История болезни Ф. И. О. пациента Евгений Клинический диагноз f 15. 0, f 15. 1, f 15. 2 Паспортные данные
 Скачать 22.03 Kb.
|
|
История болезни Ф.И.О. пациента: Евгений Клинический диагноз: F 15.0, F 15.1, F 15.2 Паспортные данные 1. Пациент: Евгений 2. Возраст: 30 лет 3. Место работы, профессия или должность: Грузчик 4. Дата поступления: 02.12.21 5. Клинический диагноз: F 15.0, F 15.1, F 15.2 6. Сопутствующие заболевания: Анамнез жизни Пациент единственный ребёнок в семье. Отец ушел в 3 года. Воспитывался отчимом. Рост и развитие без особенностей. Ребенком был активным, занимался паркуром. Мать страдала алкоголизмом, должного внимания и заботы не уделяла. Угнетение в семье отрицает. В детский сад не ходил. В школу пошел в 6 лет. Закончил 9 классов. Образование среднее профессиональное по специальности токарь широкого профиля. По специальности не работал. Служил в армии на Камчатке в морской пехоте. В данный момент официально работает грузчиком, систематически курит синтетические наркотики. Не женат, детей нет. Проживает с матерью в квартире. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственный анамнез без особенностей. Условия быта удовлетворительные. Анамнез заболевания В 11 лет попробовал наркотические вещества (со слов пациента: конопля). До 13 лет больше не употреблял (со слов пациента: не знал как достать). С 13 лет и до армии (2013/2014 г) систематически употреблял наркотические вещества (со слов пациента: конопля). Во время службы в армии употреблял наркотические вещества (со слов пациента: JVH, конопля). После армии (2013/2014 г.) начал употреблять стимуляторы амфетаминового ряда (со слов пациента: мефедрон и спиды). Сформировалась психическая и физическая зависимость. Со слов пациента: «Боюсь психической ломки после отмены препарата». Состоит на учете в Городском клиническом наркологическом диспансере с 2018 года, периодически употребляет стимуляторы амфетаминового ряда. Предъявляет жалобы на постоянную тягу к наркотическим веществам, бессонницу, плохое общее состояние. Настроен на лечение. Начало употребления объясняет сложным периодом в жизни, желанием снять стресс, избавиться от бытовых проблем. Данная госпитализация – 7 по счету. Трижды госпитализировался на скорой. В других случаях приходил самостоятельно. Соматический статус Общее состояние пациента: удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение гиперстеническое. Кожные покровы, видимые слизистые без изменений. Лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без патологии. АД 125/80 мм рт.ст., тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумов нет. Дыхание везикулярное. Перкуторно – легочный звук. Одышки нет. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Желчный пузырь не определяется. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, доступен глубокой пальпации. Стул и диурез в норме. Неврологический статус Зрачки равновеликие, на свет реагируют. Лоб наморщивает, носогубные складки симметричны. Координаторные пробы выполняет. Данные лабораторных исследований, консультации специалистов 1. Биохимический анализ крови от 02.12.2021 – АСТ – 63 ед/л, АЛТ – 82 ед/л 2. Токсикологический анализ мочи от 02.12.2021 –мефедрон (проба положительна) Психическое состояние Сознание ясное, в месте, времени, собственной личности, окружающей обстановке ориентирован. На осмотр пришел по приглашению. Продуктивному контакту полностью доступен, общителен, характер разговора дружественный, на общие вопросы отвечает полно. Охотно ведёт беседу. О себе рассказывает полно и подробно. Расстройств в сфере восприятий не выявлено. Двигательно-волевые функции и речь в норме. Вне острых психических расстройств. Агрессию не проявляет. Суицидальные мысли не высказывает. Аппетит нормальный. Маниакально-депрессивных проявлений не выявлено. Критика формальная. Память сохранена. С другими пациентами и медперсоналом в конфликты не вступает. Мышление: несколько заторможено. Интеллект соответствует полученному образованию, возрасту и социальному положению. Наблюдается синдром психической зависимости (постоянно беспокоит обсессивное влечение к наркотическим веществам. При употреблении наркотического вещества отмечает психический комфорт в интоксикации) Наблюдается синдром физической зависимости (обсессиво-компульсивное влечение к стимуляторы амфетаминового ряда, для достижения удовольствия пациент теряет контроль над дозой, испытывает физический комфорт в интоксикации, вытеснение жизненно важных влечений: голод, жажда, сон) Синдром физической и психической отмены при воздержании от наркотического вещества более чем на двое суток ( развивается ряд проявлений психических ( беспокойство, раздражительность, расстройство сна, расстройство внимания, навязчивые идеи связанные с получением наркотического удовольсвия, слабость, депрессия) вегетативные проявления( увеличение ЧСС, повышение АД, нарушение работы желудочно-кишечного тракта, потливость) купируются приемом стимуляторов амфетаминового ряда) Обоснование клинического диагноза На основании данных анамнеза (С 11 лет попробовал наркотические вещества (со слов пациента: конопля). С 13 лет и до армии (2013/2014 г) систематически употреблял наркотические вещества (со слов пациента: конопля). С 2013/2014 г. начал употреблять стимуляторы амфетаминового ряда (со слов пациента: мефедрон и спиды). Появились выраженные характерологические изменения личности. Сформировалась психическая и физическая зависимость. Со слов пациента : « Боюсь психической ломки после отмены препарата». В клинической картине имеются аффективные нарушения. Состоит на учете в Городском клиническом наркологическом диспансере с 2018 года, употребляет стимуляторы амфетаминового ряда (курит). Предъявляет жалобы на постоянную тягу к наркотическим веществам, бессонницу, плохое общее состояние.), данных лабораторных исследованний (токсикологический анализ мочи от 02.12.2021 –мефедрон (проба положительна), данных психического состояния (аппетит снижен; нарушения сна); синдром психической зависимости (постоянно беспокоит обсессивное влечение к наркотическим веществам (Со слов пациента: регулярно вижу сны в которых курю мефедрон). При употреблении наркотического вещества отмечает психический комфорт в интоксикации) Наблюдается синдром физической зависимости (обсессиво-компульсивное влечение к стимуляторам амфетаминового ряда, для достижения удовольствия пациент теряет контроль над дозой, испытывает физический комфорт в интоксикации, вытеснение жизненно важных влечений: голод, жажда, сон) Синдром физической и психической отметы при воздержании от наркотического вещества более чем на двое суток ( развивается ряд проявлений психических ( усталостью, ощущением разбитости, заторможенностью, нарушениями сна) вегетативные проявления( увеличение ЧСС, повышение АД, нарушение работы желудочно-кишечного тракта, потливость) купируются приемом стимуляторов амфетаминового ряда.) Выставлен диагноз: F 15.0, F 15.1, F 15.2 Лечение 1. С целью улучшения обменных процессов: Боривит -2 мл в/м №10. Карбамазепин 0,2 - 1 таблетка 2 раза в сутки Труксал 25 мг – 3 раза в сутки 2. С обезболивающей целью : Анальгин 50% 2 мл + Папаверин 2% 2 мл + Димедрол 1% 1 мл – в/м при сильной ломоте в теле. 3. С целью седации и нормализации сна: Диазепам 0,5% - 2 мл в/м в 15.00 и 4 мл в/м в 22.00 Прогноз В отношении жизни: относительно благоприятный – заболевание напрямую не ведет к летальному исходу, качество жизни снижено. В отношении выздоровления: неблагоприятный – заболевание носит непрерывный характер. |