Кирпиченко - психиатрия. Исторический очерк развития психиатрии психопатологические симптомы основные психопатологические синдромы
 Скачать 1.3 Mb.
|
|
Атипичные формы делирия относятся к наиболее тяжелым расстройствам сознания и нередко переходят в сопор и кому. Они встречаются при неблагоприятно протекающих соматических и инфекционных заболеваниях. Аменция (лат. amentia – бессмыслие) проявляется состоянием острой спутанности сознания, несобранностью, растерянностью больного. Главным признаком аментивного расстройства сознания является нарушение у больного синтетической деятельности при относительной сохранности анализа. Речь его бессвязна; в ней отсутствуют правильное логическое и грамматическое построение фраз. Больной фрагментарно воспринимает окружающую обстановку, однако синтезировать, осмысливать ее не в состоянии: анализируя отдельные компоненты, он не может объединить их в одно целое. Часто мимика больного выражает удивление (высоко поднятые брови, поперечные складки на лбу). Все виды ориентации у таких больных нарушены. При выходе из состояния аменции у них обнаруживается амнезия всего пережитого. На высоте аментивного синдрома может наблюдаться однообразное двигательное возбуждение, ограничивающееся пределами постели. В вечернее и ночное время эпизодически возможны отрывочные галлюцинаторные и бредовые явления. Эмоциональная сфера у больного неустойчива. Если у него пониженное настроение, он выкрикивает отдельные слова, отражающие печаль, тоску. При повышенном настроении фразы изобилуют словами радости и удовлетворения. Аменция наблюдается при тяжелых соматических и инфекционных заболеваниях, а также при развитии сепсиса в послеродовом периоде. Онейроидное (от гр. oneiros – сновидение) расстройство сознания характеризуется наплывом сноподобных фантастических галлюцинаций. Больные либо полностью дезориентированы в окружающей обстановке и погружены в свой болезненный мир, либо сохраняют двойственность ориентировки, отражая и реальную, и кажущуюся действительность. При этом наблюдается непосредственное участие больного в развивающихся фантастически-иллюзорных представлениях. События разворачиваются последовательно, незнакомые ему люди кажутся ранее виденными, а родные – чужими. Например, перед больным калейдоскопически проносятся картины, в которых он является одним из действующих лиц. Он путешествует по Древнему Риму, отдыхает в хрустальном замке, садится в космический корабль вместе с близкими и родными, с домашними животными, руководит полетом и высаживается на Марсе, встречается и беседует с его обитателями. Болезненными переживаниями у таких больных могут сочетаться с воспринимаемыми фрагментами действительности, в связи с чем у них возникают ощущения зависимости от каких-то внешних «магических» сил, что способствует развитию бредовых идей. Чаще всего больные ступорозны, погружены в грезоподобные переживания. Такое состояние может чередоваться с кататоническим возбуждением. Память на период онейроида сохраняется. Онейроидное нарушение сознания наблюдается при шизофрении (онейроидной кататонии), эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга. Сумеречное расстройство сознания сопровождается фрагментарным восприятием окружающей обстановки, собственной личности и амнезией на период болезни. Сознание больного сужено, внешний мир воспринимается им как бы через длинную трубу или узкий прямой коридор. Больной ничего не замечает, кроме одного какого-то фрагмента. Это сопровождается остро возникающими состояниями аффектов тоски, злобы, страха. Кроме того, выражено психомоторное возбуждение с резко отрывочными бредовыми идеями, галлюцинациями, стереотипностью и автоматизированностью движений. Вследствие тревожно-злобного настроения и бредового истолкования окружающего больные склонны к агрессивным действиям. Иногда можно наблюдать внешне упорядоченное поведение больных: они совершают переезды из города в город, блуждают по улицам и производят впечатление внешне здоровых людей. Однако и подобные расстройства сопровождаются сумеречным нарушением сознания и полной амнезией всего происходящего. Синдром сумеречного расстройства сознания встречается при эпилепсии, органических поражениях головного мозга, при реактивно-истерических психозах. Особое состояние расстройства сознания является разновидностью сумеречного расстройства. При нем частично сохраняется ориентировка больных и отсутствует амнезия на события, происходящие в период болезни. Больной их помнит и подробно о них рассказывает. В то же время действительность он воспринимает в искаженном виде. Особое расстройство сознания сопровождается явлениями деперсонализации, психосенсорными расстройствами, яркими иллюзиями