНС уже не восстанавливаются. В отсутствие адекватной помощи уже через 5-6 мин поражение ЦНС становится необратимым, и клиническая смерть переходит в биологическую - необратимое состояние, когда оживление организма невозможно. Определение смерти. При оказании первой медицинской помощи нередко возникает необходимость быстро отличить потерю сознания, кому или смерть. Потеря сознания возможна: ●при прямой травме мозга (ушиб, размозжение, кровоизлияние, электротравма); ●при нарушении кровоснабжения мозга (кровопотеря, закупорка, или тромбоэмболия, сосудов мозга, остановка кровообращения); ●при тяжелой гипоксии вследствие прекращения поступления кислорода в организм (утопление, удушение, закупорка гортани инородным телом или неспособность крови насыщаться кислородом при отравлении, нарушении обмена); ●при отравлении наркотиками, алкоголем и рядом других химических веществ; . ●при общем перегревании и переохлаждении (замерзание, тепловой удар, гипертермия при ряде болезней и др.). Различать смерть и тяжелую мозговую кому позволяют признаки жизни и признаки биологической смерти. Признаками жизни являются: а) наличие сердцебиения, что определяют выслушиванием сердечных тонов над областью сердца; б) наличие пульса на артериях; при отсутствии пульса на лучевых артериях необходимо исследовать пульсацию сонной, плечевой и бедренной артерий; в) наличие дыхания; это можно определить по движению грудной клетки и передней брюшной стенки, по движению потока воздуха с помощью зеркала (его увлажнение) или кусочка ваты, поднесенного к носовым ходам; г) наличие реакции зрачков на свет; при направлении пучка света на глаз происходит сужение зрачка - положительная реакция зрачка. При дневном свете эту реакцию проводят следующим образом: глаз на некоторое время затемняют рукой, при отведении руки (поток света) произойдет сужение зрачка. При обнаружении любого признака жизни, следует немедленно приступить к оказанию первой медицинской помощи - искусственной вентиляции легких, наружному массажу сердца и др. Однако отсутствие сердцебиения, пульса, дыхания, реакции зрачков на свет не является бесспорным свидетельством смерти. Подобное отсутствие симптомов жизни наблюдается при так называемой клинической смерти, когда своевременно оказанная первая помощь может возвратить жизнь больному. Биологическую смерть констатируют по наличию прямых признаков смерти: а) помутнение и высыхание роговицы глаза; б) выявление симптома кошачьего глаза - расширенный круглый зрачок при сдавлении глазного яблока деформируется, приобретает щелевидную форму; в) появление трупных пятен - участков кожи сине-фиолетового цвета в той части тела, на которой лежит труп; г) развитие трупного окоченения (неподвижность суставов, уплотнение мышц), которое возникает через 2 - 3 ч после прекращения кровообращения и дыхания. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ Общие принципы первой медицинской помощи Комплекс экстренных медицинских приемов, выполненных при внезапном заболевании или повреждении на месте происшествия и в период доставки больного в лечебное учреждение, называется п е р в о й м е д и ц и н с к о й п о м о щ ь ю. Различают следующие ее виды: - первая медицинская неквалифицированная помощь, оказываемая немедиком или медицинским работником, не имеющим специальных средств и медикаментов; - первая медицинская доврачебная помощь, осуществляемая медицинским работником, получившим специальную подготовку по оказанию первой помощи; - первая врачебная медицинская помощь, которую оказывает врач (в ряде случаев фельдшер), имеющий в своем распоряжении необходимые аппараты, инструменты, лекарственные средства, кровь, кровезаменители и пр. Первая медицинская помощь необходима при внезапных, быстро развивающихся острых заболеваниях и повреждениях, при которых возникают нарушения, угрожающие жизни больного. Основу первой медицинской помощи составляют три группы мероприятий: 1) немедленное прекращение воздействий внешних повреждающих факторов - электрического тока, высоких или низких температур, сдавления тяжестями, петлей, извлечение из воды, удаление из помещения, где скопились отравляющие вещества и др.; 2) быстрое и квалифицированное выполнение медицинских приемов, предупреждающих развитие биологической смерти (наружный массаж сердца, искусственная вентиляция легких) или грозных смертельных осложнений (остановка кровотечения, закрытие раны повязкой, введение противоядий, интубация трахеи, иммобилизация и др.); 3) организация транспортировки заболевшего или пострадавшего