Схема истории болезни. Паспортная часть
 Скачать 66 Kb.
|
|
Схема истории болезни на кафедре Факультетской Терапии № 1 ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Фамилия, имя, отчество больного. Возраст. Семейное положение. Профессия, характер трудовой деятельности в настоящее время. Постоянное место жительства. Дата поступления в стационар. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО На момент поступления в стационар необходимо дать детальную характеристику жалоб больного. Каждая жалоба должна выясняться полностью. Жалобы следует детализировать до их логического "конца", не ограничиваясь краткой информацией больного о его ощущениях. Ряд жалоб может свидетельствовать об осложнениях основного заболевания, о тяжести течения и фазе заболевания (обострение, ремиссия). Не следует перегружать историю заболевания перечислением отсутствующих жалоб (например, аппетит нормальный, кашля нет и проч.). СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ И НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ Последовательно излагаются состояние здоровья и возраст родственников больного, в случае смерти - возраст и причина смерти. Не всегда известно, от какого заболевания умерли родственники, в этих ситуациях можно ограничиться записью "от заболевания сердца" и т.п. Особо отмечается наличие в семье ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, нарушения мозгового кровообращения, онкологических, психических, венерических заболеваний; заболеваний крови, обмена веществ, болезни суставов, эндокринных заболеваний, туберкулеза и ВИЧ-инфекции. Отмечают состояние здоровья (и случаи смерти) всех близких родственников: деда и бабки со стороны отца; деда и бабки со стороны матери. Отца, матери, братьев и сестер. Отмечают также состояние здоровья мужа (жены), детей. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Уточняется, родился ли пациент в срок, каким по счету ребенком, возраст родителей при рождении, характер вскармливания, когда начал ходить и говорить. Условия жизни в детстве (климат, жилищные условия, питание). Как развивался и учился. Время наступления полового созревания, влияние полового созревания на состояние здоровья. Начало и характер трудовой деятельности, условий труда. Служба в армии. При смене работы - профессиональный анамнез (условия труда, профессиональные вредности). Отдельно указать условия труда и жизни в последние годы, семейное положение, число членов семьи, бюджет семьи. Жилищно-коммунальные условия (отопление, величина квартиры, освещенность, на каком этаже живет пациент, наличие лифта). Характер питания, соблюдение диеты, указать, в чем состоит диета, отметить специально ограничение соли, жиров, белка, жидкости и др. Прием горячей пищи, напитки (кофе, чай), употребление овощей и фруктов. Соблюдение режима труда и отдыха, личная гигиена тела (соблюдает, нет). Инвалидность (группа, причина, с какого года). Вредные привычки Указать пристрастие к алкогольным напиткам (длительность злоупотребления, количество принимаемого алкоголя). Курение (сигареты, папиросы, длительность курения, сколько выкуривает в день). Злоупотребление крепким кофе, чаем. Гинекологический анамнез Указать время начала менструаций, их регулярность, продолжительность менструального цикла, длительность менструации, характер менструального кровотечения, болезненность. Указать дату последней менструации. Количество беременностей, их течение и исход (роды, аборты, выкидыши). Климактерический период (особенности течения, когда наступил). Постменопауза (с какого времени). Гинекологические заболевания. Гинекологические операции (какие, в каком году). Последний осмотр гинекологом (дата), его результаты. Перенесенные заболевания Необходимо в хронологической последовательности изложить все перенесенные заболевания (с детства по настоящее время), при ряде заболеваний (желтуха, пневмония, туберкулез, ревматизм, инфаркт миокарда и др.) указать длительность и тяжесть заболеваний, сроки пребывания в стационаре, характер лечения, наличие осложнений. Хирургические операции, травмы. Особо следует указать, проводились ли больному переливания крови, кровезаменителей, проводилось ли парентеральное введение лекарств в последние 6 месяцев. Нозологии, имеющие причинно-следственную связь с основным заболеванием, необходимо указать в разделе анамнез настоящего заболевания (ангины и гломерулонефрит, ревматическая лихорадка и митральный порок и т.