и галлюцинациями. Все виды расстройства сознания, как правило, возникают внезапно и быстро достигают большой глубины. Они могут продолжаться от нескольких минут до нескольких дней, реже длятся месяцами. БРЕДОВЫЕ СИНДРОМЫ К бредовым синдромам относятся следующие расстройства: Паранойяльный синдром характеризуется наличием систематизированных бредовых идей и сверхценных образований. Высказывания больного носят монотематический характер, основанный на логических ошибках. Все его внимание, вся деятельность подчинены стремлению доказать свою правоту, реализовать свои болезненные побуждения. Окружающую действительность он трактует крайне односторонне, исходя из существующих бредовых предпосылок. Наблюдающаяся при этом высокая степень систематизации бредовых идей говорит об инертном, медленном течении болезненного процесса или о его стабилизации. Возникновению систематизированного бреда обычно предшествует так называемое предбредовое состояние или бредовая настроенность в виде неопределенного чувства беспокойства, тревоги, настороженности, подозрительности. Больные тягостно переносят расстройства, предшествующие бреду, и ощущают значительное облегчение, когда своими переживаниями находят объяснение с помощью систематизированной бредовой идеи. В этом случае смутные предположения, с точки зрения больных, приобретают ясность. Они даже удивляются, как это не понимают, что их везде – на улице, дома, на работе – преследуют «шпионы и контрразведчики», что «жена не верна», что «сделано открытие» и т. д. Галлюцинаторные расстройства при этом не наблюдаются. Память и интеллект (если не принимать во внимание бредовую систему) без грубой патологии. Болезненные переживания высказываются чрезвычайно обстоятельно, детально, с выраженной эмоциональной окраской. Встречается паранойяльный синдром при шизофрении, патологическом развитии личности, у параноических психопатов. Параноидный синдром выражается отрывочными, несистематизированными бредовыми идеями политематического характера (бред отношения, преследования, воздействия и др.). Болезненные высказывания сочетаются с галлюцинаторными явлениями. В состав синдрома часто включаются признаки умственного автоматизма, сопровождающиеся псевдогаллюцинациями, насильственным мышлением (мантизм), «отчужденностью». Преобладают слуховые галлюцинации. Больные слышат голоса – мужские, женские, детские, знакомых и незнакомых людей, шумы, свисты, крики, плачи, «передаваемые с помощью различной аппаратуры». Встречаются также синдромы деперсонализации. Наличие параноидного синдрома говорит о большей прогредиентности процесса по сравнению с заболеваниями, сопровождающимися паранойяльными нарушениями. Параноидный синдром входит в клиническую картину шизофрении, алкогольных, эпилептических, реактивных психозов и др. Больной П., 48 лет, болен шизофренией параноидной формы. За несколько дней до поступления в больницу стал замкнутым, уединился. Задавал однообразные вопросы6 «Что дальше?» При этом пристально смотрел в глаза жены. Был осмотрен психиатром, который предложил госпитализацию. Ночью больной неожиданно проснулся, почувствовал, как «из соседнего дома при помощи специального передатчика излучают зеленые радиоволны». Услышав голоса, женские, мужские, детские, по содержанию якобы относящиеся к шпионской группе. Голоса говорили о необходимости убивать людей, жечь дома. Услышал, что жена входит в эту организацию. Голоса приказывали ей отравить его, подсыпать яд в стакан с молоком. Решил, что необходимо срочно разоблачить и уничтожить преступников. Начал искать нож (накануне вечером жена спрятала все острые предметы). Нашел в коридоре ржавую вилку и, подойдя к спящей жене, ударил ее несколько раз по голове. Парафренный синдром проявляется бредовыми идеями величия, нередко носящими фантастический характер, а также бредом преследования, воздействия, психическим автоматизмом, изменением эмоциональной сферы. Вместе с тем наблюдаются симптомы двойника, ложного узнавания (симптом Капгра). Продуцируя бредовые идеи, больные рассказывают о своем всемогуществе, употребляя фантастические сравнения; считают себя властелинами галактики, главнокомандующими всеми армиями мира, знают языки всех народов земного шара, вселенной; уверены, что обладают огромной физической силой и ловкостью (заявляют, например, что могут поднять на одной руке паровоз, перепрыгнуть через реку Западная Двина). В бредовые высказывания больной включает множество лиц и фантастических событий; прошедшую жизнь пересматривает исходя из своих болезненных представлений. Настроение у него обычно повышено. Парафренный синдром наблюдается при шизофрении, прогрессирующем параличе, алкогольных и органических психозах. Больной