История болезни Диагноз Основное заболевание S01. 2 Открытая рана носа Укушенная рана носа Сопутствующие заболевания Хронический поверхностный гастрит
 Скачать 121.74 Kb.
|
|
Размещено на http://www.allbest.ru/ МИНОБРНАУКИ РОССИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова» Кафедра челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Заведующий кафедрой: Трубин В.В. Преподаватель: Корнилов А.Г. История болезни Диагноз - Основное заболевание: S01.2 Открытая рана носа Укушенная рана носа Сопутствующие заболевания: Хронический поверхностный гастрит Выполнила: Кудрявцева Анна Юрьевна студентка 5 курса медицинского факультета специальности стоматология группы М-32-3-16 2021 год I. Паспортная часть Ф.И.О. Возраст: Пол: женский Национальность: русский Место жительства: Телефон: Родители: мать: Организованность: Дата и время поступления в клинику: Дата и время выписки: II. Жалобы при поступлении Наличие раны носа, возникшей в результате укуса собаки III. Anamnesis morbi – Анамнез заболевания укушенная рана нос ринопластика Патология приобретённая, была получена в результате укуса собаки. Пациентка обратилась впервые в БСМП, где была направлена в отделение челюстно-лицевой хирургии с целью проведения ПХО. В день поступления под общим наркозом произведено операция: Хирургическая обработка раны, дренирование. Рана промыта 3% раствором перекиси водорода, раствором повидон-йода. Асептическая повязка на рану. Введена антирабическая вакцина. Объем кровопотери: 3.0 мл. Было назначено плановое устранение частичного дефекта носа с помощью острого филатовского стебля. IV. Anamnesis vitae – Анамнез жизни Младенчество, детство, юность. Родилась 18.04.2009 в городе Чебоксары первым ребенком. Вскармливалась грудью. Возраст матери при рождении 22 лет, отца – 25 лет. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. На момент поступления в стационар является ученицей 6 класса. Бытовой анамнез. Проживает в 2-х комнатной квартире со всеми удобствами с мамой и папой. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание достаточное, регулярное. Перенесенные заболевания. Со слов родителей в возрасте 4 лет перенесла ветряную оспу. ОРЗ 2-3 раза в год. Аллергический и медикаментозный анамнез. Наличие аллергических реакций и непереносимость лекарственных средств отрицает. Трансфузионный анамнез. Переливание крови и ее компонентов отрицает. Эпидемиологический анамнез. Контакт с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает. Вредные привычки.- отсутствуют. V. Данные объективного исследования Общий осмотр. Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, нормостеническое. Температура тела 36,6 0С. Кожные покровы физиологической окраски и влажности, теплые на ощупь, тургор сохранен. ПЖК выражена умеренно. Щитовидная железа пальпируется, отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Отеков нет. Дыхательная система. Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено. Грудная клетка эластична, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторно над всей поверхностью легких ясный легочной звук. Границы легких не изменены. Дыхание везикулярное. ЧДД 18 в мин. Сердечно-сосудистая система. Видимой пульсации сосудов нет. Пульс удовлетворительных свойств с частотой 76 уд. в мин. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии удовлетворительных свойств. Границы ОСТ не изменены. Тоны сердца ясные, ритмичные с частотой 76 в мин. АД – 116/78 мм рт. ст. Пищеварительная система. Язык сухой, обложен белым налетом. Запаха изо рта нет. Слизистая полости рта бледно розовая, сухая. Зев спокоен. Живот обычной формы. При пальпации болезненный в эпигастральной области. При пальпации кишечника урчание. Размеры печени по Курлову, селезенки в пределах нормы. При пальпации поверхности печени гладкая, мягко эластичная, край тупой. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей Мочевыделительная система. Симптом поколачивания отрицательный. Дизурии нет. Нервно-психический статус. Ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Менингеальные знаки отрицательны. В позе Ромберга устойчива. Контактна, охотно общается с врачом. Восприятие, мышление не нарушено, внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект нормальный. Status localis: При внешнем осмотре в области носа визуализируется рана с ровными краями, асимметрии лица не наблюдается. Кожа над раной гиперемирована. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. VI. Предварительный диагноз На основании объективного исследования поставлен диагноз: Открытая рана носа План обследования. 1. ОАК 2. ОАМ 3. Определение группы крови 4. Биохимический анализ крови. 5. Кал на я/г. 6. Флюорография органов грудной клетки. 7. Кровь на RW 8. Кровь на ВИЧ 9. Кровь на гепатит В 10. Кровь на гепатит С 11. ЭКГ 12. Коагулограмма 13. Консультация анестезиолога-реаниматолога. VII. Клинический диагноз Основное заболевание: S01.2 Открытая рана носа. Сопутствующие заболевания: K29.3 — Хронический поверхностный гастрит VIII. Лист назначений Режим: стационарный 29.01.2021 по 07.04.2021 Диета: Стол №2 с 29.01.2021 по 07. 04.2021 1. Rp.: Tabl. Sibasoni 0,005 D.S. Внутрь 1 т на ночь 29.01.2021 в 21.00, 24.02.21, 14.03.21, 28.03.21 2. Rp.: Сeftriaxoni 1,0 D.S. Растворить в 3,5 мл 0,5% р-ра новокаина, вводить в/м каждые 12 часов. с 30.01.2021 по 07.02.2021, с 15.03.21 по 22.03.21, с 29.03.21 по 07.04.21 3. Rp.: Sol.Ketorolaci 30 mg\ml-1,0 D.S. в/м 1 мл 2 раза в день с 30.01.2021 по 07.02.2021, с 15.03.21 по 22.03.21, с 29.03.21 по 07.04.21 4. Rp.: Sol. Clemastini 0.1% - 2 ml D.S. в/м 2 раза в день с 29.01.2021 по 06.02.2021, с 14.03.21 по 21.03.21, с 28.03.21 по 06.04.21 IX. План лечения Тотальная ринопластика филатовским стеблем. Этапы: • Первый этап — формирование стебля на животе. • Второй этап — перенесение одной ножки стебля на предплечье. • Третий этап — перенесение второй ножки стебля в область корня носа, фиксация предплечья при помощи гипса. • Четвертый, основной, этап ринопластики — формирование носа. X. Предоперационный эпикриз Больная Борисова Алиса Николаевна 12 лет находится на стационарном лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии с 29.03.2021 с диагнозом S01.2 Открытая рана носа. Планируется ринопластика филатовским стеблем. Больная к оперативному вмешательству подготовлена. Осмотрена анестезиологом-реаниматологом, терапевтом. Абсолютных противопоказаний к операции не выявлено. Согласие на оперативное вмешательство получено. Первый этап операции назначен на 30.01.2021. Второй этап операции назначен на 25.02.2021 Третий этап операции назначен на 15.03.2021 Четвертый этап операции назначен на 29.03.2021 XI. Протоколы операций. Вид операции: Тотальная ринопластика филатовским стеблем. Первый этап— во время операции был сформирован стебель на переднебоковой стенке живота. Размеры кожной ленты 10X24см. Второй этап — произведено подшивание нижнего конца стебля на предплечье. Третий этап — во время операции произведено отсечение второго конца стебля от живота и подшивание его к верхнему краю дефекта у корня носа. Четвертый этап — конец стебля был отсечен от руки. Рана на руке зашита наглухо. На стебле был иссечен продольный рубец на всем его протяжении до корня носа и полулунным разрезом иссечен рубец по нижней линии приживления стебля в области корня носа. Затем параллельными сечениями по длине стебля рассечена жировая клетчатка до дермы. После иссечения жировой клетчатки отсечен избыток кожной ленты и сформирована дупликатура. Для этого кожную ленту перегнули на 180°, свободный конец ее подвели к приживленному у корня носа стеблю и укрепили здесь 2 кетгутовыми швами. Затем по краям дефекта носа были сделаны разрезы кожи и края раны были расслоены. К внутреннему краю раны пришили внутренний листок дупликатуры, к наружному — наружный, благодаря чему были сформированы боковые стенки носа. Внутренний листок дупликатуры пальцами сблизили по средней линии, при этом образуя кожную продольную складку. Из складки кожи вырезали лоскут на ножке, обращенный к кончику носа, для перегородки. Образовавшуюся рану на внутреннем листке дупликатуры сшили кетгутовыми швами. После этого были сформированы боковые стенки носа, для чего края внутреннего листка дупликатуры пришили к