Реабилитация. История болезни студент 5 группы 4 курса Лечебного факультета Ситкин Данила Сергеевич Волгоград, 2021 г. Поступил
 Скачать 39.45 Kb.
|
|
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра медицинской реабилитации и спортивной медицины Дисциплина "Медицинская реабилитация" ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Выполнил: студент 5 группы 4 курса Лечебного факультета Ситкин Данила Сергеевич Волгоград, 2021 г. 1. Поступил в Волгоградскую областную клиническую больницу №1 03.08.2021 2. Траматологическое отделение. Палата № 3 3. Сидоров Андрей Петрович 4. Возраст – 35 лет 5. Профессия – учитель 6. Физическая подготовка – средняя, ежедневно проводит утреннюю гимнастику по 30 минут, также посещает спортзал 2 раза в неделю. 7. Жалобы больного на день курации: больной жалуется на боль в правом предплечье, усиливающиеся при движениях и нагрузке на руку; отечность предплечья. 8. Анамнез настоящего заболевания: на стадионе во время игры в футбол упал на ладонь выпрямленной руки. На такси приехал в ВОКБ №1, после ренгенографии травматолог поставил диагноз: закрытый перелом предплечья в средней трети правой руки. 9. Анамнез жизни: Родился в 1986 году, в городе Волгоград. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание полноценное. Вредные привычки отрицает. Перенесенные заболевания: корь, ОРВИ, ангина. 10.Данные объективного обследования: а) наружное исследование: Общее состояние удовлетворительное. Определяется отечность в месте перелома, кожа гиперемированна, напряжена, лосниться. Имеется видимое укорочение поврежденной конечности и вальгусная деформация оси конечности. б) состояние опорно-двигательного аппарата: , осанка правильная, телосложение нормостеническое. Грудная клетка правильной формы. Физиологические изгибы позвоночника развиты правильно, умеренно выражены. Мышцы умеренно развиты, безболезненны при пальпации. Деформации, искривления и остеофиты костей отсутствуют; болезненность при перкуссии не определяется. Суставы нормальной конфигурации, локальная гиперемия и гипертермия отсутствуют, пассивные и активные движения свободны, безболезненны. в) система дыхания: Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип брюшной.. Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластичная. При перкуссии - ясный легочный звук. При топографической перкуссии патологии не выявлено. Аускультация - дыхание везикулярное, сухие хрипы по всем легочным полям. г) сердечно-сосудистая система: При осмотре области сердца дефигураций не выявлено.Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок не виден. Систолического втяжения в области верхушечного толчка, пульсаций во II межреберье, IV межреберье слева у грудины не наблюдается. Пульсации во внесердечной области не определяются. д) система пищеварения: Слизистые рта бледно-розового цвета. Язык розовый, влажный, чистый. Кариозные зубы отсутствуют. Живот правильной конфигурации, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Стул оформленный. е) мочевыделительная система: Область почек без патологии. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание не затруднено, диурез в норме. ж) эндокринная система: Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно. Щитовидная железа визуально не определяется, не пальпируется, пульсация отсутствует. Половое развитие соответствует возрасту. з)нервная система: Гиперкинезов нет. В позе Ромберга устойчива. Пальце-носовая и коленно-пяточная пробы удовлетворительные. Симптомы Черни, Гордона, Филатова отрицательные. и)психическое состояние: Сон: хороший, засыпает быстро, просыпается легко, сон глубокий. Интеллект: соответствует уровню развития. Ослабления интеллектуальных способностей: ослабления внимания, снижения памяти, нарушения критики и самокритики, снижения круга интересов нет. 11. Диагноз: а)основной: закрытый перелом кости предплечья правой руки в средней трети. б)осложнения: отсутствуют; в)сопутствующие заболевания: отсутствуют. 