д.). Аллергологический анамнез Указать наличие (отсутствие) непереносимости лекарственных препаратов, вакцин, сывороток, пищевых продуктов. При наличии реакций описать их характер (дерматит, вазомоторный ринит, бронхоспазм, отек Квинке и т.п.). ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Главное в данном разделе - отразить динамику развития болезни от ее начальных проявлений до появления типичных клинических синдромов и симптомов, наличия осложнений, частоты и длительности периодов обострения и ремиссий, ослабления или усиления симптоматики в процессе лекарственной или немедикаментозной терапии, влияние на развитие и течение болезни условий труда и быта, характера питания, вредных привычек. При заболеваниях, обострения которых протекают по единой схеме ("стереотипно"), можно не перечислять аналогичную симптоматику по несколько раз, а описать типичную картину, затем отметить, что подобные обострения отмечались в таком-то году (в весенне-осенний период, ежегодно и т.п.). В ряде случаев в анамнезе настоящего заболевания имеются результаты, которые могут уточнить или отвергнуть предыдущую диагностическую концепцию (велоэргометрия, коронароангиография, эхокардиография и т.п.), данные факты куратор должен выделить особо. Следует также отразить влияние заболевания на трудоспособность больного (временная или стойкая утрата, группа инвалидности). Завершается данный раздел подробным описанием последнего обострения (причины, симптоматика, данные обследования, лечебные мероприятия и их результат). СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО Оценка состояния больного: Удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Положение: активное, вынужденное, пассивное. Сознание: ясное, ступор, сопор, кома, галлюцинации, бред. Телосложение: нормостеник, гиперстеник, астеник. Выражение лица: не представляет болезненных проявлений, возбужденное, страдальческое, маскообразное, тоскливое, утомленное, "лицо Гиппократа" и т.д. Рост - в см Вес - в кг Температура тела - в градусах Цельсия. Кожа и слизистые оболочки Цвет кожи: нормальный, бледный, цианоз, желтушность, землистый, багровый. Окраска слизистых оболочек. Эластичность (тургор) кожи: нормальная, пониженная, повышенная. Сыпи, пигментация Кровоподтеки и подкожные кровоизлияния, рубцы. Расчесы. Язвы, пролежни. "Сосудистые звездочки". Влажность кожи: нормальная, потливость (общая и местная), указать степень. Зависимость от времени суток (ночные поты). Волосы: тип оволосения (мужской, женский), выпадение, поседение, ломкость, гнездная плешивость. Ногти: форма, ломкость, исчерченность, в форме "часовых стекол", "ложкообразные", "ногти-наперстки". Цвет (нормальный, бледные, синюшный). Подкожная клетчатка Степень развития: нормальная, чрезмерная, слабая, толщина жировой складки под лопаткой. Места минимального отложения жира. Отеки: местные, общие, условия и время появления и исчезновения. Пастозность, выраженные отеки, консистенция отеков. Болезненность при пальпации подкожной клетчатки. Лимфатическая система Описать прощупываемые лимфатические узлы: локализация, величина, форма, консистенция, болезненность, сращения между собой, окружающими тканями, подвижность. Состояние кожи над лимфоузлами. Мышечная система Развитие мышечной системы: хорошее, умеренное, слабое, тонус мышц: нормальный, гипотония, гипертонус (ригидность). Мышечная сила. Болезненность мышц при движении, пальпации. Костная система Конфигурация суставов: нормальная, деформация, дефигурация. окружность пораженных суставов в сантиметрах, болезненность при пальпации. Локальная гиперемия и гипертермия. Движения в пораженных суставах: активная подвижность, нормальная, ограниченная. Объем пассивных движений. Хруст. Флюктуация. Органы дыхания Нос: дыхание свободное затруднено. Наружный осмотр, пальпация, отделяемое (характер, объем). Кровотечения из носа. Гортань: боли, голос (громкий, чистый, осиплость, афония). Осмотр. Пальпация гортани. Грудная клетка: форма грудной клетки - характеристика надчревного утла, грудная клетка - астеническая, нормостеническая, гиперстеническая. Изменения формы грудной клетки - эмфизематозная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная. Наличие асимметрии грудной клетки и искривления позвоночника. Ширина межреберных промежутков. Положение ключиц и лопаток. Симметричность движения обеих половин грудной клетки при дыхании, возможное отставание одной стороны. Окружность грудной клетки в покое, на вдохе, на выдохе (в см.). Тип дыхания - грудной, брюшной, смешанный. Число дыханий в 1 мин. Одышка, ее характер (экспираторная, инспираторная, смешанная). Пальпация грудной клетки. Голосовое дрожание (нормальное, ослабленное, усиленное). Перкуссия сравнительная (ясный легочный звук, укорочение, тупость, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический) и топографическая: высота стояния верхушек над ключицами, ширина полей Кренига. Нижняя граница легких. Справа и слева по окологрудинной линии, по среднеключичной линии, по передней подмышечной линии, по средней подмышечной линии, по задней подмышечной линии, по околопозвоночной линии Подвижность нижнего легочного края (в см). По среднеключичной линии, по средней подмышечной линии, по лопаточной линии Аускультация легких: характер дыхания (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, отсутствие дыхания). Хрипы сухие, влажные (их более детальная характеристика). Крепитация. Наличие шума трения плевры. Бронхофония. Органы кровообращения Далее осмотр проводится в определенной последовательности: область сердца, шея, надключичные ямки, подложечная область: наличие или отсутствие видимых пульсаций. Выпячивание области сердца ("сердечный горб"). Пальпация: наличие верхушечного толчка, локализация, сила, площадь; пульсация в подложечной области III-IV межреберья слева от грудины. Сердечный толчок (сотрясение всей области сердца) - наличие его, выраженность. Наличие (отсутствие) диастолического дрожания в области верхушки сердца ("кошачье мурлыканье") и систолического дрожания в области 2 межреберья справа. Границы относительной сердечной тупости: Правая граница - линия, межреберье; верхняя граница - линия, межреберье; левая граница - линия, межреберье; поперечник относительной тупости (в см), ширина сосудистого пучка (в см). Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная). Границы абсолютной сердечной тупости: Правая граница - линия, межреберье; верхняя граница - линия, межреберье; левая граница - линия, межреберье; ширина абсолютной тупости (в см). Аускультация сердца: первый и второй тоны сердца, их громкость, расщепление, раздвоение. Дополнительные тоны. Ритм галопа. Ритм перепела. Маятникообразный ритм (эмбриокардия). Шумы сердца: систолический, диастолический (протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический). Характер шума, его тембр, сила, продолжительность. Изменение интенсивности и тембра шума в зависимости от фазы дыхания, физической нагрузки, положения больного (вертикальное, горизонтальное). Ритм сердца. Число сердечных сокращений в 1 мин. Наличие (отсутствие) шума трения перикарда. Пульс: частота, одинаковый (или нет) на правой и левой руках, напряжение, наполнение, скорость. Дефицит пульса. Артериальное давление на правой и левой руках. Осмотр и пальпация периферических артерий и вен. Система органов пищеварения. Осмотр. Полость рта: язык (окраска, влажность, налет, сосочки). Десны, небо, зев, миндалины. Зубы. Глотка. Глотание пищи (свободное, болезненность). Живот: форма, вздутие, втяжение. Подкожно-жировой слой. Прямые мышцы живота. Пупок. Перистальтика. Венозные коллатерали. Окружность живота на уровне пупка в см. Перкуссия живота (характер перкуторного звука, метеоризм, асцит). Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация (болезненность, мышечная защита). Симптом Блюмберга-Щеткина. Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско: эпигастрий, тонкая кишка, отделы толстой кишки, определение нижней границы желудка. Аускультация живота: перистальтика кишечника. Шум трения брюшины. Гепатобшиарная система. Жалобы. Печень. Осмотр области правого подреберья. Перкуссия печени: верхняя граница - (соответствие нижней границе правого легкого), нижняя граница: по передней подмышечной линии, по среднеключичной линии, по срединной передней линии, по левой реберной линии. Размеры печени (в см) по передней подмышечной линии, по среднеключичной линии, по окологрудинной линии. Пальпация печени: характеристика нижнего края печени (мягкий, закругленный, острый, плотный, болезненный). Поверхность печени: гладкая, неровная, бугристая, плотная. Желчный пузырь, болезненность при пальпации зоны желчного пузыря. Симптомы раздражения желчных путей (Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Кера, Ортнера-Грекова). Селезенка. Осмотр области левого подреберья. Перкуссия селезенки: определение длинника и поперечника (в см), пальпация селезенки. При прощупывании характеристика нижнего полюса селезенки определить его консистенцию (мягкая, плотная, болезненность, бугристость, подвижность, вырезки), на сколько сантиметров край выступает из подреберья. Аускультация области селезенки - шум трения брюшины (при перисплените). Поджелудочная железа. Выявление при пальпации болезненности в области головки, тела, хвоста поджелудочной железы. Мышечная защита. Наличие увеличения, бугристости, опухоли. Мочеполовая система. Осмотр поясничной области. Симптом Пастернацкого справа, слева. При пальпируемой почке: величина, форма, поверхность, консистенция, болезненность, подвижность. Блуждающая почка. Пальпация мочеточников, болезненность по ходу одного или обоих мочеточников, перкуссия мочевого пузыря (высота стояния над лобком в (см). Андрологическое исследование. Первичные и вторичные половые признаки. Осмотр и пальпация наружных половых органов. Эндокринная система Рост, телосложение, избыток массы тела (андроидное, гиноидное ожирение), локализация жира, степень ожирения. Потеря массы тела, исхудание, кахексия. Цвет кожных покровов, гиперпигментация кожи, стрии, нарушение оволосения. Лунообразное лицо. Увеличение языка, кистей, стоп. Пальпация щитовидной железы - величина, правая и левая доля, перешеек. Окружность шеи на уровне щитовидной железы (в см). Глазные симптомы (Грефе, Кохера, Мари, Мебиуса и д.р.) Нервная система Сон. Головные боли, локализация, характер, длительность. Тошнота, рвота. Обмороки. Головокружение. Патология черепно-мозговых нервов. Нарушения двигательной сферы. Патология чувствительной сферы. Состояние вегетативной нервной системы: глазные симптомы, дермографизм, потоотделение. Гиперсаливация. Тахикардия. Брадикардия. Ортостатические реакции. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ Состоит из нескольких разделов:
К обязательным исследованиям относятся следующие: Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Общий анализ кала. Биохимический анализ крови - общий белок, сахар, холестерин, билирубин, креатинин. Реакция Вассермана. ЭКГ. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Объем дополнительных исследований определяется в каждой конкретной диагностической ситуации. Так, у легочного больного к обязательным клиническим анализам добавляется общий анализ мокроты, при необходимости микробиологический анализ (посев) мокроты, исследование чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Определяется перечень необходимых биохимических, ферментных, иммунологических и др. исследований, инструментальные исследования (бронхоскопия, функция внешнего дыхания, компьютерная томография, бронхоальвеолярный лаваж). Больным, у которых возможны кровотечения, либо предстоит перевод в хирургический стационар для операции, проводится определение группы крови и резус-фактора, анализ на ВИЧ, коагулограмма. Консультации специалистов проводятся для исключения, либо подтверждения тех или иных диагностических предположений; всем женщинам, находящимся на обследовании в стационаре необходима консультация гинеколога. После проведения диагностического поиска необходимо сформулировать развернутый клинический диагноз. Далее Вам следует обосновать лечение курируемого больного (режим, стол, медикаменты с указанием доз и кратности приема). |