Изменения со стороны кожи при инфекционных и параинфекционных заболеваниях у детей бактериальные экзантемы
 Скачать 439.94 Kb.
|
|
ИЗМЕНЕНИЯ СО СТОРОНЫ КОЖИ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ И ПАРАИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ Бактериальные экзантемы Менингококцемия (МКБ 10 – А39.2). Высыпания на коже появляются в конце первого, начале второго дня болезни, причем, чем раньше появляется сыпь, тем тяжелее протекает заболевание. Характерна геморрагическая сыпь в виде неправильной формы звездочек, плотная на ощупь, выступающая над уровнем кожи. Как правило, сыпь появляется на всей коже, но обильнее бывает на дистальных отделах рук и ног, ягодиц. При тяжелых формах сыпь появляется на лице, верхних отделах туловища. Величина элементов сыпи колеблется от точечных геморрагий до крупных кровоизлияний с некрозом в центре. В последующем, в местах обширных поражений некрозы отторгаются, образуя дефекты и рубцы. В особо тяжелых случаях образуется гангрена ногтевых фаланг пальцев рук, стоп. У половины больных геморрагическая сыпь сочетается с розеолезной или папулезной, которая может предшествовать появлению геморрагических высыпаний. Иногда пятнисто-папулезная сыпь похожа на коревую, и только ее сочетание с единичными геморрагиями с некрозом в центре и их расположение на дистальных отделах конечностей позволяет заподозрить менингококцемию. Появление геморрагической с некрозом сыпи в ранние сроки на лице, веках, верхней части туловища – прогностически неблагоприятный признак. Обратное развитие сыпи зависит от обширности и характера поражения кожи. Розеолезно-папулезная сыпь исчезает через 1-2 дня, а на месте глубоких некрозов образуются длительно не заживающие язвы. Некоторые требуют хирургического вмешательства. Заживление идет вторичным натяжением и образованием рубцов. Скарлатина (МКБ 10 – А38) вызывается некоторыми штаммами β-гемолитического стрептококка группы А и протекает с высокой температурой, ангиной, сыпью. Сыпь появляется в первые сутки заболевания, реже на 2-й день болезни. Полное высыпание происходит в ближайшие часы. Сыпь представлена мелкоточечными элементами на гиперемированном фоне кожи. Основной элемент – точечная розеола диаметром 1-2 мм, розового цвета, в тяжелых случаях – с синюшным оттенком. Центр розеолы обычно приподнят над уровнем кожи и окрашен более интенсивно. Возвышение сыпи над кожей лучше заметно при боковом освещении и определяется на ощупь («шагреневая кожа»). Розеолы расположены очень густо, их периферические зоны сливаются и создают общую гиперемию кожи. Вначале сыпь появляется на коже шеи, верхней части туловища, затем распространяется на все туловище и конечности. Наиболее яркая и густая сыпь в подмышечных впадинах, локтевых, паховых и подколенных сгибах, внизу живота, на внутренних поверхностях бедер (паховый треугольник). Носогубный треугольник остается бледным. В складках шеи, в локтевых, паховых, коленных сгибах появляются темные полоски, не исчезающие при надавливании. Они обусловлены образованием мелких петехий, появляющихся вследствие повышенной ломкости сосудов (симптом Пастиа). Для скарлатины характерны сухость кожи и зуд. Типичным считается белый дермографизм – белые полосы на гиперемированной коже после проведения по ней тупым предметом. В некоторых случаях при скарлатине появляется милиарная сыпь в виде мелких, диаметром 1 мм пузырьков, наполненных желтоватой, иногда мутной жидкостью. На разгибательных поверхностях суставов иногда появляется розеолезно-папулезная сыпь. В подмышечных впадинах, на внутренней поверхности бедер может появляться мелкая