парапр. История болезни борисова Вера Алексеевна Основное заболевание
 Скачать 36.55 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФГАОУ ВО «КФУ имени В. И. Вернадского» Медицинская академия имени С. И. Георгиевского Кафедра внутренней медицины №1 Зав. кафедрой: проф. Ушаков Алексей Витальевич Преподаватель: к.м.н., ассистент Гафарова Найле Халитовна ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Борисова Вера Алексеевна Основное заболевание: Острый постстрептококковый гломерулонефрит с нефротическим синдромом в период развёрнутых клинических проявлений. Сопутствующие заболевания: Умеренная нормохромная анемия. Осложнения: нет Куратор: студент 4-го курса 1-го медицинского факультета группы Л1-С-О-182(2) Аширов Осман Вильдан-Оглу Симферополь 2022 1. Паспортные данные ФИО: Борисова Вера Алексеевна Дата рождения: 31.01.1997 г. Возраст: 25 лет Пол: женский Домашний адрес: г. Севастополь, ул. Белинского, 15 Место работы, должность: «СОШ №3 с углубленным изучением английского языка имени А. Невского» Семейное положение: не замужем Дата поступления в больницу: 10.02.2022 Время курации: 10.02.2022 – 15.02.2022 Диагноз: Острый постстрептококковый гломерулонефрит с нефротическим синдромом в период развёрнутых клинических проявлений. 2. Жалобы При поступлении больная жаловалась на изменение цвета мочи (цвета мясных помоев), чувство тяжести в поясничной области с двух сторон, локализация болей постоянно одинаковая, симметричная, уменьшение количества мочи (олигурия). Также жаловалась на общую слабость, недомогание, повышение температуры до 37,8 С°, головные боли, отеки на лице. 3. Анамнез настоящего заболевания Болеет с 25.12.2021, после того, когда повысилась температура до 37,8 С и появилась общая слабость и недомогание. На следующий день покраснела моча (появился цвет «мясных помоев»), количество мочи резко уменьшилось, больная стала замечать отеки на лице под утро. Со временем больную стало беспокоить чувство тяжести в поясничной области симметрично с обеих сторон. Из анамнеза было известно, что больная 2 недели назад переболела катаральной ангиной. 10.01.22 обратилась к нефрологу и была госпитализирована в урологическое отделение Севастопольской городской больницы №1 имени Н.И. Пирогова. 4. Анамнез жизни Больная родилась в Крыму, г. Севастополь в 1999 году, в семье рабочих третьим ребенком. Есть старшие брат и сестра. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Имеет высшее образование, работает учителем английского языка в школе. Не замужем. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, ведет активный образ жизни. Венерические заболевания, вирусный гепатит, туберкулез отрицает. В детстве болела ОРВИ. Переболела катаральной ангиной. Травм, операций не было. Гемотрансфузии и донорство отрицает. Вредных привычек не имеет. Аллергический анамнез не отягощен. Контакт с инфекционными больными отрицает. Наследственный анамнез: отец болел хроническим гломерулонефритом, мать – артериальной гипертензией. 5. Объективное исследование Общее состояние больной: Общее состояние удовлетворительное. Выражение лица спокойное. Сознание ясное, ориентирована в пространстве и времени. Положение активное. Рост - 165 см. Масса - 59 кг. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена, распределена равномерно. Лимфатические узлы доступны пальпации, не увеличены, безболезненны, эластической консистенции, цвет кожи над ними не изменен, мягкие, не спаяны с кожей. Кости скелета пропорциональны, симметричны, без деформаций. Суставы анатомической конфигурации, цвет кожи и местная температура в области суставов в норме. Форма головы и размеры в норме, деформации костей черепа не выявлено, дрожание головы отсутствует. Мышцы развиты симметрично. Болезненности и уплотненности при пальпации нет. Тонус и сила сохранены. Кожные покровы сухие, чистые, нормального цвета. Эластичность кожи нормальная. Ногтевые пластины правильной формы, розового цвета, исчерченность отсутствует. Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные. Язык влажный, имеет белый налет. Волосяной покров соответствует полу и возрасту. Налеты на тканях зева отсутствуют, определяется легкая гиперемия дужек, миндалины гипертрофированы. Лицо несколько одутловатое. Дыхательная система. Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание грудное, ритмичное, частота дыхательных движений - 18/мин. Осмотр грудной клетки: Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, без деформаций, участвует в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены, ширина межреберных промежутков узкая. Эпигастральный угол острый. Лопатки и ключицы выступают отчетливо. Окружность грудной клетки 89 см. Пальпация грудной клетки: При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание проводится равномерно на всю поверхность грудной клетки. Перкуссия легких: При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук. При топографической - границы легких в пределах нормы. Верхняя граница легких: Высота стояния верхушек спереди на 2 см выше ключицы справа и слева, сзади- на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка. Ширина полей Кренига - 5 см. Нижняя граница легких:
Подвижность нижнего края легкого: Срединноключичная линия - правое легкое: на вдохе - 2см, на выдохе - 2 см, суммарная - 4 см; левое лёгкое: на вдохе - 2см, на выдохе - 2 см, суммарная - 4 см; левое лёгкое: Задняя подмышечная линия - правое легкое: на вдохе - 3 см, на выдохе - 3 см, суммарная - 6 см; левое легкое: на вдохе 3 см, на выдохе - 3 см, суммарная - 6 см. Лопаточная линия - правое легкое: на вдохе - 2 см, на выдохе - 2 см, суммарная - 4 см; левое легкое: на вдохе 2 см, на выдохе 2 см, суммарная - 4 см. Аускультация легких: При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; хрипов и побочных дыхательных шумов не обнаружено. Сердечно-сосудистая система. При осмотре грудной клетки в области сердца деформаций грудной клетки не обнаружено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологической пульсации в виде отрицательного верхушечного толчка, сердечного толчка, пульсации во II межреберье слева и справа у края грудины визуально нет. Наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Артерии эластичные, стенка гладкая. Расширений, болезненности, уплотнения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2 см кнутри среднеключичной линии, разлитой, средней высоты, умеренной силы. Пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, ЧСС = 72 уд/мин, дефицит пульса отсутствует, пульс обычного наполнения и напряжения, средней величины и скорости. Величина пульсовых волн одинаковая. АД = 135/87 мм.рт.ст. Перкуссия сердца. - Относительная тупость сердца: Границы Правая По правому краю грудины Левая На уровне V межреберья кнаружи от средне -ключичной линии Верхняя III ребро Поперечник относительной тупости сердца 17 см. Ширина сосудистого пучка 6 см. Конфигурация нормальная. - Абсолютная тупость сердца: Границы Правая По левому краю грудины на уровне IV межреберья. Левая На уровне V межреберья на 1 см кнаружи от средне - ключичной линии. Верхняя На уровне IV ребра по окологрудинной линии слева. Аускультация сердца: Тоны сердца ритмичные, звучные. Дополнительных тонов, клапанных и перикардиальных шумов не выслушивается. Пищеварительная система. Осмотр полости рта:Слизистая полости рта чистая, влажная, без нарушения пигментации. Язык влажный, чистый. Легкая гиперемия дужек, миндалины гипертрофированы. Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул регулярный, оформленный, коричневого цвета, нормальной консистенции. Исследование живота:Живот правильной округлой формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, не вздут, видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Асцита нет. Перкуссия живота: При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - тупой звук. При поверхностной ориентировочной пальпации - живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательные. Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: - Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2 см. Подвижная, не урчащая, безболезненная. - Слепая кишка определяется в правой подвздошной области в виде упругого, умеренно плотного цилиндра, диаметром 4 см, безболезненного, смещаемого на 3 см, урчащего при пальпации. - Подвздошная кишка определяется в правой подвздошной области на протяжении 10 см в виде мягкого тонкостенного цилиндра диаметром 1 см, безболезненного, урчащего при пальпации. - Червеобразный отросток не пальпируется. - Восходящая ободочная кишка определяется под правой половиной поясничной области в виде цилиндра умеренно плотной консистенции, диаметром 4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего. - Нисходящая ободочная кишка определяется под левой половиной поясничной области в виде цилиндра умеренно плотной консистенции, диаметром 4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего. - Поперечная ободочная не пальпируется. Определение нижней границы желудка: Методом аускультоафрикции, нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка. Поджелудочная железа не пальпируется. Размеры печени по Курлову: Правая среднеключичная 10 см, передняя срединная 9 см, левая реберная дуга 8 см. Нижний край печени пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье, Мерфи, Кера, Ортнера, Мюсси-Георгиевского отрицательны. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер - 8 см, поперечный - 4 см. Аускультация кишечника: Шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет. Перистальтика сохранена, активная, равномерная, нормальной тональности. При выслушивании желудка - шум плеска отсутствует, кишечника - перистальтика тихая. Эндокринная система. Волосяной покров развит и распределен по женскому типу. Вторичные половые признаки выражены согласно полу и возрасту. Выпадения волос не наблюдается. Нарушения пигментации нет. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Аномалий в телосложении и отложении жира нет. Щитовидная железа мягкая, эластичная, не увеличена, глазные симптомы тиреотоксикоза отрицательные. Нервная система. Сознание ясное, речь не изменена. Умственное развитие и мышление в норме. Чувствительность не нарушена. Походка и координация без особенностей, в позе Ромберга устойчива. Обоняние, вкус и слух не нарушены. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Пальце - носовая проба не нарушена. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазные яблоки подвижны, косоглазия и нистагма нет, состояние зрачков в норме, реагируют на свет. Дрожание конечностей, головы, непроизвольные подергивания мышц отсутствуют. Сохранена способность к письму и чтению. Мочевыделительная система. При осмотре поясничной области припухлости не наблюдается. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное и безболезненное, моча цвета мясных помоев, наблюдается олигурия. Мочеточниковые, реберно-позвоночные точки безболезненные. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Боли при пальпации точек мочеточника нет. Перкуссия и пальпация мочевого пузыря безболезненная. 6. Предварительный диагноз На основании жалоб больной на изменение цвета мочи (покраснение), уменьшение её количества, чувство тяжести в поясничной области с двух сторон, на общую слабость, недомогание, повышение температуры до 37,8 С°, головные боли, отеки на лице. На основании данных анамнеза жизни и болезни; На основании данных объективного осмотра: появление отеков на лице, снижение диуреза, изменение цвета мочи (цвета "мясных помоев"), положительного симптома Пастернацкого с обеих сторон, можно поставить предварительный диагноз:Острый постстрептококковый гломерулонефрит с нефротическим синдромом в период развёрнутых клинических проявлений. 7. Дополнительные методы исследования Лабораторные методы исследования: 1.Общий анализ мочи (от 10.02.2022 г.): Цвет – «мясных помоев» Прозрачность – мутная Относительная плотность - 1030 г/см3 Реакция – кислая Белок – 3,7 г/л Эритроциты – 3-4 в п/з Эпителий – единичные в п/з Лейкоциты – 2-4 в п/з Цилиндры – 5-6 зернистых в п/з Слизь - Бактерии - Заключение: высокая протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия. 2.Проба Зимницкого: уменьшение суточного диуреза – 550 мл (олигурия). 3.Общий анализ крови(от 10.02.2022 г.): Гемоглобин - 115 г/л Эритроциты - 3,65*1012/л Тромбоциты - 320 Цветной показатель - 1,0 Лейкоциты – 5,8*109 /Л Палочкоядерные - 3 % Метамиелоциты - 0 % Сегментоядерные - 38 % Эозинофилы - 1% Лимфоциты - 50 % Моноциты - 6 % СОЭ - 24 мм/ч Заключение: В общем анализе крови определяется анемия легкой степени, лимфоцитоз и ускорение СОЭ. 4.