в лечебное учреждение. При оказании первой медицинской помощи большое значение имеют не только знание признаков заболевания или повреждения, но и собранность, активность и аккуратность оказвающего помощь. Он должен строго придерживаться принципов оказания первой медицинской помощи: 1. все действия должны быть последовательными, целесообразными, обдуманными и быстрыми, но проводиться спокойно; 2. необходимо уметь быстро оценить состояние пострадавшего; на основании опроса и осмотра, определить вид и тяжесть повреждения (заболевания), выбрать способ и последовательность проведения первой медицинской помощи; 3. первыми должны проводиться мероприятия, направленные на восстановление дыхания и кровообращения (искусственное дыхание, наружный массаж сердца) и остановку кровотечения (прижатие сосуда в ране, на протяжении), так как наибольшую опасность для жизни пострадавшего представляют прекращение дыхания и кровообращения, а также продолжающееся артериальное кровотечение; 4. средства, необходимые для оказания первой медицинской помощи, следует подбирать с учетом условий в каждом конкретном случае (стандартные приборы, медикаменты и подручные средства); 5. после оказания первой медицинской помощи больного подготавливают к транспортировке - осуществляют транспортную иммобилизацию, обеспечивают защиту от охлаждения или перегревания; 6. организуют транспортировку пострадавшего (заболевшего) в лечебное учреждение, обеспечив при этом наблюдение за пострадавшим до отправки и в период всего пути следования. Реанимационные мероприятия Мероприятия по проведению сердечно-легочной реанимации должны быть начаты без промедления. Чем раньше начаты эти мероприятия, тем больше шансов на успех, счет здесь идет не на минуты, а на секунды. При ее немедленном начале успешное оживление достигается в 80-90% случаев, а при пятиминутной задержке падает до 10-20%. Время действий, направленных на диагностику состояния пострадавшего, должны быть минимальным. Для диагностики клинической смерти не должны использоваться: измерение АД, аускультация сердца и определение пульсации на периферических сосудах!!! Для того чтобы незамедлительно при ступить к сердечно-легочной реанимации, достаточно: 1. Визуально убедиться в отсутствии дыхания. Нельзя тратить время на прикладывание ко рту зеркала. 2. Уточнить глубину поражения мозга - отсутствие сознания. 3. Убедиться в отсутствии пульсации, поместив руку на сонную артерию. 4 Одновременно другой рукой приподнять верхнее веко пострадавшего и проверить состояние зрачка и отсутствие его реакции на свет. Если клиническая смерть уже наступила, но выражено угнетение сердечной и дыхательной функций, показано проведение сердечно-легочной реанимации, так как это в любом случае способствует повышению эффективности дыхания и кровообращения. При проведении реанимационных мероприятий необходимы незамедлительные и четкие действия до почти ав-томатического исполнения всех лечебных мер. Необходимо соблюдение последовательности выполнения всех манипуляций по спасению жизни. Согласно руководству, изложенного П. Сафаром (1983), оживление организма складывается из трех этапов: 1. А - Airway open - восстановление проходимости дыхательных путей. 2. В - Breathe - искусственное дыхание. 3. С - Circulation of blood - массаж сердца. Эти мероприятия по Сафару проводят во всем мире. А - экстренное восстановление проходимости дыхательных путей достигается последовательным выполнением следующих мероприятий: больного необходимо уложить на жесткую поверхность и применить тройной прием Сафара: а) голову больного запрокидывают назад, подкладывая одну руку под его шею, а другой нажимают сверху вниз на лоб, запрокидывая голову. Это заставляет корень языка отойти от задней стенки глотки и открыть свободный доступ воздуха в гортань и трахею. б) Затем подбородок больного захватывается двумя руками и нижняя челюсть выводится вперед так, чтобы нижние резцы оказались впереди верхних. В процессе оживления рот больного держат открытым, так как носовые ходы то забиваются слизью и кровью. в) При наличии во рту иди глотке крови или слизи, необходимо удалить их с помощью марлевой салфетки, повернув голову пациента набок. После этого немедленно осуществляют выдох в рот больного следят за экскурсией грудной клетки и выдохом. При проходимости дыхательных путей и проникновении воздуха в легкие искусственную вентиляцию продолжают. Если грудная клетка при этом не раздувается, можно предположить присутствие инородного тела в дыхательных путях. Для удаления