геморрагическая сыпь. Перечисленные варианты сыпи сочетаются с типичной скарлатинозной сыпью. Сыпь при скарлатине остается яркой 1-3 дня, затем начинает бледнеть и к 8-10 дню болезни исчезает. После побледнения сыпи начинается шелушение. На лице и шее шелушение отрубевидное, на туловище и конечностях – пластинчатое. Крупнопластинчатое шелушение появляется позднее и начинается от свободного края ногтя, затем распространяется на концы пальцев и далее на ладони и подошву. Стрептодермия (МКБ-10 – L01) – поражение кожи, вызванное стрептококком. Начинается с появления небольших папул (узелков) красного цвета, которые в дальнейшем превращаются в везикулы, а затем в пустулы. Стрептодермия часто возникает при наличии у ребенка экссудативного диатеза. Процесс может приобретать распространенный характер с поражением обширных участков кожи, покрытых коркой, под которой находится гной. Элементы стрептодермии преимущественно локализуются на открытых участках тела – конечностях, лице; характерен региональный лимфаденит. Заболевание сопровождается интоксикацией, соответственно процессу на коже. Поражение кожи стрептококком может сопровождаться развитием некротизирующего фасциита, некротизирующего миозита, что проявляется локальным отеком, гиперемией, болезненностью при пальпации. Через 1-2 дня кожа приобретает фиолетовый цвет, появляются пузырьки с прозрачным, а затем гнойным содержимым. Процесс быстро распространяется, приводя к обширным некрозам. Боррелиоз (болезнь Лайма) (МКБ 10 – А69.2) вызывается спирохетой Borrelia burgdorferi, передаваемой иксодовым клещом. Участок мигрирующей кольцевидной эритемы вокруг укуса клеща достигает 5-15 см, иногда с сателлитами, он мигрирует в течение фебрильного периода (до 1 нед.) и иногда сопровождается конъюнктивитом, головной болью, артралгией. Рожа (МКБ-10 – A46) – воспаление глубоких слоев кожи, вызванное β-гемолитическим стрептококком группы А. На фоне острого лихорадочного состояния отек, болезненность, краснота с четкими, слегка приподнятыми границами, иногда с лимфангитом. Синдром ошпаренной кожи, (МКБ 10 – L12.3). У новорожденных – эксфолиативный дерматит Риттера. Под действием токсинов А и В S. aureus (фагогруппа 11, тип 71) яркая эритема начинается вокруг рта, носа, закрытых пеленкой частей; быстро распространяясь. Эпидермолиз за 2-3 дня ведет к образованию пузырей, после их вскрытия – красная блестящая эрозивная поверхность. Симптом Никольского положительный. Заживление за 1-2 недели без рубцов. Бактериемия редка. Синдром токсического шока (СТШ) (МКБ 10 –A48.3). Вызывается токсинами золотистого стафилококка (S. aureus): токсином синдрома септического шока toxic shock syndrome toxin-1 (TSST-1), фагогруппа 1, тип 29 (СТШ во время менструации при использовании вагинальных тампонов, редко при абсцессе, синусите), а также стафилококковыми энтеротоксинами (Staphylococcal enterotoxin) B, A, реже: C, D, E, H , (или БГСА, типы 1, 3, 18), обычно при инфекции элементов ветрянки. Инкубация 12-14 часов. На фоне высокой температуры на туловище, конечностях появляется эритема или мелкоточечная скарлатиноподобная сыпь на гиперемированном фоне, часто гиперемия слизистых, «малиновый» язык, инъекция склер, миалгии, снижение артериального давления (АД), позже – рвота, понос, шок с полиорганными нарушениями, коагулопатией. На 7-10 день – шелушение кистей и стоп. Псевдотуберкулез (МКБ-10 – А04.8), иерсиниоз (МКБ-10 – А04.6, А28.2). Сыпь появляется на 2-3-й день заболевания. Морфология сыпи отличается большим разнообразием. Чаще встречается мелкоточечная (скарлатиноподобная). Обычно она более грубая и располагается «гнездно». Возможны различных размеров пятнистые и папулезные высыпания, крапивница, сливная эритема (особенно вокруг крупных суставов). Окраска сыпи значительно варьируется – от бледно-розовой до яркой с багровым оттенком. Фон кожи может быть обычным, гиперемированным, иногда субиктеричным. Локализация экзантемы различная, как правило, симметричная. Чаще сыпь располагается на боковых поверхностях туловища, нижней части живота, вокруг суставов, на сгибательных поверхностях конечностей, сгущаясь в естественных складках. Сыпь может локализоваться только вокруг крупных суставов, иногда покрывает все тело. Высыпания могут сопровождаться зудом. У некоторых больных, особенно с тяжелыми формами, выявляется геморрагическая сыпь в виде мелких пятен, петехий, полосок, преимущественно в естественных складках с положительным симптомом «жгута», «щипка». Нередко развиваются гиперемия с цианотичным оттенком и отечность лица, шеи, верхней части груди (симптом «капюшона»), кистей (симптом «перчаток»), стоп (симптом «носков», иногда «гольфов»). На лице яркие губы, глаза и бледный носогубный треугольник. Характерна инъекция сосудов склер. Длительность обратного развития сыпи различная – от нескольких часов до 6-7 сут. В периоде спада клинических проявлений на коже появляется шелушение – крупнопластинчатое на ладонях и стопах и отрубевидное на туловище и конечностях. Вирусные экзантемы Корь (МКБ-10 – В05). Элементы сыпи появляются после 3-4 дней продромы, период высыпания сопровождается новым подъемом температуры. Первые элементы сыпи появляются за ушами, на переносице, затем в течение первых суток сыпь распространяется на лицо, шею, верхнюю часть груди. В течение 2-х дней сыпь распространяется на туловище и верхние конечности, а на 3-й день – на нижние конечности. Сыпь обычно обильная, местами сливающаяся. Особенно много элементов сыпи на лице, несколько меньше на туловище и еще меньше на ногах. Вначале сыпь имеет вид розовых розеол или мелких папул. В дальнейшем сыпь становится яркой, укрупняется и местами сливается, что создает полиморфизм в величине розеол. В некоторых случаях сыпь при кори скудная и представлена отдельными редкими элементами, не сливающимися между собой. У части больных наблюдают крупнопятнистый характер сыпи, у части – мелкопятнистый, или сыпь имеет вид крупнопапулезной экзантемы. Через сутки сыпь теряет папулезность и цвет – приобретает синюшный оттенок и бледнеет, становится более плоской, не исчезает при надавливании и превращается в бурые пигментированные пятна. Постепенно элементы сыпи превращаются в светло-коричневые пятна. Эта пятнистая пигментация сохраняется 1-2 недели. Угасание сыпи часто сопровождается мелким шелушением кожи лица и туловища, сохраняющимся 5-7 дней. Исчезает сыпь в том же порядке, что и появлялась. Сыпь при кори почти всегда типичная, разновидности ее встречаются редко. К ним относят геморрагические изменения (сыпь приобретает фиолетово-вишневый оттенок). При растягивании кожи она не исчезает, а при переходе в пигментацию приобретает вначале зеленоватый, а затем коричневый цвет. Нередко на фоне обычной сыпи в местах, подвергающихся давлению, появляются петехии или кровоизлияния. Геморрагический характер сыпи при кори может наблюдаться и при легком течение заболевания. Подобная разновидность сыпи не имеет неблагоприятного прогностического значения. При митигированной кори сыпь необильная и даже может быть представлена отдельными элементами. Несмотря на слабую выраженность сыпи, сохраняется этапность распространения и переход в пигментацию. Краснуха (МКБ-10 – В06). Сыпь появляется на лице, шее и в течение ближайших