12. Комплексное лечение: Физиотерапия: с первых дней ЭП УВЧ, УФ облучение, электрофорез анестетиков и обезболивающих средств, лазерное излучение, ТЭС и электросон. Массаж: + на 2-3 день массируют область дельтовидной мышцы и область плеча по отсасывающей методике - массирование вышележащей области глубокое поглаживании и разминания. состоит массаж из непрерывного поглаживание, СПР 4, разминание, мех вибрация (аппаратная). вибрацию проводят прямо через гипсовую лангету прямо над местом перелома. применение мех вибрации значительное ускоряет образование костной мозоли. дозировка - 10 мин. со 2-3 дня начинают массировать кисть и пальцы - на тыльной стороне кисти и пальцев достаточно поглаживания и спр 4. дозировка - 5 мин. 13. Клинико-физиологическое обоснование применения ЛФК: Со 2-3 дня после травмы при неиммобилизированной кисти производят ее движения. Рекомендуют следующие упражнения: 1) сгибание и разгибание всех пальцев, не поднимая кисти (8-12 раз); 2) разведение и сведение пальцев (8-10 раз); 3) удар «по клавишам» каждым пальцем отдельно (5-6 раз); 4) поднимание всей кисти с выпрямленными пальцами (10 раз); 5) боковые отведения и приведения кисти (7-8 раз в каждую сторону); 6) вращательные движения предплечья (5-6 раз в каждую сторону) (это упражнение начинают через 7-10 дней после иммобилизации); 7) приведение и отведение предплечья с поддержкой второй рукой или с опорой на палку; один конец палки опирается на шину, второй поддерживает здоровая рука (5-6 раз); при применении последних двух упражнений при низких переломах плечевой кости соблюдают осторожность; 8) поднимание предплечья с опорой на концы пальцев при выпрямленной кисти, которое проводят с 12-14-го дня. Сначала приподнимают только лучезапястный сустав, позднее, опираясь на выпрямленные пальцы, больной приподнимает все предплечье и локоть. Постепенно при легкой поддержке за кисть больной приучается держать руку на весу, поднимать ее выше и опускать ниже шины (по З-4 раза вверх и вниз). Если лечение проводится правильно, требуется не более 14-20 дней для восстановления движений. Восстановление мышечной силы значительно отстает от восстановления движений, поэтому после снятия шины требуются продолжительные тренировочные занятия. 14. Задачи применения ЛФК для данного больного и данного клинического периода: 1 Профилактика общих последствий гипакинезии -нарушение функций ЖКТ. застойные явления в лёгких. образование тромбов. 2. Профилактика пролежней при длительной и иммобилизации. З. Профилактика атрофии мышц и остеапороза 4. Профилактика дерматогенных. десмогенных. тендогенных. миогенных контрактур 5. Восстановление функций или формирование компенсаций (в зависимости от тяжести травмы) 15. Назначение ЛФК. Больному показана ЛФК как метод консервативной терапии по восстановительному периоду. 16. Комплекс упражнений процедуры лечебной гимнастики:
17. Выводы по физиологической кривой процедуры лечебной гимнастики.
Вывод: Нагрузка адекватная, комплекс упражнений составлен правильно. 18.Дневники. 1 день 15.09.21: Врач травматолог Ситкин Данила Сергеевич: пациент жалуется на боль в правой руке, в области плечевой кости, которая иррудирует в локоть при физических нагрузках. Наблюдается отек и гиперемия в области плечевой кости. Состояние пациента на данный момент относительно удовлетворительное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 78, АД 120/80. Живот мягкий, безболезненный. Объективно: отченость, гиперемия, боль в локте при физических нагрузках. Диагноз: закрытый перелом плечевой кости правой руки в средней трети. Режим: щадяще-тренирующий Назначенную терапию продолжить в полном объеме. 15.09.21 Врач ЛФК Вязин Степан Дмитриевич Пациент жалуется на боль в области предплечья на правой руке при физических нагрузках, виден отек и гиперемия в области предплечья. Состояние относительно удовлетворительное. Назначим функциональные пробы: Проба Штанге: время задержки дыхания составило 61 секунду(норма). Проба Генчи: Время задержки дыхания составило 23 секунды (норма). Тест Wright: патология плечевого сустава не выявлена. Дуга Dowborn: поражение сухожилия надкостной мышцы и субакромиальной сумки не обнаружено. Тест Yergason: длинная головка двуглавой мышцы плеча не поражена. Тест Neer: отрицательный Тест Yocum: отрицательный Диагноз: закрытый перелом плечевой кости правой руки средней трети. Режим: щадяще-тренирующий. Назначенную терапию продолжить в полном объеме. Для массажа противопоказаний нет, назначен массаж верхней конечности N.10, 1.5 единицы. Назначен комплекс лечебной гимнастики при переломе плечевой кости N.10, 3,5 единицы. Вводный этап: Сидя на стуле, откинувшись на его спинку 1–2 спокойный вдох через нос 3–4 выдох через рот «щелочкой»1,5 мин 4–6 раз. Сидя на краю стула, руки на коленях сгибание и разгибание стоп и кистей рук одновременно 1,5 мин 10–12 раз. Сидя, плотно прижавшись к спинке стула 1–2 вдох, 3–6 спокойный, плавный выдох, 7. Зажать нос и задержать дыхание. Основной этап: Положение сидя поднимать руки перед грудью до горизонтальной плоскости 1 мин 2–3 раза. Положение сидя. Попеременно вытягивать руки вверх над головой, вторая рука при этом идет вниз. Стараться смыкать лопатки.1,5 мин.2-3 раза. Сидя на краю стула. Руки вытягиваются вперед, соединяют, потом разводят в стороны 1 мин 4–6 раз. Сидя, опираясь на спинку стула. Вытянуть руки вперед, предплечья поднять вверх. Разводить их в стороны до соприкосновения лопаток 2 мин 2-3 раза. Сидя на краю стула. Вращать выпрямленными руками в плечевых суставах 1 мин 3–5 раз. Сидя, ладони на нижних отделах грудной клетки 1–3. Небольшой наклон туловища вперед, сжимая руками грудную клетку (выдох) 4–5. И.