С., 42 лет, страдает шизофренией около 12 лет. Неоднократно лечился в психиатрических стационарах, выписывался с улучшением психического состояния. При очередном поступлении в больницу во время беседы с врачом заявил, что совершенно здоров и служит в специальных органах капитаном, врачом, конструктором, «есть и повыше звания». При дальнейшей беседе сообщил, что окончил много высших учебных заведений и выполняет свой долг перед родиной. Считает, что в больницу его доставили для специального обследования и проверки. Показывает шрам в области правого виска и говорит, что получил его «в борьбе с врагами родины». Уверен, что у него много врагов, что в него стреляли с самолета чем-то непонятным. «Самолет делал так, что через 15 минут менялось лицо». Говорит: «Сейчас у меня звериная голова». Слышит голоса, которые якобы передаются через переводчика. При помощи этих голосов 2получает важные задания сверху» Утверждает, то способен «делать погоду», что для обучения ездил в «центр», где получил задание лететь в космос на «Венере-30» Сообщает, что раньше летал на другие планеты, а когда вернулся на Землю, то в организме остался всего стакан крови. На вопросы отвечает односложно, формально. Галлюцинаторный синдром отличается от предыдущих синдромов тем, что при нем на первый план выступают не бредовые идеи, а интенсивные слуховые, зрительные, обонятельные, тактильные галлюцинации. Сознание больных остается формально ясным. Они ориентированы в окружающей среде, времени. В зависимости от содержания галлюцинаций они высказывают соответствующие бредовые идеи преследования, отравления, ревности и др. Чаще всего встречается вербальный галлюциноз, когда больной слышит голоса, комментирующие его поступки, повелевающие им и т. д. Галлюцинации усиливаются в вечернее и ночное время. Иногда больные критически относятся к ним. Чаще же под влиянием обманов восприятия совершаются неадекватные поступки и агрессивные действия. Галлюциноз может протекать как остро, так и хронически в течение многих месяцев и даже лет. Он является одним из вариантов психотических расстройств при шизофрении, алкоголизме, сифилисе мозга, эпилепсии. Больной М., 48 лет, в течение 9 лет страдает шизофренией галлюцинаторно-параноидной формы. Неоднократно лечился по этому поводу в психиатрических стационарах, в периоды улучшения выписывался из больницы на непродолжительное время, поскольку часто возникали рецидивы. В детстве рос и развивался нормально. Перенес детские инфекции, простудные заболевания. Закончил среднюю школу и военное училище. Работал техником на аэродроме. По характеру был веселым, общительным, легко переживал неудачи. Женат, имеет одного ребенка. Заболевание началось с появления «голосов», бессонницы и тревоги. Настоящее поступление в больницу связано с очередным ухудшением состояния (появились сильные головные боли, «голоса в голове и горле»). Во время беседы с врачом больной спит, обхватив голову рукаи, временами оглядывается по сторонам, жалобно смотрит на врача. О своих переживаниях рассказывает не очень охотно. Жалуется, что тяжело управлять своим поведением, так как последние 4 дня «донимают голоса». «Они ругают меня так, что даже неудобно повторить вам это. А еще приказывают отрубить жене палец, а если я этого не сделаю, то меня повесят». Синдром умственного (психического) автоматизма (синдром Кандинского-Клерамбо) описан русским психиатром В. Х. Кандинским и французским ученым Клерамбо. Встречается при многих психических заболеваниях (прежде всего при шизофрении), не характерен для неврозов и психопатий. Состоит из отдельных взаимосвязанных психопатологических симптомов: В первую очередь следует назвать моновокальный псевдогаллюциноз. Он характеризуется наличием вербальных (словесных) галлюцинаций, ощущаемых внутри головы. Синдром умственного автоматизма сопровождается также чувством овладения, чуждости мыслей, которые протекают насильственно, как бы навязаны внешней силой, помимо желания и воли больного (мантизм – насильственное мышление). У больного создается впечатление, что его мысли звучат громко и, следовательно, их слышат окружающие (симптом открытости мыслей). Согласно субъективному представлению такого больного, его психическая деятельность как бы автоматически управляется извне, поэтому мыслительный процесс у него часто сопровождается громким, не зависящим от его воли произношением насильственно текущих мыслей (симптом насильственного говорения). Когда больной не произносит слова, но субъективно ощущает сокращение мышц, участвующих в артикуляции речи, расстройство называется мышечной псевдогаллюцинацией. Этот симптом также характерен для синдрома Кандинского-Клерамбо. В зависимости от преобладания тех или иных признаков синдрома психического автоматизма различают следующие его варианты. 