часов после начала болезни распространяется по всему телу. Сыпь локализуется преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах, спине. На других частях тела сыпь более скудная. Обычно сыпь пятнистая, ее основным элементом является розовые пятнышки круглой или овальной формы, величиной от булавочной головки до чечевицы. Элементы сыпи располагаются на неизмененной коже и не сливаются. На 2-й день болезни сыпь обычно несколько бледнеет, на 3-й день становится более скудной и мелкой, сохраняясь лишь в местах излюбленной локализации, а затем бесследно исчезает. В некоторых случаях на несколько дней после исчезновения сыпи остается незначительная пигментация. Шелушение кожи отсутствует. Ветряная оспа (МКБ-10 – В01). «Ветряночная сыпь» появляется обычно одновременно с повышением температуры или на несколько часов позднее. Высыпание происходит волнами в течение 2-4 дней. Сыпь локализуется на лице, волосистой части головы, туловище и конечностях. На ладонях и подошвах сыпь встречается лишь при очень обильном высыпании. Элементы сыпи вначале имеют характер мелких макуло- папул, однако они очень быстро (в течение нескольких часов) превращаются в везикулы. Некоторые макуло-папулы (особенно появляющиеся в поздние дни) подсыхают, не доходя до стадии пузырька. Ветряночные везикулы имеют круглую или овальную форму и различную величину (2-4 мм). Элементы сыпи располагаются поверхностно, на инфильтрированном основании, стенка их напряжена, блестящая, содержимое прозрачно и лишь в некоторых случаях мутнеет. Пуповидное вдавление имеется лишь у отдельных элементов. В окружении большинства везикул отмечается узкая кайма гиперемии. При проколе пузырек, вследствие своей однокамерности, относительно легко опорожняется. Пузырьки подсыхают через 2 дня и на их месте образуются плоские бурые корочки, отпадающие через 2-3 недели. При отпадении корочек, как правило, рубцов не остается. Так как высыпание происходит не одномоментно, а как бы толчками с промежутками в 1-2 дня, ветряночная сыпь приобретает полиморфный характер – обнаружива- ются элементы сыпи в разной стадии развития, корочки. Такое явление называют «ложным полиморфизмом». Высыпания могут появляться на слизистых оболочках рта, носоглотки, реже гортани, половых органов. Пузырьки на слизистых оболочках быстро превращаются в эрозии с желтовато-серым дном, которые через несколько дней подживают. Высыпания на слизистых оболочках обычно сопровождаются небольшой болезненностью при жевании и глотании. Очень редко у ослабленных детей наблюдают геморрагическую форму ветряной оспы. На 2-3 день высыпания содержимое пузырьков приобретает геморрагический характер. Появляются кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовые кровотечения, кровавая рвота, Развитию этой формы способствует применение стероидов. Прогноз часто неблагоприятный. Буллезная форма характеризуется появлением в стадии высыпания наряду с типичными везикулами больших, диаметром 2-3 см, дряблых пузырей с мутноватым содержимым. Некоторые рассматривают эти проявления как осложнение ветряной оспы, связанное с присоединением стрептококковой инфекции. Гангренозная форма развивается у истощенных больных, при плохом уходе, создающем возможность вторичного инфицирования. Вначале отдельные пузырьки принимают геморрагический характер. В окружении их появляются воспалительные изменения. Затем образуются некротические струпы, при отпадении которых обнажаются глубокие язвы с грязным некротическим дном и крутыми или подрытыми краями. Язвы вследствие прогрессирующего гангренозного распада ткани увеличиваются, принимая значительные