История болезни фио больного Копылов Алексей Евгеньевич Основной диагноз ущемлённая параумбиликальная грыжа Куратор студент 4 курса 10 группы лечебного факультета Искендеров Эмирбег Эльбрусович Преподаватель Профессор д м.
 Скачать 108.06 Kb.
|
|
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра факультетской хирургии История болезни ФИО больного: Копылов Алексей Евгеньевич Основной диагноз: ущемлённая параумбиликальная грыжа Куратор: студент 4 курса 10 группы лечебного факультета Искендеров Эмирбег Эльбрусович Преподаватель: Профессор д.м.н Шаталов Александр Владимирович Волгоград – 2022 г. Паспортные данные 1. Ф.И.О. пациента: Копылов Алексей Евгеньевич 2. Пол: Мужской 3. Возраст: 46 лет (06. 03. 1976) 4. Профессия: Бизнес-тренер 5. Дата и время поступления: 14.10.22 20:00 6. Дата выписки: - 7. Кем направлен: СМП 8. Диагноз направившего учреждения: Другая уточненная грыжа брюшной полости с гангреной 9. Диагноз при поступлении: Другая уточненная грыжа брюшной полости с гангреной 10. Диагноз клинический:а) основной: Приобретённая вправимая параумбиликальная грыжа в мезогастрии. Диастаз прямых мышц живота. б) осложнения основного заболевания: Нет. в) сопутствующие заболевания: ИБС: АГ I степени, атеросклероз аорты, Язва желудка и двенадцатиперстной кишки. 11.Название операции и дата: Грыжесечение, пластика передней брюшной стенки полипропиленовой сеткой 21.10.2022г. ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Основные жалобы. Пациент при поступлении предъявляет жалобы на наличие грыжевого выпячивания над пупком, болей в области данного выпячивания при натуживании, подъеме тяжестей. Второстепенные жалобы. Общая слабость, недомогание, головокружение, быстрая утомляемость. ANAMNESIS MORBI Со слов пациента, грыжа появилась около полугода назад, развивалась постепенно, не ущемлялась. В результате резкого удара травмировались мышцы передней брюшной стенки, отмечалась острая боль. С конца октября отмечал периодическую боль в области удара, которая усиливалась при напряжении и подъеме тяжестей. Чтобы облегчить состояние, пациент купировал боль приемом обезболивающих средств (кеторол).Боль со временем прошла и начало расти грыжевое выпячивание в области диастаза мышц. Пациент был доставлен бригадой СМП в ГУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи № 7». При обследовании выявлен диастаз мышц по прямой линии живота. В плановом порядке направлена в хирургическое отделение. ANAMNESIS VITAE Родился в Московкой области в городе Подольск. Проживает в Волгоградской области г. Волгоград ул. им. Янки Купалы, д 67 корп. строен. кв 1. Врожденных патологий не выявлено. Родился первым ребенком из двух детей. На момент рождения мать и отец здоровы. Жилищные условия - хорошие. Рос и развивался по возрасту. Заболевания, перенесённые в детстве: Корь, ОРЗ, свинка, ветрянка, ангина и гайморит. О проводимых профилактических прививках не помнит. В школу пошёл с семи лет, закончил десять классов средней школы. Учился хорошо. Социальный анамнез: женат, живет с женой и сыном. Бытовой анамнез: условия жизни хорошие, питание частое, калорийное, разнообразное. Вредные привычки: Курение. Перенесенные заболевания и травмы: апендэктомия в 2010 году. Эпидемиологический анамнез: гепатитом, туберкулезом, малярией, венерическими болезнями, ВИЧ-инфекцией со слов больного не болеет. В контакте с инфекционными больными не состоял. Гемотрансфузии и плазмотрансфузии отрицает. Аллергические реакции на прием лекарств и пищевых продуктов не отмечает. Наследственный анамнез: Онкология, сахарный диабет, ГБ. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Общий осмотр больного Общее состояние: удовлетворительное Сознание: ясное. Положение: активное. Телосложение: правильное, гиперстенического типа Индекс Кетле = 36,8. Рост 185 см., вес 126 кг. Температура тела: 36,8. Кожные покровы: бледно-розовые, влажность нормальная, тургор сохранен, выпячивание в пупочной области, мягко-эластической консистенции, вправляющееся в брюшную полость, болезненное при пальпации. Грудные железы: правильной формы, соски симметричные, уплотнения не пальпируются. Форма ногтей: правильная. Видимые слизистые: бледно-розовые, высыпаний нет, влажные. Подкожно-жировая клетчатка: умеренно развита, безболезненна; толщина кожной складки на животе 3 см., на спине 2 см., наибольшее отложение жира на животе. Отеки: не отмечаются. Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Кожа над лимфатическими узлами не изменена. Мышцы: степень выраженности развития мускулатуры средняя, тонус сохранен, сила симметричных мышц одинаково выражена; болезненности и уплотнения при пальпации не выявлено. Кости: визуально и пальпаторно деформации позвоночника не выявлено. Болезненности костной системы при пальпации и перкуссии не выявлено. Суставы: конфигурация суставов не изменена, суставы симметричны, не горячие на ощупь. Окраска кожных покровов над суставами соответствует окраске всех кожных покровов, т.