внутреннему краю раны, образованной вокруг дефекта носа, а наружный листок дупликатуры сшивают с наружным краем раны, в нижнем отделе сформировали крылья носа. Из кожного лоскута, вырезанного из внутреннего листка кожной дупликатуры, сформировали перегородку носа. Для этого на верхней губе у основания носового отверстия выкроили небольшой лоскут на ножке, подняли его вверх, а кожный лоскут, выкроенный из внутреннего листка дупликатуры, опустили вниз и оба лоскута сшили между собой кетгутовыми швами. По окончании операции в носовые ходы введены резиновые трубочки, обернутые йодоформной марлей. На боковые поверхности спинки носа были уложены по два плотных марлевых валика диаметром 2 см и укреплены полоской липкого пластыря. Затем поверх были уложены еще по одному валику с каждой стороны и тоже укреплены липким пластырем. Сверху была наложена легкая пращевидная повязка. На следующий день повязка и валики, промокшие кровью, осторожно сняли и заменили свежими, которые оставили на 8—10 дней. XII. Дневник 29.01.2021 Т – 36,5 0С Ps – 75 в мин. ЧДД – 17 в мин АД – 120/80 мм рт. ст. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Лимфоузлы не пальпируются. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены. Status localis: без отрицательной динамики. 30.01.2021 Т – 36,6 0С Ps – 77 в мин. ЧДД – 19 в мин АД – 112/80 мм рт. ст. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Лимфоузлы не пальпируются. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены. Status localis: без отрицательной динамики. 31.03.2021 Т – 36,9 0С Ps – 110 в мин. ЧДД – 24 в мин АД – 97/62 мм рт. ст. Жалобы на боли в области операционной раны. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Лимфоузлы не пальпируются. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены. Status localis: Послеоперационная рана в живота чистая без признаков воспаления. Швы состоятельны. 01.02.21– 25.02.21 Т – 36,0 0С Ps – 107 в мин. ЧДД – 25 в мин АД – 105/65 мм рт. ст. Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Лимфоузлы не пальпируются. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены. Status localis: Послеоперационная рана чистая, швы состоятельные. 26.02.2021 Т – 36,0 0С Ps – 107 в мин. ЧДД – 25 в мин АД – 105/65 мм рт. ст. Жалобы на боли в области операционной раны. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Лимфоузлы не пальпируются. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены. Status localis: Послеоперационная рана в живота чистая без признаков воспаления. Швы состоятельны. 27.02.21-15.03.2021 Т – 36,5 0С Ps – 75 в мин. ЧДД – 17 в мин АД – 120/80 мм рт. ст. Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Лимфоузлы не пальпируются. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены. Status localis: Послеоперационная рана чистая, швы состоятельные. 16.03.21 Т – 36,0 0С Ps – 107 в мин. ЧДД – 25 в мин АД – 105/65 мм рт. ст. Жалобы на боли в области операционной раны. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Лимфоузлы не пальпируются. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены. Status localis: Послеоперационная рана в живота чистая без признаков воспаления. Швы состоятельны. 17.03.21-29.03.21 Т – 36,5 0С Ps – 75 в мин. ЧДД – 17 в мин АД – 120/80 мм рт. ст. Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Лимфоузлы не пальпируются. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены. Status localis: Послеоперационная рана чистая, швы состоятельные. 30.03.21 Т – 36,0 0С Ps – 107 в мин. ЧДД – 25 в мин АД – 105/65 мм рт. ст. Жалобы на боли в области операционной раны. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Лимфоузлы не пальпируются. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены. Status localis: Послеоперационная рана в живота чистая без признаков воспаления. Швы состоятельны. 31.03.21-06.04.21 Т – 36,5 0С Ps – 75 в мин. ЧДД – 17 в мин АД – 120/80 мм рт. ст. Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Лимфоузлы не пальпируются. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены. Status localis: Послеоперационная рана чистая, швы состоятельные. 