размеры. Нередко возникают осложнения гнойно-септического характера. Общее состояние больных тяжелое, течение болезни длительное. Рудиментарная форма наблюдается у детей с остаточным специфическим иммунитетом или получившим в период инкубации иммуноглобулин или плазму. Характеризуется появлением розеолезно-па- пулезных высыпаний с единичными недоразвитыми едва заметными пузырьками. Заболевание протекает при нормальной температуре тела. Опоясывающий лишай (МКБ-10 – В02). Связан с реактивацией вируса ветряной оспы. У детей до 10 лет опоясывающий лишай чаще всего возникает в торакальных сегментах, а с возрастом наблюдается поражение кожи головы. Высыпаниям в течение 2-5 дней предшествуют продромальные симптомы (лихорадка, головная боль). Типичны дерматомное расположение кожной сыпи (макулы, папулы, папуловезикулы), а также болевой синдром в проекции высыпаний. Часто отмечается выраженный зуд. Герпетическая инфекция (МКБ-10 – В0). При типичной форме кожного герпеса в начальном периоде отмечается синдром интоксикации, повышается температура, в местах будущих высыпаний возникает зуд и жжение. Затем появляется пятно, превращающееся в везикулу, выполненную серозной жидкостью. Пузырьки обычно располагаются группами на фоне гиперемии и отечности кожи, локализуясь в области каймы губ и крыльев нос, реже на щеках, лбу, ушах, ягодицах, задней и внутренней поверхности бедер, предплечьях, кистях. Через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет. После вскрытия везикул образуются мокнущие эрозии, которые вскоре покрываются бурыми корочками и эпителизируются. Корочки отторгаются, оставляя пигментацию. Воспалительный процесс заканчивается в течение 10-14 суток. Абортивная форма – эритематозный вариант, проявляется образованием розово-желтых пятен, небольшим отеком без везикул. Отечная форма – проявляется выраженным отеком подкожной клетчатки, резкой гиперемией и малозаметными везикулами. Может привести к слоновости. При зостериформном герпесе высыпания располагаются по ходу нервных стволов, напоминая опоясывающий герпес, однако болевой синдром не выражен или незначителен. При геморрагической форме везикулы имеют кровеносное содержимое, бывает при нарушенном гемостазе. Язвенно-некротическая форма – маркер тяжелой иммуносупрессии у онкологических, гематологических больных и у СПИД больных. У детей с атопическим дерматитом наблюдается распространенная везикуло-пустулезная сыпь – экзема Капоши. Внезапная экзантема, вызываемая герпес-вирусной инфекцией 6 типа (МКБ-10 – В08.2). Типичный признак данной инфекции – розеолы (детская розеола, внезапная экзантема), появляющиеся на 3-5-й день болезни на фоне падения температуры. Клиника: в течение 24 ч после спада температуры на коже лица, шеи, или туловища появляется сыпь эритематозно-пятнистая или пятнисто-папулезная. Сыпь не зудит, хотя может быть довольно яркой, сохраняется в течение 3-4 дней и проходит самостоятельно, лечения не требуется. ECHO-экзантема (МКБ-10 – В34.1) течет аналогично, иногда можно выявить элементы герпангины, что решает диагноз. Вирусная пузырчатка полости рта и конечностей (МКБ-10 – В08.4) (синдром рот-кисть-стопа), вызываемая вирусами Коксаки, энтеровирусом 71 типа. На кистях и стопах появляются папулезные высыпания, затем они превращаются в мелкие везикулы (диаметром 3-7 мм) и лопаются с образованием слегка болезненных эрозий. Парвовирусная инфекция (МКБ-10 – В34.3) (инфекционная эритема) характеризуется невысокой температурой и появлением пятнистой, папулезной или уртикарной сыпи («кружевная» сыпь), иногда с артралгией. Период разгара начинается с появления сыпи. В 1-й день