Биохимический анализ крови (от 10.02.2022 г.): Общий белок – 38,9 г/л Общий билирубин - 8,6 мкмоль/л; прямой - 2,8 ммоль/л Сахар крови – 5,3 ммоль/л Холестерин – 10,2 ммоль/л Мочевина - 6 ммоль/л Креатинин – 88,5 мкмоль/л АсАТ - 0,2 мкмоль/л Альбумины – 18 г/л Протромбиновый индекс 89,4 %, Фибриноген 4.8 г/л Время рекальцификации плазмы 130 сек Толерантность плазмы к гепарину 5,5 мин Заключение: В биохимическом анализе наблюдается гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия (т.е. развивается нефротический синдром) 5.Одностадийный иммунохроматографический метод для выявления специфических антигенов: выявлены специфические антигены Streptococcus group B. Инструментальные методы исследования: 6.УЗИ почек (от 10.02.2022 г): Правая почка- 86 * 35 мм, лоханка 10 мм; левая почка- 86 * 36 мм. Эхогенность коркового слоя повышена. Заключение: Определяется симметричное увеличение почек в объёме. Паренхима утолщена, выглядит набухшей. 8. Дифференциальный диагноз У данной пациентки можно предположить острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом. Необходимо дифференцировать данное заболевание с другими формами гломерулонефритов и острым пиелонефритом. - в отличие от гломерулонефрита с изолированным мочевым синдромом у пациентки имеется отечность и выраженные изменения в моче (протеинурия, макрогематурия). - в отличие от гломерулонефрита с нефритическим синдромом у данной пациентки присутствует массивная протеинурия, в крови есть выраженное снижения уровня общего белка, увеличение концентрации холестерина, СОЭ увеличено значительно. - в отличие от острого пиелонефрита у данной пациентки отсутствуют дизурические явления, которые довольно часто наблюдаются при пиелонефрите, осложненном циститом и/или уретритом; температура тела у больной повышалась незначительно, а для пиелонефрита характерна чаще фебрильная температура; в моче присутствует выраженная гематурия, олигурия, высокая относительная плотность мочи (для пиелонефрита характерны лейкоцитурия, бактериурия, повышение диуреза и снижение относительной плотности мочи). 9. Окончательный диагноз На основании жалоб больной на изменение цвета мочи (покраснение), уменьшение её количества(олигурия), чувство тяжести в поясничной области с двух сторон, на общую слабость, недомогание, повышение температуры до 37,8 С°, головные боли, отеки на лице. На основании данных анамнеза жизни и болезни; На основании данных объективного осмотра: появление отеков на лице, снижение диуреза, изменение цвета мочи (цвета "мясных помоев"), положительного симптома Пастернацкого с обеих сторон. На основании данных лабораторных методов исследования: анемия легкой степени, лимфоцитоз, ускорение СОЭ, микрогематурия, высокая протеинурия; гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия и результат УЗИ почек. На основании проведенного дифференциального диагноза можно поставить окончательный диагноз: Острый постстрептококковый гломерулонефрит с нефротическим синдромом в период развёрнутых клинических проявлений. 10. Этиология и патогенез Острый гломерулонефрит Это острое диффузное иммуновоспалительное заболевание почек (острое воспаление клубочков), в основе патогенеза которого лежит иммунокомплексный механизм, с обязательным поражением клубочков, в меньшей мере с поражением канальцев и интерстициальной ткани, имеющее в исходе выздоровление или переход в хронический гломерулонефрит. Этиологией заболевания является нарушение иммунитета после перенесенной стрептококковой инфекции (ангина, скарлатина, пневмония), вакцинации, введения лекарственных средств; при СКВ, инфекционном эндокардите, геморрагическом васкулите. Патогенез острого гломерулонефрита заключается в том, что при развитии стрептококковой инфекции и попадании экзогенного антигена в организм, антителообразующие клетки в увеличенном количестве начинают продуцировать антитела для связывания с антигеном. 