История болезни по хирургии. Истории болезни i. Общие сведения
 Скачать 56 Kb.
|
|
ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ I. Общие сведения 1. ФИО: Аникеев Сергей Борисович 2. Возраст: 48 лет. 3. Место работы, должность РОГН «Рассвет» Главный агроном. 4. Дата поступления в клинику 14.01.2022 5. Диагноз: Язвенная болезнь, с локализацией язвы в малой кривизне желудка, обострение. II. Жалобы (в настоящее время) На момент курации больной предъявляет жалобы на: боли в эпигастральной области , без четкой иррадиации, возникающие через 30-60 мин после еды, отрыжка воздухом после еды, периодическая тошнота и рвота желудочным содержимым., общую слабость, утомляемость. III. История заболевания. Больной страдает язвенной болезнью желудка в течение 10 лет. Приступы обострения отмечает практически ежегодно, по поводу чего проходил курсы стационарного лечения в терапевтическом отделении. В межприступный период чувствует себя удовлетворительно, диету соблюдает, лекарственные препараты принимает в полном объеме. Настоящее обострение отметил около недели назад после употребления алкоголя в избыточном количестве, когда появились боли в эпигастральной области, прием метацина, фосфалюгеля, баралгина приступ не купировал. Боль постепенно усиливалась, стала принимать затяжной характер, появились диспепсические явления. После осмотра терапевта поликлиники был направлен в стационар для курса консервативного лечения обострения. IV. История жизни больного Туберкулез, сахарный диабет, СПИД, венерические заболевания отрицает. В детстве перенес вирусный гепатит А. Профессиональных вредностей не было. Перенесенные заболевания: отмечает частые ОРВИ, ангины. В анамнезе: хронический гастрит, тип В, антральный, с повышенной секреторной функцией, фаза ремиссии. 1978 год - аппендэктомия. Вредные привычки: курит по пачке в день, в течение 20 лет. Алкоголь употребляет в умеренных количествах 1-2 раза в неделю по 100 мл 40% спирта, наркоманию, токсикоманию отрицает. Семейный анамнез и наследственность: у родственников подобной патологии не было. Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных препаратов нет, аллергических реакций на пищевые агенты, запахи не было.полноценность пищи, регулярность ее приема. V.Настоящее состояние больногоОбщее состояние: сознание ясное, поведение активное; обычное выражение лица, кожные покровы чистые бледные, слизистые розового цвета. Температура тела 37,1 С. частота пульса 80 уд/мин. ЧДД 22 в минуту. Ад 120/90 мм.рт.ст. На основании этих данных общее состояние средней тяжести. Телосложение правильное. Тип конституции астенический. Покровы и подкожно-жировая клетчатка: Кожа бледного цвета, сыпь, кровоизлияния, расчесы, пролежни, язвы отсутствуют. Тургор снижен, влажность не изменена. Слизистые бледно-розового цвета, высыпаний и изъязвлений нет. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательный аппарат: Деформаций, укорочения конечностей нет. При пальпации, поколачивании, нагрузке болезненность не обнаружена. Опухолевидные образования отсутствуют. Деформация суставов не выявлена, объем движений полный. Мышечная система развита умеренно, болезненности нет, тонус нормальный. Органы кроветворения, лимфатическая система, селезенка: У больной отсутствуют петехии, экстравазаты, болезненность при постукивании по грудине и трубчатым костям. Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные передние и задние, над и подключичные, подмышечные, локтевые и паховые, подколенные не пальпируются. Кожа над лимфоузлами не изменена, безболезненна. Селезенка не пальпируется. При перкуссии размер селезенки: длинник-5 см, поперечник-4 см. Система органов дыхания: Сравнительная перкуссия: симметрично перкуторный звук ясный легочный. Топографическая перкуссия легких: Высота стояния верхушки левого легкого: спереди - на 3 см выше ключицы, сзади - на 3 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка. Высота стояния верхушки правого легкого: спереди - на 2 см выше ключицы, сзади - на 3 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка. Нижние границы левого и правого легких: Линии Левое Правое Окологрудинная 5 -ое межреберье 5 -ое межреберье Среднеключичная 6 -ое межреберье 6 -ое межреберье Передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро Средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро Задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро Лопаточная 10 ребро 10 ребро Околопозвоночная На уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка На уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка Подвижность легочного края на вдохе по средней подмышечной линии: Справа: на вдохе 3 см, на выдохе 3 см, сумма 6 см. Слева: на вдохе 3 см, на выдохе 3 см, сумма 6 см. Аускультация легких: над симметричными участками легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Добавочные дыхательные шумы не выслушиваются. Сердечно-сосудистая система: Пульс 80 уд/мин., симметричен на обеих руках, величина кровенаполнения на лучевых артериях правой и левой рук одинакова. Скорость нормальная, напряжение нормальное, пульс ритмичный, наполнение нормальное. АД 120/90 мм.рт.ст. Перкуссия области сердца: Высота стояния диафрагмы по правой среднеключичной линии - 6-е межреберье. Границы относительной сердечной тупости: расширены влево. а) правая: 4 межреберье - 1 см кнаружи от правого края грудины. б) левая: 2 см кнутри от срединно-ключичной линии в 5-ом межреберье. в) верхняя: 3-е ребро по левой окологрудинной линии. Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичны, патологических шумов не выслушивается. Артерии: «пляска каротид» отсутствует, при пальпации определяется пульсация сонных, лучевых, подколенных артерий. Кровенаполнение артерий нормальное, морфологические изменения отсутствуют. При аускультации патологических изменений не выявлено. Симптомы ишемии периферических участков конечностей отсутствуют. Вены: набухания вен шеи, грудной клетки, живота, при задержке дыхания, натуживании, покашливании нет. Патологическая пульсация вен не выявлена. Трофические расстройства (облысение, пигментация, язвы) отсутствуют. Отеков нет. Система органов пищеварения: Слизистые розового цвета, без патологических изменений, язык влажный, сосочки выражены хорошо, покрыт белым налетом, трещин и язв нет. Осмотр живота: форма правильная, обе половины симметричны. Слабо участвует в акте дыхания. При осмотре живота участков гиперпигментации, перистальтики, сыпи, грыж, венозных коллатералей, расчесов, кровоизлияний нет. В првой подвздошной области послеоперационный рубец после аппендэктомии. Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, не вздут, отмечается болезненность в эпигастральной области, больше слева. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождения прямых мышц, грыж нет. Глубокая, скользящая, методическая, топографическая пальпация по методу Образцова - Стражеско: сигмовидная кишка безболезненна, цилиндрической формы, гладкая, плотная, диаметром до 2 см, не урчащая. Слепая кишка безболезненная, плотная, гладкая, диаметром до 2 см, не урчащая. Терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде плотного гладкого тяжа, диаметром до 3 см. другие отделы не пальпируются. Печень при пальпации безболезненна, поверхность гладкая, нижний край ровный, увеличения размеров нет. Желчный пузырь не пальпируется. Перкуссия печени (границы по Курлову): По правой срединно-ключичной линии - 10 см. По передней срединной линии - 8 см. По косой линии по левой реберной дуге - 6 см. При аускультации живота выслушиваются обычные шумы кишечной перистальтики. В брюшной полости свободной жидкости нет. Мочевыделительная система: Кожа бледная, отеки отсутствуют, пастозности нет. Осмотр поясничной области: деформаций и выпячиваний нет. Почки не пальпируются. При поколачивании по поясничной области болезненности с обеих сторон нет. Нервная система, органы чувств: Сознание ясное, речь обычная, походка с открытыми и закрытыми глазами прямая, ровная, пошатывания нет. Симптом Ромберга отрицательный. Судороги, дрожание, парестезии, параличи отсутствуют. Чувствительность (тактильная, болевая, температурная) не изменена. Рефлексы: зрачковый, роговичный, с ахиллова сухожилия, коленные - живые. Патологических рефлексов нет. Дермографизм красный, появляется через 10 сек, стойкий. Обоняние, зрение, слух не нарушено. Этиология, способствующие факторы и патогенез. Язвенная болезнь связана с нарушением нервных, а затем и гуморальных механизмов, регулирующих секреторную, моторную функции желудка и двенадцатиперстной кишки, кровообращение в них, трофику слизистых оболочек. Образование язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке является лишь следствием расстройств указанных выше функций. Лечение. VI.Режим: постельный.VII.Запрещение употребления алкоголя и курения.VIII.Диета: на первые 5-7 дней механическое, термическое и химическое щажение - диета №1, затем при положительной динамике можно назначить диету №5.IX.Медикаментозное лечение по схеме:X.De-Noli 0,12 по одной таблетке 4 раза в день в течение 7 дней.XI.Omeprazoli 0,02 по 1 таблетке утром в течение 30 дней.XII.Amoxicillini 0,5 по 1 таблетке 4 раза вдень 7 суток.XIII.Claritromycini 0,25 по 1 таблетке 4 раза в день 7 дней.XIV.В качестве блокатора Н2 гистаминовых рецепторов для снижения кислотности желудка вместо омепразола можно использовать Квамател по 40 мг 1 раз в день внутривенно или перорально.XV.Прием антацидных препаратов:XVI.Almageli 170 мл по одной дозированной ложке 3 раза в день через 1 час после еды и на ночь.XVII.Нормализация моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта: метоклопрамид по 10 мг 3 раза в день.XVIII.Обезболивающие препараты: анальгин 50%-4 мл в/м 3 раза в день, баралгин 2,0 в/м 3 раза в день.XIX.Физиотерапевтическое лечение в период стихания процесса: гипербарическая оксигенация, аппликации парафина, озокерита.Рекомендации больному, выписывающемуся из стационара. Удлинить время сна до 10 часов. Отказаться от посменной работы и командировок. Санация полости рта. Снизить массу тела при ожирении Не есть перед сном, не лежать после еды. Избегать тесной одежды, тугих поясов. Избегать глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении, поднятия руками тяжестей более 8-10 кг на обе руки, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса. Избегать приема лекарств, которые снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера (седативные, снотворные, антидепрессанты, транквилизаторы, антагонисты кальция, теофиллин, холинолитики, нитраты), а также могут сами явиться причиной воспаления (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин). Бросить курение. Рекомендации по режиму и составу питания Уменьшить объём потребляемой пищи. Частое и дробное питание (5 - 6 раз в день), прием механически щадящей пищи. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 3 ч до сна. Увеличить потребление белка. Уменьшить потребление жира (сливки, сливочное масло, жирная рыба, свинина, гусь, утка, баранина, торты). Исключить употребление очень острой, горячей или холодной еды и газированных напитков. Избегать раздражающих продуктов (кислые фруктовые соки, соки цитрусовых, томаты, кофе, чай, шоколад, мята, лук, перец, чеснок, алкоголь и др.). Избегать продуктов, усиливающих газообразование. Постоянного наблюдения врачами специализированных диспансеров, мероприятия в период появления инфекционных заболеваний. |