07.04.21 Т – 36,5 0С Ps – 75 в мин. ЧДД – 17 в мин АД – 120/80 мм рт. ст. Жалоб нет. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Лимфоузлы не пальпируются. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены. Status localis: Операционная рана зажила первичным натяжением. Швы сняты. XIII. Выписной эпикриз Больная, Борисова Алиса Николаевна 12 лет находилась на стационарном лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии с 29.01.2021 по 07.04.2021 с диагнозом: Основное заболевание: S01.2 Открытая рана носа. Укушенная рана носа Сопутствующие заболевания: K29.3 — Хронический поверхностный гастрит Госпитализирована для оперативного лечения. Жалобы при поступлении: Наличие раны носа, возникшей в результате укуса собаки. Анамнез заболевания Патология приобретённая, была получена в результате укуса собаки. Пациентка обратилась впервые в БСМП, где была направлена в отделение челюстно-лицевой хирургии с целью проведения ПХО. В день поступления под общим наркозом произведено операция: Хирургическая обработка раны, дренирование. Рана промыта 3% раствором перекиси водорода, раствором повидон-йода. Асептическая повязка на рану. Введена антирабическая вакцина. Объем кровопотери: 3.0 мл. Было назначено плановое устранение частичного дефекта носа с помощью острого филатовского стебля. Данные объективного исследования: При внешнем осмотре в области носа визуализируется рана с ровными краями, асимметрии лица не наблюдается. Кожа над раной гиперемирована. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Проведены исследования: 1. ОАК от 05.04.2021: RBC-3.93х10*9\л; MCV-89,0 Фл; ESR-3,0 мм\час; RDW-11,9%; HGB-137 г\л; MCH-30,7 Пг; MCHC-34%; HCT-39,7%; PLT-231х10*9\л; MPV-10,3 Фл; RET-1,0%; WBC-3,93х10*9\л; Нейтрофилы-2,0 10*9\л; Процент нейтрофилов – 50% Палочкоядерные нейтрофилы-0,04х10*9\л; Сегментоядерные нейтрофилы-2х10*9\л; Базофилы-0,02х10*9\л; Процент базофилов – 0,05%; Эозинофилы-0,04х10*9\л; Процент эозинофилов -1,00%; Лимфоциты-2,20х10*9\л ; Процент лимфоцитов-41,0%;Моноциты-0,36х10*9\л ;Процент моноцитов-9,2%. 2. ОАМ от 05.04.2021: Цвет- Соломенно-желтый; Прозрачность -Прозрачная; Глюкоза- отр; Кислотность-5,5; Белок-0,0 г/л; Удельный вес-1,019; Лейкоциты-0,00 Лей/мкл; Эритроциты-0,00 Эр/мкл; Нитриты-0,00 мг/дл; Кетоны-0,00 мг/дл; Уробилиноген-0,00 мг/дл; Билирубин-0,0 мг/дл. 3. Биохимия от 05.04.2021: Общий белок-66,9 г/л; Билирубин общий-14,1 мкмоль/л; Билирубин прямой-2,2 мкмоль/л; АЛТ-12,0 Ед/л; АСТ-20,0 Ед/л; Фосфатаза щелочная-60,0 Ед/л; Амилаза крови-37,8 Ед/л; Мочевина-2,8 ммоль/л; Креатинин-82,0 мкмоль/л; Мочевая кислота-220,9 мкмоль/л; Холестерин общий-4,10 ммоль/л; Глюкоза-4,80 ммоль/л. 4. Коагулограмма от 05.04.2021: АЧТВ-31,2 Сек; ТВ-20,7 Сек; ПТИ-88,0%; ПТВ – 12,5 сек; МНО – 1,06; фибриноген-2,2 г/л 5. Кровь на RW от 05.04.2021: отрицательно 6. Кровь на ВИЧ от 05.04.2021: отрицательно 7. Кровь на гепатит В от 05.04.2021: отрицательно 8. Кровь на гепатит С от 05.04.2021: отрицательно 9. ЭКГ от 05.04.2021: Ритм синусовый с частотой 98 в мин. Нормальное положение ЭОС. 10. Кал на ЯГ от 05.04.2021: не обнаружены 11. Флюорография органов грудной полости от 29.01.2021: Легкие и сердце без патологии Проведено лечение: Режим: стационарный 29.01.2021 по 07.04.2021 Диета: Стол №2 с 29.01.2021 по 07. 04.2021 1. Rp.: Tabl. Sibasoni 0,005 D.S. Внутрь 1 т на ночь 29.01.2021 в 21.00, 24.02.21, 14.03.21, 28.03.21 2. Rp.: Сeftriaxoni 1,0 D.S. Растворить в 3,5 мл 0,5% р-ра новокаина, вводить в/м каждые 12 часов. с 30.01.2021 по 07.02.2021, с 15.03.21 по 22.03.21, с 29.03.21 по 07.04.21 3. Rp.: Sol.Ketorolaci 30 mg\ml-1,0 D.S. в/м 1 мл 2 раза в день с 30.01.2021 по 07.02.2021, с 15.03.21 по 22.03.21, с 29.03.21 по 07.04.21 4. Rp.: Sol. Clemastini 0.1% - 2 ml D.S. в/м 2 раза в день с 29.01.2021 по 06.02.2021, с 14.03.21 по 21.03.21, с 28.03.21 по 06.04.21 Больной выписан с улучшением под наблюдение травматолога по месту жительства. Рекомендации: 1. Диспансерное наблюдение врача травматолога. 2. Линекс № 30 по 1 капсуле 3 раза в день 10 дней 3. Ундевит № 50 по 1 драже 2 раза в день 25 дней 4. Димедрол № 10 при болях |