е. бледно-розового цвета. При пальпации суставы безболезненные, движения в суставах совершаются в полном объеме, активные; болезненности, контрактур и анкилозов нет. Система органов дыхания Состояния верхних дыхательных путей: Нос: нормальной формы, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Деформация мягких тканей, покраснение и изъязвления у наружного края ноздрей, герпетической сыпи также не обнаружено. Гортань: расположение нормальное, отеков нет. Голос звучный. Статический осмотр: Грудная клетка гиперстенической формы. Ключицы расположены на одном уровне, надключичные ямки не выражены, эпигастральный угол около 98 градусов, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, грудная клетка симметрична. Искривления позвоночника отсутствуют. Динамический: Тип дыхания грудной, обе половины клетки одинаково участвуют в акте дыхания, глубина дыхательных движений обычная. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.17 дыхательных движений в минуту. Дыхание нормальной глубины, ритмичное. Одышки на момент осмотра не отмечается. Пальпация грудной клетки: При пальпации грудной клетки болезненности нет. Эластичность и резистентность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки, не изменено. Перкуссия грудной клетки Сравнительная перкуссия - на всем протяжении слышен ясный легочный перкуторный звук. Топографическая перкуссия. Верхние границы легких: Высота стояния верхушки спереди на 3 см выше ключицы Высота стояния верхушек сзади - остистый отросток 7 шейного позвонка Ширина полей Кренинга: слева 8 см по скату плеча, справа 8 см по скату плеча. Аускультация. Дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов, крепитации, шума трения плевры - нет. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон. Сердечно-сосудистая система. Сердечный толчок отсутствует. Систолическое и диастолическое дрожание - симптом «кошачьего мурлыканья» - не определяется. Верхушечный толчок пальпируется в области 5го межреберья слева на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии, умеренной высоты и силы, диаметром - 1,5см. При перкуссии границы относительной сердечной тупости: справа: на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье, слева: на 1-2 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье, сверху: по линии, проведенной на 1 см кнаружи от левой грудинной линии в III межреберье. Поперечник относительной тупости сердца равен 12,5 см. Границы абсолютной тупости сердца: справа: в IV межреберье по левому краю грудины, слева: в V межреберье на 1,5-2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца, сверху: по верхнему краю VI ребра по линии, проведенной на 1 см кнаружи от левой грудинной линии. Ширина сосудистого пучка во втором межреберье 5 см. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС = 80 уд/мин, дефицит пульса отсутствует. Пульс удовлетворительного напряжения и наполнения. Артериальное давление - 130\80 мм.рт.ст. Пульсация на артериях стоп, подколенных, бедренных, лучевых и сонных артериях определяется на всем протяжении. Периферические артерии имеют гладкую поверхность, эластичны. При аускультации сонных артерий патологических изменений не выявлено. Варикозного расширения вен подкожной клетчатки не наблюдается. Патологических изменений диаметра поверхностных вен не обнаружено. При исследовании яремных вен пульс на них отрицательный. Органы пищеварения Слизистая оболочка полости рта и языка розового цвета, влажная. Зев чистый, миндалины не увеличены. Глотание свободное, безболезненное. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный во всех отделах при пальпации. В области пупка определяется грыжевое выпячивание размером 8х6 см в диаметре, мягкое, слегка болезненное, невправимое в брюшную полость, симптом кашлевого толчка положительный. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Других симптомов раздражения брюшины нет. На коже живота сыпь отсутствует, стрий нет; заметен послеоперационный рубец в правой паховой области (в анамнезе - аппендэктомия). Живот равномерно участвует в акте дыхания. Аускультативно выслушивается шум перистальтики кишечника. При осмотре области проекции печени, видимые выбухания отсутствуют. Пальпируется нижний край печени - ровный, мягкий, гладкий, безболезненный, не выступает из-под нижнего края реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, область желчного пузыря безболезненна. При осмотре области проекции селезёнки видимых выбуханий нет. Селезенка не пальпируется. При перкуссии селезеночная тупость определяется на уровне между IX и XI ребрами. Ее размер в поперечнике 4,5 см, длинник - 6,5 см. Стул регулярный, 1 раз в сутки, обычной окраски. Мочеполовая система Мочеиспускание свободное, безболезненное, регулярное, 3- раз в сутки. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников болезненности не выявлено. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно над лоном не определяется. Наружные половые органы развиты по мужскому типу. Нервная система Сознание ясное; пациент ориентирована в месте, времени, собственной личности; легко вступает в контакт. Память и речь не нарушены. Сон спокойный, 7 часов в сутки. Открывание глаз произвольное. Зрачки одинаковой величины, реагируют на свет. Словесный ответ ориентирован. Зрение, слух, обоняние не нарушены. Координация движений и чувствительность кожи без нарушений. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. STATUS LOCALIS Кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, в правой подвздошной области заметен послеоперационный рубец (в анамнезе - аппендэктомия). Кожа умеренной влажности, тургор и эластичность не изменены, температура на симметричных участках одинаковая, не повышена. Над пупком определяется грыжевое выпячивание размером 0,5х0,4 см в диаметре, мягкое, слегка болезненное, невправимое в брюшную полость. Выявляется положительный симптом «кашлевого толчка». Грыжевые ворота до 0,6 см в диаметре. Перистальтика активная, симптомов раздражения брюшины нет. Данные лабораторных и инструментальных исследований.  Анализ мочи общий  Анализ крови биохимический  ЭКГ Заключение: Атеросклероз аорты, диллятация левого предсердия 1 степени. Эзофагастродуадоденоскопия Заключение: Очаговый геморрагический гастрит. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ На основании: жалоб пациента (на наличие грыжевого выпячивания над пупком, болей в области данного выпячивания при натуживании, подъеме тяжестей); данных анамнеза заболевания (со слов пациента, грыжа появилась около полугода назад, развивалась постепенно, не ущемлялась. Со слов пациента, грыжа появилась около полугода назад, развивалась постепенно, не ущемлялась. В результате резкого удара травмировались мышцы передней брюшной стенки, отмечалась острая боль. С конца октября отмечал периодическую боль в области удара, которая усиливалась при напряжении и подъеме тяжестей. Чтобы облегчить состояние, пациент купировал боль приемом обезболивающих средств (кеторол).Боль со временем прошла и начало расти грыжевое выпячивание в области диастаза мышц. Пациент был доставлен бригадой СМП в ГУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи № 7». При обследовании выявлен диастаз мышц по прямой линии живота. В плановом порядке направлена в хирургическое отделение. Можно поставить диагноз: ущемлённая параумбиликальная грыжа. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ 1) Грыжа белой линии живота: для нее характерна локализация в надпупочной, подпупочной и околопупочной областях. Характерной особенностью клиники является наличие боли в эпигастральной области, усиливающейся после еды. Дифференциальная диагностика заключается в данных объективного осмотра. В пользу пупочной грыжи в данном случае свидетельствует типичная локализация - в пупочной области. 2) Липома живота: Диффернцируют на основании жалоб, объективного осмотра. Липома - очень подвижная шишка белесого цвета, перемещается под кожей, не болит, размеры бывают разные, жировик растет на протяжении жизни, но очень медленно. Пупочная же грыжа - опухолевидного выпячивания в пупочной области, вправляющееся в брюшную полость, а также имеется предъявление жалоб на периодические боли в области данного выпячивания, ноющего характера, особенно усиливающиеся при физической нагрузке и кашле, что абсолютно не характерно для липом. 3) Ущемленная пупочная грыжа: Внезапное появление или усиление боли в области пупка, которая чаще бывает постоянной и распространяется на другие отделы живота; напряжение и болезненность при пальпации грыжевого мешка; ранее вправимая грыжа стала невправимой; увеличение в размерах грыжевого выпячивания; отсутствие передачи кашлевого толчка. 4) Пупочная гранулема: наблюдается плотная припухлость, безболезненная и без повышения температуры. В нижней части ее на коже часто имеются изъязвленные места. В своем основании имеет тонкий тяж диаметром до 2-3 см, который соединяется с пупком. При надавливании размеры не изменяются и пупочное кольцо не прощупывается, поэтому легко дифференцировать с грыжами. В хирургии пупочные грыжи делятся на врожденные и приобретенные. К врожденной патологии относятся эмбриональные пупочные грыжи, зародышевые пуповинные грыжи (грыжи пупочного канатика). Приобретенные дефекты включают пупочные грыжи детского возраста и пупочные грыжи взрослых. У взрослых различают прямые и косые пупочные грыжи. Образование прямых грыж связано с истончением поперечной фасции, прилегающей к пупочному кольцу. В этом случае грыжевой мешок выходит в подкожную