грипп. История болезни.Инфекционные. История болезни ф. И. О. пациента
 Скачать 64.5 Kb.
|
|
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: Группа: 2021г. 1. СПРАВОЧНЫЕ ДАННЫЕ Дата заполнения истории 14.02.2021 Фамилия, имя, отчество больного Елизарова Светлана Викторовна Возраст 19 лет Пол женский Семейное положение не замужем Должность студент 2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО на день курации 13.02.2021 Пациент предъявляет жалобы на слабость, «ломоту» во всём теле, головную боль, жар, ощущение сухости и першения в горле, кашель, насморк, чувство “саднения” за грудиной. 3. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ 12.02 в вечернее время суток пациентка внезапно почувствовала недомогание, слабость, озноб, «ломота» в всём теле, появились головные боли (преимущественно в лобно-височной области) , под утро 13.02 температура тела поднялась до 38,5 С, сухость и першение в горле, заложенность носа, в течение дня присоединился мучительный сухой кашель, охриплость голоса, чувство “саднения” за грудиной, температура повысилась до 39,7 С. 4. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Проживает в квартире многоэтажного дома. Контакт с инфекционными больными подтверждает . Пациент в ближайшие 6 месяцев за территорию области не выезжал. Предтестовое консультирование на ВИЧ-инфекцию Отрицательный 5. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ И АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Со слов больного не отягощён. 6. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Наличие хронических заболеваний отрицает Наличие сахарного диабета, туберкулёза, ВИЧ-инфекции, гепатита, кожно-венерологических заболеваний отрицает. Травмы, операции отрицает. Гемотрансфузии отрицает. Алкоголь, курение, наркотики отрицает. Акушерско-гинекологический анамнез: беременности – 0; роды – 0, аборты-0. 7. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (на день курации) 13.02.2021 При осмотре на 13.02.2021 выявлено: температура тела 39,5 С, отмечается одутловатость, яркая гиперемия кожи лица; Сыпи на коже не выявлено; Периферические лимфатические узлы не увеличены. Органы дыхания Носовое дыхание затруднено, обильные серозные выделения из носа. При перкуссии легких - коробочный звук. При аускультации: дыхание везикулярное, с жестким оттенком, выслушиваются единичные сухие хрипы. ЧДД 24 в минуту. Сердечно-сосудистая система Тоны сердца приглушены. Инъекция сосудов склер АД 94/65 мм.рт.ст. Пульс 103 в минуту, ритмичный Органы пищеварения Слизистая оболочка ротоглотки в области мягкого нёба, дужек, задней стенки глотки гиперемирована, наблюдается зернистость мягкого нёба и задней стенки глотки, наличие множества мелких геморрагий у основания язычка. Язык обложен белым налетом, живот мягкий, безболезненный при пальпации Печень, селезёнка не увеличены. Мочеполовая система Дизурические расстройства отсутствуют, диурез снижен. Нервно-психическая сфера Поражение вегетативной нервной системы проявляется потливостью, гиперемией кожи. Поражение ЦНС: головные боли; менингеальной симптоматики, бреда, спутанности сознания не выявлено. Эндокринная система Явных признаков поражения не выявлено. 8. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ, его обоснование, ведущий клинический синдром На основании характерной клинической картины (острого начала болезни, которое сопровождалось проявлениями интоксикационного, катарального и геморрагического синдромов) и эпидемиологических данных (контакт с инфекционными больными) можно предположить о предварительном диагнозе «Грипп», а именно: Для гриппа характерно наличие сочетания трёх синдромов: интоксикационного, респираторного и геморрагического: Интоксикационный синдром (озноб, слабость, лихорадка, миалгии, артралгии, головные боли, тахикардия, склонность к гипотонии), Катаральный синдром (заложенность носа, гиперемия слизистой ротоглотки, першение в горле, сухой кашель, охриплость голоса, чувство “саднения” за грудиной, перкуторно - коробочный звук; аускультативно - дыхание везикулярное, с жестким оттенком, единичные сухие хрипы) Геморрагический синдром разнообразен и характеризуется появлением геморрагий на слизистых в месте входных ворот (конъюнктивы, носоротоглотка), носовых кровотечений. Ведущим является интоксикационный синдром. Также немаловажным является тот факт, что заболевание возникло в феврале, в период подъема эпидемической заболеваемости гриппом, что подтверждает данный диагноз. 9. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Дифференцировать грипп необходимо от: ОРВИ: грипп начинается остро с лихорадки и интоксикации с последующим присоединением катарально-респираторного синдрома, в котором доминирует ларинготрахеит. ОРВИ начинается с катаральных явлений, лихорадка и интоксикация появляются позже, выражены слабо. Нейроинфекций: для нейроинфекций характерно начало с лихорадки, интоксикации, но при отсутствии выраженного ларинготрахеита, поэтому при наличии менингеального и общемозгового синдромов необходимы госпитализация и исследование цереброспинальной жидкости. Вирусного гепатита А: катаральные явления и общая интоксикация выражены слабо, лихорадка длится не более 2—3 дней, после чего появляются признаки поражения печени. 10. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. ПЛАН ДООБСЛЕДОВАНИЯ Общий анализ крови Общий анализ мочи Биохимический анализ крови Экспресс-метод флюоресцирующих антител, при помощи которого обнаруживают антиген вируса в мазках-отпечатках со слизистой оболочки носоглотки. Серологические методы: реакция связывания комплемента (РСК), реакция торможения геммаглютинации сывороткой больного (РТГА), выделение культуры вируса (из крови, носоглоточной слизи), используют для ретроспективной диагностики. 11. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Грипп, среднетяжёлое течение При среднетяжелой форме температура тела в пределах 38— 40,0 °С, имеются интоксикация и катаральные явления, умеренно снижено АД. 12. ЛЕЧЕНИЕ Пациент в госпитализации не нуждается, ввиду отсутствия показаний для госпитализации, лечение проводится на дому. Постельный режим Диета (легкоусвояемая пища и обильное питье) Противокашлевые препараты (ингаляции с ментолом, аэрозоли - ингалипт, каметон) При гипертермии с интоксикацией: калпол, колдрекс, фервекс, панадол, аспирин (с учетом противопоказаний). Этиотропная терапия : римантадин — 300 мг одномоментно в 1-й день и 200 мг на 2-й день лечения (после еды, запить водой) / амиксин: в 1-й день по 2 таблетки (по 0,125 г), 2-й день — 1 таблетка, через 2 сут — 1 таблетка; арбидол по 0,2 г 3 раза в сутки в течение 3 дней. Интерферон и индукторы синтеза интерферонов 13. ДНЕВНИКИ 12.02.2021 недомогание, слабость, озноб, «ломота» в всём теле, появились головные боли (преимущественно в лобно-височной области) 13.02.2021 температура тела 38,5 С, сухость и першение в горле, заложенность носа, мучительный сухой кашель, охриплость голоса, чувство “саднения” за грудиной, температура 39,7 С. 13.02.2021 При осмотре выявлено: Температура, 39,5 С; я одутловатость, яркая гиперемия кожи лица; Носовое дыхание затруднено, обильные серозные выделения из носа. При перкуссии легких - коробочный звук. При аускультации: дыхание везикулярное, с жестким оттенком, выслушиваются единичные сухие хрипы. ЧДД 24 в минуту. Тоны сердца приглушены. Инъекция сосудов склер АД 94/65 мм.рт.ст. Пульс 103 в минуту, ритмичный Слизистая оболочка ротоглотки в области мягкого нёба, дужек, задней стенки глотки гиперемирована, наблюдается зернистость мягкого нёба и задней стенки глотки, наличие множества мелких геморрагий у основания язычка. Язык обложен белым налетом, живот мягкий, безболезненный при пальпации Печень, селезёнка не увеличены. Дизурические расстройства отсутствуют, диурез снижен. Поражение вегетативной нервной системы проявляется потливостью, гиперемией кожи. Поражение ЦНС: головные боли; 14. ЭПИКРИЗ 15. УСЛОВИЯ ВЫПИСКИ. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ 16. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДАННОГО ПАЦИЕНТА Особенностей течения данного заболевания у пациента не наблюдается. 17. ПРОГНОЗ Благоприятный. 18. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Инфекционные болезни : учебник / [Аликеева Г. К. и др.] ; Под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 704 с Инфекционные болезни. Атлас: руководство. Учайкин В.Ф., Харламова Ф.С., Шамшева О.В., Полеско И.В. 2010. - 384 с. Режим «Респираторные инфекции» сборник учебно-методических пособий для студентов медицинских вузов. |