инородного тела необходимо: а) если пациент в сознании, надо предложить ему покашлять. Когда в течение нескольких секунд это оказывается безуспешным, необходимо попытаться произвести удаление инородного тела двумя пальцами, введёнными в глотку в виде пинцета к основанию языка; б) пациента повернуть на бок и произвести 4-5 сильных ударов ладонью между лопатками; в) в положении пострадавшего на спине сделать несколько активных толчков в области эпигастрия снизу вверх в направлении грудной клетки. Два последних приема вызывают увеличение давления в дыхательных путях, что способствует «выталкиванию» инородного тела. Если пострадавший находится в сознании, оба этих приема выполняются в положении стоя. Если нет возможности постоянно находиться рядом с пострадавшим, находящимся в бессознательном состоянии, у которого кровотечение в полость рта, рвота, западение языка, и следить за его состоянием, необходимо: а) повернуть пострадавшего или его голову набок и фиксировать в этом положении, с целью удаления крови или рвотных масс из полости рта; б) вытянуть из полости рта и фиксировать язык, проколов его булавкой или прошив лигатурой. Можно использовать s-образные воздуховоды, которые предупреждают обтурацию и удерживают корень языка. Воздуховод вводят вращательным движением. Однако воздуховоды легко смещаются, поэтому за ними необходимо постоянное наблюдение. Можно про извести трахеостомию - рассечение мембраны между перстне- и щитовидными хрящами. В отверстие вставляется трубка. В - восстановление дыхания. Искусственное дыхание (ИВЛ) начинают после восстановления проходимости дыхательных путей. В большинстве случаев производят искусственное дыхание «рот в рот» или «рот в нос». Эти методы обеспечивают активный вдох. Удерживая голову в разогнутом положении, делают 4-5 предварительных раздуваний легких, а затем продолжают их раздувать с частотой в 1 минуту – 12 - 15 раз, 24 в 1 минуту у детей и 30 вдуваний в 1 минуту у новорождённых. При дыхании «рот в рот» пострадавшему следует закрыть нос (щекой, рукой или специальным зажимом). После искусственного вдоха происходит пассивный выдох. При проведении ИВЛ методом «рот в нос» нижнюю челюсть необходимо придерживать в выдвинутом вперед положении, а рот плотно закрыть. Эффективность ИВЛ значительно повышается при использовании воздуховодов, ручных дыхательных аппаратов РДА-l, РПА-l, РПА-2 или дыхательного мешка типа АМБУ. Для удержания маски большой палец располагают в области носа, указательный на подбородке, а остальными подтягивают нижнюю челюсть вверх и кзади; чтобы закрыть под маской рот пострадавшего. Возможные осложнения: раздувание желудка воздухом, что проявляется вздутием эпигастральной области (тогда надо осторожно надавить ладонью на эпигастрий, предварительно повернув голову пациента в сторону), а также гиповентиляция с развитием гипоксии; гипервентиляция с острой сердечно-сосудистой недостаточностью, баротравма легких, острая эмфизема и напряженный пневмоторакс. Восстановление самостоятельного дыхания при оживлении характеризуется вначале появлением редких поверхностных дыхательных движений с постепенным увеличением их глубины и амплитуды. С – поддержание кровообращения путем массажа сердца. При выполнении реанимационных мероприятий искусственное дыхание сочетают с массажем сердца. Различают три вида остановки кровообращения: - асистолию (90% случаев в диастоле, 10% - в систоле), - фибрилляцию желудочков - нескоординированное сокращение мышечных волокон сердца, - «неэффективное сердце» - сокращение мышцы сердца без гемодинамического эффекта. Главным симптомом остановки сердца является отсутствие пульсации на сонной и бедренной артериях. Диагностика вида остановки сердца возможна и с помощью электрокардиографии. Массаж сердца - одно из наиболее эффективных реанимационных мероприятий по восстановлению сердечной деятельности. Наиболее часто применяют закрытый массаж сердца. Сдавление сердечной мышцы выполняют между позвоночником и грудиной. Массаж сердца сам по себе не приводит к оксигенации крови, поэтому он эффективен только при одновременном продолжении ИВЛ. 1. Пострадавшего укладывают на твердую поверхность, при этом оказывающий помощь находится рядом, лицом к нему. Оказывающий помощь накладывает ладонь левой руки на гра-нице между средней и нижней 1/3 грудины пострадавшего, а ладонь правой руки на тыл левой. 2. Надавливание производится прямыми руками, проксимальной частью ладоней, используя силу мышц спины и массу собственного тела в области нижней трети грудины, на 2 пальца выше мечевидного отростка. Причем надавливание надо производить на грудину, а не на ребра. 