клетчатку непосредственно через пупочное кольцо. При косых пупочных грыжах грыжевое выпячивание образуется над или под пупочным кольцом, проходит через щель между белой линией живота и поперечной фасцией (пупочный канал), затем выходит в подкожную клетчатку через пупочное кольцо. По критерию смещавемости пупочные грыжи бывают вправимыми и невправимыми. Вариантом невправимой грыжи является ущемленная пупочная грыжа. Эмбриональные пупочные грыжи обычно встречаются при тяжелых комбинированных пороках, несовместимых с жизнью. При данном виде дефекта фактически наблюдается недоразвитие передней брюшной стенки, через которую выходит грыжевой мешок, содержащий внутренние органы (кишечник, печень). При эмбриональных пупочных грыжах часто имеет место расщепление грудины, недоразвитие лобкового сочленения, дефекты диафрагмы, эктопия сердца, эктопия мочевого пузыря. Гибель ребенка, как правило, наступает на 3-и стуки жизни от перитонита, пневмонии, сепсиса; случаи благоприятного исхода единичны. Приобретенные пупочные грыжи протекают гораздо благоприятнее. Пупочная грыжа у ребенка в большей степени является косметическим дефектом и не сопровождается развернутой симптоматикой, не склонна к ущемлению. Выпуклость обычно имеет размеры от 1 до 5 см в диаметре, становится наиболее заметной при плаче, кашле, натуживании ребенка. В покое или в положении лежа пупочная грыжа практически незаметна. Ранним симптомом пупочной грыжи служит появление в области пупочного кольца небольшого шаровидного выпячивания. Первое время эта выпуклость совершенно безболезненна и легко вправляется нажатием на грыжевое выпячивание. По мере формирования спаек между передней брюшной стенкой и грыжевым мешком, выпячивание становится невправляемым. Выраженность симптомов пупочной грыжи зависит от ее размеров, величины грыжевых ворот, наличия спаек и т. д. При узких грыжевых воротах выпадение грыжевого мешка сопровождается дискомфортом и абдоминальными болями, тошнотой, хроническими запорами. Пупочные грыжи могут осложняться ущемлением, воспалением элементов грыжевого мешка, копростазом. Ущемление пупочной грыжи сопровождается внезапной резкой болью, выраженной тошнотой, рвотой, появлением крови в кале, задержкой отхождения газов и дефекации, невправляемостью грыжи в горизонтальном положении, напряжением грыжевого выпячивания. ПЛАН И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО Режим - палатный. Эластическое бинтование нижних конечностей. Плановая операция: Грыжесечение, пластика передней брюшной стенки полипропиленовой сеткой. Осмотр анестезиолога. Диета - стол №0. Ношение эластического компрессионного трикотажа - чулок , первой степени компрессии , для постоянного ношения с целью предупреждения тромбоэмболии/тромбоза. Ношение грыжевого бандажа для предупреждения расхождения швов и профилактики рецидива заболевания. Sol. Baralgini 5,0 - в/м D.S. при болях. При появлении признаков воспаления целесообразно назначить антибиотики широкого спектра действия. Rp.: Сeftriaxoni 1,0 D.t.d.N.10 S. Содержимое флакона развести в 4 мл 1% лидокаина, колоть внутримышечно 2 раза в сутки. Антикоагулянт для профилактики тромбоэмболии/тромбоза(Клексан): Rp.: Sol. Enoxaparini natrii 0.4 S. содержимое шприца 0,4 мл колоть подкожно в переднелатеральную область брюшной стенки 1 раз в день Анальгезирующее средство для уменьшения болевого синдрома Rp.: Sol. Ketoroli 3% - 2ml. D.t.d.N. 10 in amp S. Внутримышечно по 1 ампуле 2 раза в день Для угнетения секреторной функции желудка: Rp.: Omeprozoli 0,02 D.t.d.N. 30 in caps. S.По1 капс. 2р/день Дневник №1 Дата 14.10.2022 Состояние больного средней тяжести, самочувствие удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Не лихорадит. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 64 уд в мин. АД 135/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Физиологические отправления в норме.T= 36.5 Дневник №2 Дата 16.10.2022 Состояние больного средней тяжести, самочувствие удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Не лихорадит. Отмечает слабость, кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, несколько ослаблено в задне-базальных отделах обоих легких, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 80 уд в мин, сохраняется тахиформа наджелудочковой аритмии. АД 130/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Физиологические отправления в норме.T=36.6 Дневник №3 Дата 18.10.2022 Состояние больного средней тяжести, самочувствие удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Не лихорадит. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 64 уд в мин. АД 135/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Физиологические отправления в норме.T= 36.7 ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Прогноз для жизни благоприятный. Временная утрата трудоспособности. |