п. (вдох) 1,5 мин 3–5 раз. Сидя, опираясь на спинку стула. 1.Согнуть руки и сжать пальцы в кулаки (вдох) 2.Разогнуть руки и пальцы (выдох) 2 мин 4–6 раз. Сидя на краю стула 1–2. С напряжением поднять пятки (вдох) 3–4. И.п. (выдох) 2 мин. Заключительный этап: Встать прямо, руки вдоль туловища. Поднимаем гантели перед собой до уровня груди. 1,5 мин 10 раз. Стоя, ноги на ширине плеч, руки вдоль туловища. Гимнастическую палку в поперечном положении завести за лопатки, и так ходить 1 мин 10 раз. Ноги на ширине плеч, руки опущены. Взять гимнастическую палку 2 руками, широко расставив на ней кисти. Поднять ее в таком положении, не смещая рук, сначала до горизонтального положения, потом над головой 2 мин 10 раз. 15.09.21 Врач Физиотерапевт Колюжный Андрей Владимирович: пациент жалуется на боли в области предплечья, где ранее был перелом. Состояние относительно удовлетворительное. Объективно: виден отек и гиперимия, также при чрезмерных физ. нагрузках отдает боль в локоть. Диагноз: закрытый перелом плечевой кости правой руки средней трети. Режим: щадяще-тренирующий. Противопоказаний нет, Назначены тейпирование, электрофорез N.10. Назначенную терапию продолжить в полном объеме. 4 день: 19.09.21 Врач травматолог Ситкин Данила Сергеевич: жалуется на боль в правой руке, в области плечевой кости, которая иррудирует в локоть при физических нагрузках. Состояние пациента на данный момент относительно удовлетворительное с положительной динамикой. Кожные покровы чистые, физиологической окраски, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 78, АД 120/80. Живот мягкий, безболезненный. Объективно: отек и гиперемия отсутствуют, боль переходящая в локоть притупилась. Диагноз: закрытый перелом плечевой кости правой руки средней трети. Режим: щедяще-тренирующий. Назначенную терапию продолжить в полном объеме. 19.09.21 Врач ЛФК Вязин Степан Дмитриевич: пациент жалуется на умеренные боли при физических нагрузках. Состояние пациента на данный момент относительно удовлетворительное с положительной динамикой. Объективно: отек и гиперемия отсутствуют, боль переходящая в локоть притупилась. Диагноз: закрытый перелом плечевой кости правой руки средней трети. Режим: щедяще-тренирующий. Для массажа противопоказаний нет, назначен массаж верхней конечности N.10, 1.5 единицы. Назначен комплекс лечебной гимнастики при переломе плечевой кости N.10, 3,5 единицы. Назначенную терапию продолжить в полном объеме. 19.09.21 Врач Физиотерапевт Колюжный Андрей Владимирович: пациент жалуется на умеренные боли при физических нагрузках. Состояние пациента на данный момент относительно удовлетворительное с положительной динамикой. Объективно: отек и гиперемия отсутствуют, боль переходящая в локоть притупилась. Диагноз: закрытый перелом плечевой кости правой руки средней трети. Режим: щедяще-тренирующий. Противопоказаний нет, Назначены тейпирование, электрофорез N.10. Назначенную терапию продолжить в полном объеме. 10 день: 25.09.21 Врач травматолог Ситкин Данила Сергеевич: жалуется на незначительные боли в плечевой кости при физических нагрузках. Объективно: боль переходящая в локоть отсутствует. Состояние: удовлетворительное. Режим: щедяще-тренирующий. Назначенную терапию продолжить в полном объеме. Диагноз: закрытый перелом плечевой кости правой руки средней трети. 25.09.21 Врач ЛФК Вязин Степан Дмитриевич: жалуется на незначительные боли в плечевой кости при физических нагрузках. Объективно: боль переходящая в локоть отсутствует. Состояние: удовлетворительное. Режим: щедяще-тренирующий. Назначенную терапию продолжить в полном объеме. Диагноз: закрытый перелом плечевой кости правой руки средней трети. Для массажа противопоказаний нет, назначен массаж верхней конечности N.10, 1.5 единицы. Назначен комплекс лечебной гимнастики при переломе плечевой кости N.10, 3,5 единицы. 25.09.21 Врач Физиотерапевт Колюжный Андрей Владимирович: жалуется на незначительные боли в плечевой кости при физических нагрузках. Объективно: боль переходящая в локоть отсутствует. Состояние: удовлетворительное. Режим: щедяще-тренирующий. Назначенную терапию продолжить в полном объеме. Противопоказаний нет, Назначены тейпирование, электрофорез N.10. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||