3. Осуществляется энергичными толчками с силой, достаточной для смещения грудины на 4-5 см, после чего надо расслабить руки. Ритмичное толчкообразное надавливание на грудину должно составлять 60-80 раз в 1 минуту. Цикл надавливание - отпускание должен составлять менее секунды. Через каждые 15 циклов массажа сердца делают два раздувания легких «рот в рот» или «рот в нос». При использовании аппаратов для ИВЛ (ручных или автоматических) один вдох приходится на 5 циклов, сердечной реанимации. При каждом толчке грудина должна приближаться к позвоночнику на 3-5см, сердце сдавливается, и кровь поступает в сосуды, малого и большого кругов кровообращения. Появление пульса на сонных и лучевых артериях, повышение систолического АД до 70-80 мм рт. ст. свидетельствуют об эффективности закрытого массажа сердца. Возможные осложнения: гематомы грудной стенки в месте приложения рук реаниматоров, изолированные переломы одного или двух ребер. При правильном массаже достаточно приемлемый уровень циркуляции крови можно поддерживать весьма долго. Реанимационные мероприятия лучше проводить вдвоем. Один человек проводит массаж, а другой ИВЛ, в соотношении частоты толчков при массаже и частоты искусственных вдохов 5:1. При оказании помощи одним человеком, ему приходится чередовать 2 вдувания воздуха в легкие с 15 быстрыми толчками. Контролировать эффективность реанимации должен человек, проводящий ИВЛ. Восстановление сердечной деятельности определяют появлением отчетливой пульсации на сонной и бедренной артериях, и при сужении зрачков массаж сердца прекращают. Продолжают одну ИВЛ до восстановления адекватного спонтанного дыхания. Эффективность реанимационных мероприятий оценивается прежде всего по сужению зрачков и появлению их реакции на свет. После успешной реанимации пациент нуждается в постоянном наблюдении, так как клиническая смерть может наступить повторно. Не прекращая наружного массажа сердца, проводят медикаментозную стимуляцию деятельности сердца. Интенсивная терапия постреанимационной болезни В ряде случаев больные погибают иногда в первые часы, дни или же недели после выведения из состояния клинической смерти от поражения головного мозга, почек, печени, легких, возникших уже после реанимации. Сразу после восстановления дыхания и сердечной деятельности приступают к охлаждению головного мозга. При отсутствии специальных приборов используют пузыри со льдом; влажные обертывания. Показано применение медикаментов, защищающих ЦНС от гипоксии (натрия оксибутират), а также проведение гипербарической оксигенации. При благоприятном течении оживления прежде всего восстанавливаются: дыхательный центр, центр блуждающего нерва, глазные рефлексы, ретикулярная формация, подкорковые образования и кора, мышление, речь, психические функции. К концу первых и в начале вторых суток наблюдается повторное ухудшение оксигенации артериальной крови, связанное с неспецифическим поражением легких (шоковое легкое), нарушением микроциркуляции, транспортной функции крови. Рецидивы постреанимационной болезни могут возникать через 12 месяцев и более, что требует дополнительных лечебных мероприятий. Критерии эффективности реанимационных мероприятий: - Сужение зрачков; - Появление пульсации на крупных артериях при эффективности массажа; - Экскурсия грудной клетки. Реанимационные мероприятия проводятся 30 мин, затем нет шансов для восстановления функции головного мозга. Лекарственная терапия терминальных состояний и клинической смерти обычно осуществляется врачебной бригадой, прибывающей к месту несчастного случая на спецмашине. Применение лекарственных препаратов при реанимации направлено на восстановление обмена веществ в сердце, усиление его сократительной способности, устранение возникновения нарушений кислотно-основного состояния (ацидоза), сопровождающих остановку кровообращении, и предотвращение осложнений постреанимационного периода, в частности отека мозга. Для восстановления сердечной деятельности используют адреналин. Препарат оказывает очень сильное влияние на тонус сердечной мышцы. Его вводят на фоне массажа сердца внутрисердечно или внутривенно по 0,5 мл 0,1 % раствора, разведенного в 5 мл изотонического раствора хлорида натрия или глюкозы. Для этих же целей используют эфедрин, мезатон, норад-реналин. Хороший эффект дает применение препаратов кальция - хлорида кальция, глюконата кальция. Эти лекарственные средства также усиливают сердечные сокращения и