11. Лечение Соблюдать постельный режим. Диета №7: бессолевая, ограничение воды, белка, режим питания 4-5 раз в день. Медикаментозная терапия: 1. Антибактериальная терапия - Бензилпенициллин Rp: Benzylpenicillini-natrii 500000ED D.t.d.n. 20 in vitro orig. S. Содержимое 1 флакона р-рить в 5 мл изотонического р-ра NaCl, вводить в/м 3 раза в день 2. Антиагреганты - Дипиридамол (для улучшения почечного кровотока) Rp: Tab. Dipyridamoli 0,025 №50 D.S По 1 таб. внутрь за 1 час до еды 3 р. в день 3. Эуфиллин (увеличивает просвет сосудов почек, дает легкий мочегонный эффект, уменьшает общее периферическое сопротивление) Rp: Sol. Aminophyllini 2,4 % - 10 ml D.t.d. № 10 in amp. S. Растворить в 10 мл 10 % глюкозы, ввести в/в струйно 2 р. в день. 4. Диуретики - Фуросемид (для увеличения диуреза и снятия отеков) Rp: Tab. Furosemidi 0,04 D.t.d. № 10 S. По 1 таб. 2 р. в день 5. Диазолин (блокатор H1‑гистаминовых рецепторов для устранения иммунного ответа) Rp: Dr. Mebhydrolini 0,05 D.t.d. №20 S. По 1 др. внутрь 2 р. в день после еды 6. Аспаркам Rp: Tab. "Asparcam" №50 D.S. По 1/2 таб. внутрь после еды 3 р. в день 7. Аскорутин (для укрепления сосудистой стенки, уменьшения проницаемости и ломкости капилляров). Rp: Tab. "Ascorutinum" №20 D.S. По 1 таб. 3 р. в день 8. Кальций глюконат (для коррекции фосфорно – кальциевого обмена) Rp: Tab. Calcii gluconatis 0,5 D.t.d. № 40 S. По 1 таб. 3 р. в день 9. Преднизолон (глюкокортикостероиды – прерывают цепь иммунного воспаления в почках) в дозе 1 мг/кг в день. 12. Дневники 10.02.22 г. Общее состояние больной средней тяжести.Наблюдаются отеки. Пульс ритмичный, частота — 76 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, нормальной величины. АД — 130/90. Живот мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются. Стул оформленный. Мочеиспускание не затруднено определяется олигурия. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. 11.02.22 г. Состояние больной удовлетворительное, ЧСС=75, АД 127/82, определяются отеки. Живот мягкий, безболезненный. Отрезки кишечника без патологии. Симптом Пастернацкого положительный с обоих сторон. 12.02.22 г. Состояние больной удовлетворительное, существенно за последний сутки не изменилось, ЧСС=68, АД 125/81, отеки спадают. Живот мягкий, безболезненный. Отрезки кишечника без патологии. Симптом Пастернацкого слабо положительный. 13.02.22 г. Состояние больной удовлетворительное, ЧСС=78, АД 120/79, отеков нет. Живот мягкий, безболезненный. Отрезки кишечника без патологии. Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон. 13. Прогноз и рекомендации Прогноз для выздоровления и для жизни обычно благоприятен, обострения и повторные случаи острого гломерулонефрита не типичны, но возможно их возникновение. 14. Эпикриз Пациентка – Борисова Вера Алексеевна, 25 лет. Поступила в урологическое отделение «Севастопольской городской больницы №1 имени Н.И. Пирогова» с жалобами на изменение цвета мочи (цвета мясных помоев), чувство тяжести в поясничной области с двух сторон, локализация болей постоянно одинаковая, симметричная, уменьшение количества мочи (олигурия). Также жаловалась на общую слабость, недомогание, повышение температуры до 37,8 С°, головные боли, отеки на лице. Болеет с 25.12.2021, после того, когда повысилась температура до 37,8 С и появилась общая слабость и недомогание. На следующий день покраснела моча (появился цвет «мясных помоев»), количество мочи резко уменьшилось, больная стала замечать отеки на лице под утро. Со временем больную стало беспокоить чувство тяжести в поясничной области симметрично с обеих сторон. Из анамнеза было известно, что больная 2 недели назад переболела катаральной ангиной. На основе осмотра: появление отеков на лице, снижение диуреза, изменение цвета мочи (цвета "мясных помоев"), положительного симптома Пастернацкого с обеих сторон и данных лабораторных методов исследования: анемия легкой степени, лимфоцитоз, ускорение СОЭ, микрогематурия, высокая протеинурия; гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия и результат УЗИ почек. Был поставлен диагноз: Острый постстрептококковый гломерулонефрит с нефротическим синдромом в период развёрнутых клинических проявлений. В стационаре находилась с 10.01.2022 до 15.01.2022, где получала следующее лечение: Дипиридамол внутрь 1 таб 1 р/д, Бензилпенициллин в/м 500 тыс. МЕ 3 р/д, Аскорутин 1 таб 3 р/д, Диазолин 0,05 1 др. 2 р/д, Кальция Глюконат 0,5 1 таб 3 р/д, Фуросемид 0,04 1 таб 2 р/д, Аспаркам ½ таб 3 р/д, Эуфиллин 2,4 % 10 мл + 10% глюкоза в/в струйно 2 р/д, Преднизолон в дозе 1 мг/кг в день. За время лечения состояние значительно улучшилось и больная была выписана из стационара. |