|
|
дипломная история родов. История родов
ИСТОРИЯ РОДОВ
Время: 3:20 04.05.2021
Петрова Анна Ивановна
Возраст 10.06.91г. 29 ЛЕТ
Время поступления в родильное отделение: 04. 05. 2021 г в 3:10
Клинический диагноз:
Роды II срочные. Амниотомия, раннее излитие околоплодных вод. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Многоводие. Первичная слабость родовой деятельности, родостимуляция энзапростом. Внематочная беременность в 2016 году. Миопия слабой степени.
Из анамнеза выявлено:
Перенесенные заболевания: ангины, ОРВИ 1-2 раза в год. Перенесенные гинекологические заболевания отсутствуют. Заболевания, передаваемые половым путем, инфекционные заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Переливания крови и ее компонентов не проводилось. Аллергию на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает. Жилищно-бытовые условия благоприятные. Проживает в благоустроенной однокомнатной квартире с мужем. Питание регулярное, полноценное. Не курит, алкоголь не употребляет.
Менструальная функция:
Менструации с 14 лет. Установились сразу. Регулярные, безболезненные. Менструальный цикл по 6 дней через 28 дней. После начала половой жизни характер менструаций не изменился.
Половая функция: половой жизнью с 21 года. Возраст мужа 31 год. Муж здоров, вредных привычек не имеет.
Детородная функция: Беременность вторая желанная.
Число беременностей: 3
Первая беременность наступила на первом году половой жизни в браке в 2013 году. Роды длились 18 часов, родился доношенный ребенок весом 4100 г, длинной 57 см; особенность родов – слабость родовой деятельности.
Вторая беременность – внематочная (справа) в 2016 году, закончилась оперативным вмешательством.
Настоящая беременность по счету 3. Роды II, последние месячные 27.07.2020 года.
Течение настоящей беременности:
Последняя менструация- 27.07.2020 года. Первое шевеление плода- 16.12.2020 года. Общая прибавка в массе за беременность- 16 кг. Ребенок желанный. Отношения в семье хорошие.
Данные женской консультации: наблюдалась в женской консультации регулярно. Первая явка в консультацию- 03.09.2020 года на сроке беременности 9 недель. Консультацию посетила 12 раз.
Осложнения: в 20 недель – острый бронхит, без подъема температуры, неоднократно ОРВИ без подъема температуры. В отделении патологии беременности не находилась.
За период наблюдения прибавка массы тела 3,4 кг, неравномерная +1,5/2нед. в 26недель, +1,0/8 дней в 38 недель.
Первичный эпикриз:
Больная поступила с жалобами на нерегулярные схватки с 22:00 04.05.2021. Шевеление плода чувствует хорошо. Воды не отходили. Головных болей не отмечает. Тошноты, рвоты нет. Зрение не нарушено.
Общий осмотр:
Общее состояние беременной удовлетворительное. Сознание ясное. Рост 162 см, вес 66 кг. Температура тела- 36,7. Телосложение правильное. Кожные покровы физиологической окраски, теплые на ощупь. Видимые слизистые не изменены. Отеков нет. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Оволосение по женскому типу. Молочные железы мягкие, соски чистые, пальпация безболезненна
Костно- мышечная система развита удовлетворительно. Признаков рахита, деформаций не имеется. Движения в суставах верхних и нижних конечностей выполняются безболезненно, в полном объеме. Травмы отрицает.
При пальпации подчелюстные, затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные узлы не пальпируются. Прилежащие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Пальпация щитовидной железы безболезненна. Признаков патологии щитовидной железы не отмечается.
Форма грудной клетки соответствует нормостеническому типу телосложения, без деформаций.
Частота дыхания – 18 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины. Тип дыхания грудной. Перкуторно определяется ясный легочный звук, очаговых изменений не отмечается. Дыхание везикулярное хрипов нет.
Деятельность сердца ритмичная, тоны ясные. Шумов нет. Ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС=74 уд в 1 мин, АДп=100/70 мм рт. ст..АДл=100/70 мм рт
Слизистые губ, щек, мягкого и твердого неба физиологической окраски. Гноя у основания зубов нет. Десны розовой окраски. Запаха изо рта нет. Язык влажный, чистый.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Напряжение мышц передней брюшной стенки не отмечается. Расхождение прямых мышц живота нет – тонус мышц нормальный. Стул регулярный, 1 раз в день. Кал плотной консистенции, коричневого цвета, без резкого запаха, без патологических примесей.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Частота- 5-6 раз в сутки.