эффективны при остановке сердца; 5-10 мл 10 % раствора кальция хлорида иногда вводят внутрисердечно вместе с адреналином. При реанимации применяют также новокаинамид, особенно при фибрилляции желудочков перед выполнением дефибрилляции. Новокаинамид иногда даже снимает фибрилляцию сердца. Следует учитывать, что в условиях ацидоза реанимация и лекарственная терапия неэффективны. Поэтому при первой возможности внутривенно вводят 5 % раствор натрия гидрокарбоната. Большое значение имеют инъекции витаминов группы В, аскорбиновой кислоты и кокарбоксилазы, преднизолона, которые также влияют на обмен веществ, способствуя устранению ацидоза, восстановлению сердечной деятельности. Применение таких стимуляторов дыхания, ЦНС, как кордиамин, лобелин, цититон во время реанимации не допустимо!!! Эти средства, усиливая обменные процессы в клетках, повышают потребность последних в кислороде и тем самым делают их менее устойчивыми к гипоксии. Во время реанимации все ле-карственные препараты вводят т о л ь к о в н у т р и в е н н о и л и в н у т р и с е р д е ч н о. Подкожные и внутримышечные инъекции в связи с отсутствием кровотока в подкожной ткани и мышцах неэффективны, а всасывание препаратов после восстановления нормального кровообращения может привести к опасным для жизни больного последствиям. Поэтому для проведения лекарственной терапии производят венепункцию или катетеризацию вены. В последние годы в реанимационной практике прибегают к катетеризации крупных венозных сосудов, расположенных вблизи сердца, - подключичной или яремной вены. Для введения лекарств массаж сердца и искусственную вентиляцию легких прекращают не более чем на 10-15 с. Претерминальными состояниями являются шок, последствия острой и хронической кровопотери, коматозное состояние, острые нарушения функций систем кровообрашения, дыхания, пищеварения, мочевыделения, гомеостаза и системы коагуляции крови. Для оценки состояния больного пользуются «клинической» классификацией, по которой различают следующие состояния: - удовлетворительное, - средней тяжести, - тяжелое, - крайне тяжелое. Интенсивная терапия нарушений водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса включает лечебные мероприятия, направленные на борьбу с обезвоживанием организма, коррекцию ионного состава. В зависимости от степени обезвоживания производят восполнение объема циркулирующей крови под контролем показаний гемодинамики и лабораторных исследований. При дефиците содержания натрия, калия и кальция производят введение растворов до полной коррекции ионограммы. Нарушения кислотно-щелочного состояния выражаются в развитии метаболического ацидоза или алкалоза. Эти нарушения определяются по показаниям концентрации водородных ионов, рН крови, которая в норме равна 7,4. При развитии обменного ацидоза происходит снижение рН до 7, при алкалозе - повышение до 7,8. Эти нарушения требуют немедленной коррекции. При метаболическом ацидозе применяют вливание щелочных растворов 5-10 % натрия гидрокарбоната. При алкалозе производят устранение дефицита воды, ионов калия и хлоридов, восстанавливают нормальный диурез. Интенсивная терапия коматозных состояний. Комой называется состояние резкого торможения высшей нервной деятельности с потерей сознания и нарушением функции всех анализаторов и внутренних органов. Причинами комы являются алкогольное опьянение, травма черепа, отравления барбитуратами, опием и снотворными средствами, инфекционный менингит и энцефалит, уремия, сахарный диабет, шок, эпилепсия. При коме необходимо, прежде всего, восстановить функции сердца и дыхания, произвести сердечно-легочную реанимацию. Одновременно проводятся срочные клинические и лабораторные исследования для определения основного заболевания. При подозрении на отравление наркотиками необходимо срочно произвести промывание желудка и исследование содержимого. Важное значение имеет осмотр больного. При осмотре обращают внимание на реакцию зрачков на свет, наличие ригидности затылочных мышц, которые свидетельствуют о менингите. Цианоз возникает при гипоксии, тромбоэмболии легочной артерии. При сахарном диабете определяется запах ацетона изо рта Всем больным срочно производят исследование глюкозы в крови и в моче. Лечение комы зависит от основного заболевания. При гипогликсмической коме необходимо немедленно ввести 50-70 мл 40 % раствора глюкозы. При гипергликемической коме немедленно вводят внутривенно 50-100 ЕД инсулина, а затем в течение первых суток каждые 2 ч по 25-40 ЕД под контролем содержания глюкозы в крови и моче. |