1. Идеаторный, или ассоциативный, автоматизм характеризуется насильственным, не зависящим от воли больного наплывом мыслей, непроизвольным высказыванием «чужих» мыслей, образов (мантизм). Интересы, мысли, желания, влечения больного становятся чуждыми, «известными всем окружающим» (симптом открытости мыслей). Мыслительный процесс у него как бы навязан извне. 2. Сенестопатический автоматизм – у больного появляется насильственное чувство жжения, щекотания, боли о внутренних органах, а также неприязни, страха, злобы, недомогания. 3. Моторный, или кинестетический, автоматизм – все действия больного приобретают характер навязанных со стороны. Против воли больного чуждая для него сила заставляет его двигаться, резко поворачивать голову, улыбаться, строить гримасу. Разновидности синдрома Кандинского-Клерамбо не встречаются изолированно друг от друга, а представляют собой этапы развития патологического процесса. Если этот процесс начался с идеаторного автоматизма, то в последующем можно ожидать возникновение сенестопатического, а затем и кинестетического вариантов. Появление синдрома Кандинского-Клерамбо в клинической картине того или иного заболевания (например, шизофрении) свидетельствует о сравнительно плохом прогнозе. Ипохондрический синдром проявляется постоянным опасением больного за состояние своего здоровья: его все время преследует страх тяжело, неизлечимо заболеть. Эти крайне тягостные состояния обусловлены неприятными ощущениями, поступающими из различных органов или отдельных частей тела, чувством переливания жидкости в полостях, сдавливания, щекотания и др. Больные с таким синдромом часто обращаются к различным врачам, требуют глобальных медицинских обследований. Обычно никакой соматической патологии у них не обнаруживается, и больные не получив помощи, обвиняют врачей в недоброжелательности и даже вредительстве, считают себя источником опасных инфекций, утверждают, что их околдовали, загипнотизировали. Ипохондрический синдром встречается при психопатиях, депрессивных состояниях, неврозах, шизофрении. СИНДРОМЫ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ Эмоциональные (аффективные) нарушения проявляются в основном в виде депрессивного и маниакального синдромов. Каждый из них складывается из типичной триады признаков. Для депрессивного синдрома в первую очередь характерно тоскливое, подавленное настроение, двигательная заторможенность, угнетение мыслительного процесса. Больные испытывают чувство мучительной тоски, окружающий мир воспринимают в мрачных красках. Прошлое, настоящее и будущее им кажется неинтересным, бесперспективным, безрадостным. Профессиональные и домашние обязанности они обычно не в состоянии выполнять. Мысли у них мрачные, текут медленно, новые ассоциации возникают с трудом. Больные сидят в однообразной скорбной позе, низко опустив голову, или подолгу лежат в постели, ни с кем не разговаривая. Жалуются на подавленное настроение, гнетущую тоску, безысходность. Чувство к близким родственникам отсутствует. Критически оценивая свое состояние, больные ощущают тяжелую душевную боль (синдром скорбного бесчувствия; гр. anaesthesia psychica dolorosa). Депрессивный фон настроения сопровождается тяжелыми, неприятными ощущениями в области сердца (симптом предсердечной тоски; гр. anxietas praecordialis). При депрессивном синдроме обычно возникают бредовые идеи самообвинения, вся жизнь расценивается как цепь множественных ошибок, неправильных поступков, обид, несчастий. Для маниакального синдрома, наоборот, типичны повышенное настроение, двигательная активность, ускорение мыслительного процесса. Маниакальное состояние сопровождается повышенной отвлекаемостью, беззаботностью, веселостью, поверхностью суждений, оптимистическим настроением. Память при этом обострена (симптом гипермнезии). Больные многословны, читают стихи, которые иногда слагают сами, поют песни, танцуют, сексуально расторможены. Маниакальному синдрому присуще возникновение идей переоценки собственной личности, которые проявляются в желании выдать себя за великих людей, выдающихся ученых, поэтов, художников, руководителей государства. В вязи с неустойчивостью внимания и быстротой течения мыслительного процесса речь больных внешне кажется бессвязной, инкогерентной. Однако при внимательной беседе можно заметить, что логическая связь между фразами существует. У отдельных больных подвижность мыслительного процесса настолько возрастает, что они начинают комментировать все, что ни появляется в поле зрения. При этом одна незаконченная мысль беспрерывно сменяется другой (симптом скачки идей; лат. fuga idearum). |