Сознание ясное. Ориентирована в пространстве и времени. Беременная эмоциональна готова к предстоящим родам. Память на отдаленные события сохранена. Слух, память и зрение сохранены.
Акушерский статус:
Живот правильной формы, увеличен за счет беременной матки. Окружность живота- 104 см. Высота стояния дна матки- 37 см, что соответствует 38-39 неделям беременности.
Таз:D. Spinatum- 26 см; D. cristarum- 28 см; D. trochanterica- 30 см; Conjugata externa- 20 см; истинная конъюгата- 11см; Диагональная конъюгата- 13 см. Прямой размер выхода таза- 9,5 см. Поперечный размер- 11 см. Крестцовый ромб Михаэлиса равносторонний, 11*11 см, имеет правильную форму. Индекс Соловьева 16 см.
Схватки 1 за 10 минут по 20-25 секунд, умеренно болезненные, между схватками матка полностью расслабляется, пальпация ее безболезненная.
Положение плода продольное, предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. С помощью второго приема Леопольда - Левицкого определяется слева в виде ровной площадки ближе кпереди спинка – первая позиция передний вид. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 130-140 ударов в минуту, во время схватки до 150-155 ударов в минуту, прослушивается ниже пупка слева. Плодный пузырь цел.
Влагалищное исследование: наружные половые органы сформированы правильно, по женскому типу, патологических изменений не выявлено.
Осмотр в зеркалах: слизистая влагалищной части шейки матки гиперемирована
PV: Вход во влагалище рожавший. Влагалище емкое. Шейка матки укорочена до 1,5 см, неравномерно размягчена, расположена по проводной оси таза. Цервикальный канал проходим для 1 п/п за внутренний зев. Плодный пузырь цел. Предлежит головка плода, подвижна над входом в малый таз. Мыс не достижим. Деформации костей таза нет.
Диагноз: Беременность 38/39 недель. Прелиминарный период. Внематочная беременность. Миопия слабой степени.
Заключение: На данном этапе решено создать гормональный фон со спазмолитиками и следить за развитием родовой деятельности. Роды вести через естественные родовые пути. Проводить профилактику кровотечений в III периоде родов.
Назначения: Sol. Glucosae 40% -10,0
Sol. Ac.Ascorbinici 5% 5,0 в/в
Sol. Vit.B1 5% 1,0 в/м
Sol. Vit.B6 5% 1,0 в/м
Sol. Vit.B12 500gв/м
Sol. No-Spani 2% 2,0 в/м
Synoestroli 30 000 ЕД в/м
Sol. CaCl2 10%-10,0 в/в
Дневник
Протокол клинического течения родов:
I период
04.05.21 3ч.30 мин
За период наблюдения тенденции к усилению схваток не наблюдается.
Общее состояние удовлетворительно, жалобы - на чувство усталости, сонливость, зрение ясное, головной боли нет,. АДп 100/70 мм. АДл=100/70 мм., пульс 74 ударов в мин. Схватки через 1-2 мин продолжительностью 30-40 сек., регулярные. Головка плода прижата ко входу в малый таз.
Воды не изливались. Сердцебиение плода локализуется слева книзу пупка, ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту. Физиологические отправления в норме.
Учитывая ночное время, усталость роженицы, наличие прелиминарного периода – решено предоставить медикаментозный сон-отдых с промедолом.
Назначения: Sol. Promedoli 2%-2,0 в/м
Sol. Dimedroli 1%-2,0 в/м
04.05.21 6ч 30 мин
Спит. Дыхание ровное.
04.05.21 9ч 30 мин :
Общее состояние удовлетворительно, зрение ясное, головной боли нет. АДп 100/70 мм. АДл=110/70 мм., пульс 80 ударов в минуту. Схватки через 4-5 мин. по 35 сек. умеренной силы. Головка плода подвижна над входом в малый таз. Воды не изливались. Сердцебиение плода, ритмичное, 142 уд. в мин. С целью оценки состояния родовых путей проводится влагалищное исследование.
Проведено влагалищное исследование: Вход во влагалище рожавший. Влагалище емкое. Открытие маточного зева 2 см. Плодный пузырь цел, напряжен. Браншей пулевых щипцов плодный пузырь вскрыт. Излилось 700мл вод, густо окрашенных миконием. Предлежит головка плода, подвижна над входом в малый таз. Мыс не достижим. Деформации костей таза нет. Стенка таза плотная. Деформации костей нет.