она возникает на лице в виде мелких красных пятен, которые быстро сливаются, образуя яркую эритему на щеках, что придает больному вид получившего пощечину. Спустя 1-4 суток на всем теле появляется пятнисто-папулезная сыпь с преимущественной локализацией на разгибательных поверхностях конечностей, ладонях, подошвах, туловище. Элементы сыпи сливаются и образуют эритематозные участки неправильной формы. Затем сыпь начинает бледнеть в центре пятна, приобретая своеобразный сетчатый, похожий на кружево, вид. В 40% высыпания сопровождаются зудом кожи. Иногда сыпь носит геморрагический характер. Сыпь постепенно исчезает в течение 10 дней, не оставляя шелушения. Рецидивы сыпи возможны после воздействия факторов внешней среды (солнечные облучения, горячая ванна, холод и т.д.). Инфекционный мононуклеоз (МКБ-10 – В27). Экзантема при инфекционном мононуклеозе регистрируется у 10-18% больных. Сыпь преимущественно пятнисто-папулезная, реже геморрагическая с локализацией на лице, туловище, конечностях, чаще проксимальных отделов, яркая, обильная, местами сливная. Возможен кожный зуд, отечность лица. Чаще экзантема появляется на 5-10 день болезни. Продолжительность высыпаний составляет примерно неделю. В 40-80% случаев развитие экзантемы связывают с предшествующим применением препаратов ампициллина или амоксициллина. Обратное развитие происходит постепенно, возможно шелушение. Параинфекционные экзантемы В некоторых случаях экзантематозных заболеваний не удается определить истинную причину и воспроизводимую связь с конкретным возбудителем. Заболевания с параинфекционными экзантемами, общим для которых является хроническое, иногда многомесячное или многолетнее течение, определяются как тип специфических кожных реакций, которые не являются специфичными для определенного возбудителя. К этой группе заболеваний относятся: группа лихеноидных парапсориазов; розовый лишай; синдром Джанотти-Крости; односторонняя латеро-торакальная экзантема; кольцевидные эритемы. Группа лихеноидных парапсориазов – группа заболеваний, клинически схожих с псориазом, но не относящихся к ним, в основе которых лежит наличие Т-клеточных клонов различной плотности, которые относятся в лимфоидной ткани, ассоциированной с кожей. Выделяют острую форму, напоминающую ветряную оспу, и хроническую форму, схожую с красным плоским лишаем. Обе формы могут встречаться изолированно или переходить одна в другую. Розовый лишай (МКБ-10 – L42). Выявлено этиологическое значение ВПГ-6 и ВПГ-7. Первое проявление розового лишая наблюдается после острого инфекционного заболевания, сопровождающегося фарингитом, лимфаденопатией. Сначала появляется округлая бляшка с воротничком чешуек по периферии (материнская бляшка), которая при распространении (иногда в кольцевидной форме) напоминает дерматофитию гладкой кожи. Через несколько дней появляются диссеминированные, множественные, эритематозные пятнисто-папулезные высыпания в форме вытянутого овала. В течение 1-3 недель высыпания распространяются на туловище, лицо и проксимальные участки конечностей, на спине они располагаются преимущественно по кожным линиям. Эти очаги значительно меньше материнской бляшки, на поверхности отмечается характерное, выраженное по периферии воротничковое шелушение, которое, в отличие от дерматофитии, направлено внутрь. В начале заболевания ощущается слабый зуд. Редко – поражение слизистой ротовой полости в виде петехий. Кожные высыпания разрешаются спонтанно через 6- 12 недель. Синдром Джанотти-Крости (МКБ-10 – L44.4) (синоним: детский папулезный акродерматит). В основе кожных проявлений лежит сосудистая реакция, вызванная иммунными комплексами. Выделяют 5 обязательных критериев синдрома Джанотти-Крости: 1. Многоформные, плоские, розовые или коричневые папулы или папуло-везикулы. 