02_Краткая история болезни. Паспортная часть
 Скачать 39 Kb.
|
|
Преподаватель: Кульбак В.А. Паспортная часть. ФИО: Пол: мужской Возраст: 59 лет Место жительства: г. Москва, Дата поступления: 13.03.2016 Дата курации: Жалобы: на наличие грыжевого выпячивания в паховой области и мошонке слева. История заболевания (anamnesismorbi): длительное время отмечал наличие грыжевого выпячивания в левой паховой области. Около 1 года назад после физической нагрузки отметил быстрое увеличение указанного выпячивания в размерах. Госпитализирован в Институт им. А.В. Вишневского для планового оперативного лечения. История жизни (anamnesis vitae): Семейный анамнез: не отягощен. Трудовой анамнез: Работает водителем в строительной компании. Вредные привычки: Употребление алкоголя, сигарет, наркотиков отрицает. Перенесенные заболевания: Сахарный диабет, ВИЧ, туберкулез, вирусные гепатиты В, С отрицает. Перенесенные операции: вскрытие парапроктита 10 лет назад. Аллергологический анамнез: аллергия на неизвестный препарат (используется в офтальмологии, со слов пациента). Настоящее состояние: Общее состояние: удовлетворительное. Рост: 175, масса тела 90 кг ИМТ: 29. Температура тела: 36,6. Кожные покровы обычной окраски. Цвет видимых слизистых розовый, высыпаний на слизистых не обнаружено. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита. Лимфатические узлы: шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, бедренные не увеличены, безболезненные. Степень развития мышц удовлетворительная, тонус сохранен, при пальпации безболезненны, уплотнения не пальпируются. Форма костей не изменена, деформации отсутствуют. Движение в суставах сохранено, безболезнены. Органы дыхания. Грудная клетка симметрична. Брюшной тип дыхания. Дыхание ритмичное, глубокое, ЧДД 17 в минуту. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипов нет. Система органов кровообращения. Область сердца не изменена.Тоны сердца звучные, ритм правильный, шумы не выслушиваются. Пульс нормального наполнения и напряжения, ритмичный, 72 уд./мин Артериальное давление на момент осмотра 130/70 мм рт.ст. Система органов пищеварения. При осмотре язык влажный, чистый. Живот симметричен, не вздут, правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитониальные симптомы отрицательные. Опухолевидные образования не определяются. Печень не выступает из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Мочеполовая система. Область почек визуально не изменена, мочеиспускание не нарушено, дизурии нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Местно: в левой паховой области с переходом на мошонку грыжевое выпячивание мягкоэластической консистенции размерами 15*6 см, невправимое в брюшную полость. Симптом кашлевого толчка положительный. Пальпация безболезненна. Предварительный диагноз Левосторонняя косая паховомашоночная грыжа. План обследования.
Данные лабораторных методов исследования в пределах нормы. Группа крови: А (II), резус-положительная. Rg грудной клетки: легкие расправлены, без свежих очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок не изменен. Корни не расширены. Плевральные синусы свободны. Сердцу, аорта- возрастные изменения. Данные инструментальных методов исследования: при ЭГДС (19.02.16.): хронический эрозивный гастрит. Недостаточность кардии. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ На основании жалоб (наличие грыжевого выпячивания в паховой области и мошонке слева) и данных осмотра (в левой паховой области с переходом на мошонку грыжевое выпячивание мягкоэластической консистенции размерами 15*6 см, невправимое в брюшную полость) поставлен диагноз: левосторонняя косая паховомашоночная грыжа. План лечения Показано проведение операции- грыжесечения с пластикой задней стенки пахового канала местными тканями. |