Диагноз: 2 срочные роды, 1 период, головное предлежание, положение плода продольное, передний вид, позиция I. Раннее излитие околоплодных вод. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Многоводие. Внематочная беременность. Миопия слабой степени
Заключение: На данном этапе роды вести через естественные родовые пути. Следить за состоянием внутриутробного плода. Проводить лечение гипоксии плода.
Назначения: увл. O2
Sol. Glucosae 40% -20,0
Sol. Sygethini 1%-6,0 в/в медленно
04.05.21 12ч 30 мин
Объективно: состояние удовлетворительное. PS 78 уд. в мин. ритмичный удовлетворительных свойств. Схватки через 4-5 мин. по 35 сек. умеренной силы. Головка плода подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд. в мин.
Кардиотокография:
1) Базальная частота 140 уд. в мин.
2) Амплитуда асциляций 10 уд. в мин.
3) Миокардиальный рефлекс 20 уд. в мин.
4) Регестрируются схватки с частотой 3-5 мин. по 35-40 сек. умеренной силы.
5) Патологических децелераций нет.
04.05 15:35
Объективно: состояние удовлетворительное. PS 78 уд. в мин. ритмичный удовлетворительных свойств. Схватки через 3 мин. по 40 сек. хорошей силы.Головка плода малым сегментом фиксирована в плоскости входа в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд. в мин.
С целью оценки состояния родовых путей проводится влагалищное исследование.
Вход во влагалище рожавший. Влагалище емкое. Открытие маточного зева 4 см. Края средней толщины умеренно податливые. Предлежит головка плода, малым сегментом в полости малого таза. Хорошо прощупывается стреловидный шов и малый родничок. Мыс не достижим. Деформации костей таза нет.
Диагноз: Роды II срочные. I период. Раннее излитие околоплодных вод. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Многоводие. Первичная слабость родовой деятельности. Внематочная беременность. Миопия слабой степени.
Заключение: На данном этапе роды вести через естественные родовые пути.
Родостимуляция: энзапрост (простагландин для стимуляции родовой деятельности) со спазмолитиками.
Назначения: Sol. Enzaprosti 0,1%-1,0
Sol. No-Spani 2%-2,0 в/в капельно на глюкозе, 10 кап. В минуту, постепенно увеличивая до 30-40 капель.
04.05 18:20
Объективно: состояние удовлетворительное. PS 78 уд. в мин. ритмичный удовлетворительных свойств. Потуги через 3 мин. по 40-45 сек. хорошей силы, начало потуг. Головка плода находится на дне малого таза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд. в мин.
II период
04.05 18:40
Головка плода врезывается. Пульс 74 уд в минуту, ритмичен. Потуги по 50 сек, через 2 минуты. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 144 уд в минуту, выслушивается после каждой потуги.
04.05 18:50
Головка плода прорезывается, введен окситоцин 1,0 в/м Потуги через 2 мин по 50 сек.
Общее состояние удовлетворительно, жалобы - желание тужиться, отсутствуют, зрение ясное, головной боли нет. Сердцебиение 130 уд. в мин., ритм правильный.
Потуги через 2 мин по 45-55 сек регулярные. АДп 120/80 мм. АДл=120/70 мм., пульс 80ударов в мин.
Проведение акушерского пособия: препятствование быстрому продвижению и разгибанию, выведение головки из половой щели вне потуг, уменьшение напряжения промежности, регулирование потуг, освобождение плечевого пояса и рождение туловища
04.05 18:55
На высоте одной из потуг родилась живая доношенная девочка. В затылочном предлежании, 1 позиции, переднем виде, массой 3370, длиной тела 52 см. Без видимых пороков. Закричала сразу. Родовых опухолей нет. Обвития пуповины нет.
Окружность головки 34 см, окружность грудной клетки- 33 см. Родовая опухоль расположена на малом родничке. Оценка по шкале Апгара - 8/9 баллов. Видимых уродств нет. Анус есть. В первые минуты положен на грудь матери. Произведен туалет новорожденного: обработка пуповины. Профилактика гонобленореи 30 % раствором сульфацил натрия закапыванием в каждый глаз.
Состояние родильницы удовлетворительное, жалобы -отсутствуют, зрение ясное, головной боли нет. Окраска кожных покровов- физиологическая(розовая), пульс 76 уд/мин, АДп 110/70,АДл 100/70
Высота стояния дна матки на уровне пупка, матка плотная, скудные кровяные выделения из половых путей.
Назначения: Sol. Methylergometrini 0,02%-1,0 в/м
III период
04.05 19:00
Произведена катетеризация мочевого пузыря, после рождения ребенка
У курируемой женщины послед родился на 10 минуте, самостоятельно. Детское место целое, края четкие. Оболочки все. Гематом, инфарктов нет. Пуповина – 52 см., без особенностей.