2. Локализация: 3 из 4 возможных (щеки, ягодицы, разгибательные поверхности рук или ног). 3. Симметричное распределение. 4. Продолжительность 10 дней и более. 5. Распространенное поражение и шелушение являются критериями исключения. Кожные изменения прогрессируют в течение 1-4 месяцев. Односторонняя латеро-торакальная экзантема. Чаще всего болеют дети дошкольного и школьного возраста. Предполагается роль вируса Эпштейн-Барр и ВГЧ-7 как возможных этиологических факторов. Характерно появление мелких пятен, которые трансформируется в макуло-папулы, иногда с отрубевидным шелушением. Обычно экзантема начинается в подмышечной области (реже – в паховой области) и распространяется на туловище с одной стороны в дистальном направлении. Часто отмечается зуд. Сыпь может сохраняться несколько недель. Кольцевидная эритема (МКБ-10 – L53.1) – красные папулы и бляшки появляются волнами на туловище, плечах, бедрах, высыпания исчезают за несколько часов. Не зудящие. Сыпь часто локализуется над суставами и наблюдается при ревматической лихорадке. Болезнь Кавасаки (МКБ-10 – M03.3) – острый артериит неизвестной этиологии, приводящий в 20% случаев к развитию аневризм. Заболевание начинается остро, повышается температура тела, появляется гиперемия конъюнктив, сухость и гиперемия губ, слизистой оболочки полости рта, у 50-70% больных увеличиваются шейные лимфатические узлы с одной или с обеих сторон. В последующие дни присоединяются интенсивная эритема пальцев рук и ног, полиморфные или скарлатиноподобные высыпания на туловище, конечностях и в паховых областях, плотный отёк кистей и стоп. Могут также появляться артралгии, кардиомегалия, приглушённость сердечных тонов, систолический шум, увеличение размеров печени, диарея. Высокая лихорадка продолжается от 12 до 36 дней. На второй неделе сыпь, конъюнктивит, увеличение лимфатических узлов исчезают, язык становится «малиновым», появляется пластинчатое шелушение пальцев рук и ног. Мультиформная (многоформная) эритема (МКБ-10 – L51) – провоцирующими факторами служат герпетическая инфекция, микоплазменная инфекция, лекарственные средства (барбитураты, пенициллин). Симметричные высыпания на разгибательных поверхностях конечностей постепенно захватывают проксимальные участки. Круглые пятнисто-папулезные бляшки увеличиваются в размерах; различимы 3 зоны: бурый центр окружен розовой отечной зоной, а она – красным кольцом. В отличие от крапивницы, элементы держаться неделю и более, при разной давности они создают картину многоформности. Острая крапивница (МКБ-10 – L50) нередко также возникает на фоне лихорадки, ее следует дифференцировать с инфекционными экзантемами. Элементы истинной крапивницы сохраняются не более суток, при сохранении более 24 часов крапивница исключается. Стойкая сыпь называется уртикарным васкулитом и, как правило, является симптомом какого-либо системного заболевания, чаще всего ревматического ряда. Узловатая эритема (МКБ-10 – L52). На фоне лихорадки появляются болезненные цианотичные неизъязвляющиеся узлы на голенях, реже на руках, у половины больных – с артралгией. Они могут являться симптомом инфекции (стрептококковой, грибковой, микобактериальной, иерсиниозной) или действия сульфаниламидов, пенициллина; чаще всего это заболевание sui generis, не переходящего в хроническую форму. В случае появления узловатой эритемы диагностический поиск должен включать все вышеперечисленные этиологические факторы. Лекарственные экзантемы Высыпания появляются, как