Кровопотеря 150 мл., физиологическая. Общее состояние удовлетворительно, жалобы -отсутствуют, зрение ясное, головной боли нет.. АДп=110/80 мм рт.ст. АДл=110/80 мм, пульс 67 ударов в минуту.
При инструментальном исследовании родовых путей : мягкие ткани, влагалище, промежность- целы, шейка матки цилиндрическая, целая.
200,0. Продолжается капельное введение энзапроста.
ОБЩАЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ РОДОВ.
Общая – 16 часов 5 мин. I период 15 часов 40 мин. II период 0 часов 15 мин. III период 0 часов 10 мин. Безводный 7 часов. Кровопотеря- 200 мл.
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ
Послеродовый период
Дата
|
Характеристика
|
05.05.2021г.
|
Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Температура 36,60С. ЧСС – 70 уд/мин. АДп 110/70 мм. АДл=110/70 мм Hg. Матка плотная, высота стояния дна матки на 5 см ниже пупка. Лохии кровянистые, незначительные. Молочные железы при пальпации мягкие, безболезненные, однородные, трещин сосков нет. Мочеиспускание самостоятельное, диурез адекватный. Стула нет, поставлена очистительная клизма. Сон не нарушен.
|
06.05.2021г.
|
Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет .Температура 36,70С. ЧСС – 73 уд/мин. АДп 110/70 мм. АДл=110/70 мм. Hg. Матка плотная, высота стояния дна матки на 6 см ниже пупка. Лохии серозные. Молочные железы при пальпации умеренное нагрубание, безболезненные, однородные, трещин сосков нет, выделение молозиева. Мочеиспускание самостоятельное. Стул был. Сон не нарушен.
|
07.05.2021г.
|
Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет Температура 36,50С. ЧСС – 69 уд/мин. АДп 100/70 мм. АДл=110/70 мм. Hg. Матка плотная, высота стояния дна матки на 7 см ниже пупка. Лохии серозные. Молочные железы при пальпации набухшие, безболезненные, однородные, трещин сосков нет, выделение переходного молока. Лактация достаточная, ребенок грудь берет хорошо. Мочеиспускание самостоятельное. Стул был. Сон не нарушен.
|
08.05.2021г.
|
Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет Температура 36,60С. ЧСС – 71 уд/мин. АДп 110/70 мм. АДл=110/70 мм Hg. Матка плотная, высота стояния дна матки на 8 см ниже пупка. Лохии серозные. Молочные железы при пальпации набухшие, безболезненные, однородные, трещин сосков нет. Лактация достаточная, ребенок грудь берет хорошо. Мочеиспускание самостоятельное. Стул был. Сон не нарушен.
|
Заключительный диагноз:
Основной: вторые срочные роды в головном предлежании, 1 позиция, передний вид при беременности 39 недель.
Осложнения: первичная слабость родовой деятельности, хроническая гипоксия плода, многоводие
Сопутствующие заболевания: отсутсвуют
Выписной эпикриз:
Петрова Анна Ивановна, 1991 года рождения, находилась в роддоме № 6 с 04.05.21 по 09.05.21
Диагноз: вторые срочные роды в головном предлежании, 1 позиция, передний вид при беременности 39 недель, раннее излитие околоплодных вод. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Многоводие. Первичная слабость родовой деятельности. Внематочная беременность. Миопия слабой степени.
В 18ч 55мин 04.05.2021 года родился живой доношенный ребенок женского пола 3370, длиной тела 52 см. Апгар - 8/9 баллов
Лактация появилась на вторые сутки. Молоко в достаточном количестве. Ребенок активный, хорошо берет грудь.
Родильница в удовлетворительном состоянии с живым ребенком выписана домой. Явка в женскую консультацию через 8 недель. Новорожденные переданы на патронаж в детскую поликлинику, родильница – в женскую консультацию и участковому терапевту.
Рекомендации при выписке:
1.Посещение акушера- гинеколога через 7-10 дней.
2.Туалет наружных половых органов 2 раза в день. Обработка соска до и после кормления молозивом
3.Половой покой 2 месяца. роды
Вывод: Первая беременность пациентки закончилась рождением крупного плода, первичной слабостью родовой деятельности. Вторая беременность - внематочная, закончилась операцией, что привело к осложнению акушерского анамнеза. Настоящая беременность протекала на фоне многоводия, первичной слабости родовой деятельности. |
|
|
Скачать 28.64 Kb.