правило, на 6-10 день от начала терапии. Наиболее часто лекарственную экзантему у детей можно наблюдать при инфекционном мононуклеозе, в терапии которого используются аминопенициллины. Среди других антибактериальных препаратов лекарственную экзантему могут также вызвать цефалоспарины, ко-тримоксазол, налидиксовая кислота, блеомицин. При ВГЧ-6 наблюдаются тяжелые реакции гиперчувствительности на карбамазепин, что носит название DRESS – синдром (drug rash + eosinophilia + systemic symptomps = лекарственная сыпь + эозинофилия + системные симптомы). Инфекция День болезни, Тᵒ Сыпь Сроки сыпи Бактериальные экзантемы Боррелиоз На фоне Тᵒ˃38ᵒ, озноба, мио- и арталгий Участок мигрирующей эритемы вокруг укуса клеща 5-15 см, иногда с сателлитами Мигрирует в течение фебрильного периода (до 1 недели) Менингококцем ия В 1-й день ˃38ᵒ, озноб, токсикоз, стадии комы Пятна, папулы быстро превращаются в петехии Быстрое развитие ДВС, шока Синдром ошпаренной кожи Острое начало: Тᵒ, интоксикация, эритема с 1-го дня Эритема, сыпь – вокруг рта, быстро распространяющаяся по коже, буллы, десквамация Заживление без рубцов Синдром токсического шока Острейшее начало с Тᵒ˃38ᵒ, часто с рвоты, поноса, миалгии Диффузная эритема и/или точечная сыпь. Вся кожа (как солнечный ожог), гиперемия слизистых Шелушение через 7-10 дней, потеря волос через 1-2 месяца Скарлатина В 1-й день Тᵒ˃38ᵒ, ангина, лимфаденит Точечная сыпь, гиперемия кожи (кроме носогубного треугольника) Пластинчатое шелушение 2-6 недель Розовый лишай С или без Тᵒ, часто после ОРВИ Розовые, овальные папулы, шелушение на туловище, зуд Несколько недель Вирусные экзантемы с пятнисто-папулезной сыпью Внезапная экзантема На 4-5-й день высокой Тᵒ без очага Пятнисто-папулезная, высыпает одномоментно на туловище Одномоментно при падении Тᵒ Корь 3-5-й день Тᵒ, катар, пятна Филатова- Коплика Папулезная, обильная Этапность: лицо → туловище → конечности 3 дня. Пигментация, шелушение Краснуха 1-2-й день: катар± Тᵒ, увеличение затылочных лимфоузлов Пятнисто-папулезная, часто необильная, этапность как при кори, но иногда менее четкая 2-3 дня. Без пигментации и шелушения Парвовирусная В19 2-5-й день с невысокой Тᵒ Папулезная, «кружевная», на кистях, стопах, сливная на щеках 3-6 дней, возможны рецидивы ЕСНО- экзантема На 4-5-й день высокой Тᵒ Пятнисто-папулезная, бледная. Туловище (грудь, живот) Высыпания на фоне падения Тᵒ Розовый лишай С или без Тᵒ, часто после ОРВИ Розовые, овальные папулы, с шелушением на туловище, зуд Несколько недель Вирусные экзантемы с везикулезными и папулезными высыпаниями Ветряная оспа 1-2-й день на фоне высокой Тᵒ, катара Пятно → папула → везикула → корочка. Все тело (250-500 элементов), этапности нет 3-4 дня, риск стрептококковой инфекции Вирус простого герпеса Первичная инфекция: 1-3-й день Тᵒ; Рецидив: в 1-й день возможна Тᵒ Стоматит, экзема (Капоши – пустулы с «пупком») При рецидиве: везикулы на губе, крыльях носа, на гениталиях у подростков Высыпания 7-12 дней с высокой Тᵒ 1-3 дня при рецидивах Энтеровирус «рот-кисть- стопа» 2-3-й день болезни, с поражением слизистой рта Везикулы на кистях и стопах (больше тыльной стороны), этапности нет До 1 недели. Возможна отслойка ногтей через 2 месяца Синдром Джанотти- Крости Тᵒ, лимфаденопатия, на фоне ЭБВ, ВГВ и др. вирусов Бурые папулы, реже везикулы, сливная сыпь: на разгибателях руг, ног, лице, ягодицах Длительность высыпаний до 3 месяцев, возможет гепатит Болезнь Кавасаки Тᵒ˃38ᵒ, лимфоузел ˃1,5 см, инъекция склер, трещины губ Полиморфная, кореподобная. Все тело, отек ладоней и подошв, энантема. Тᵒ 2-3 недели Пластинчатое шелушение стоп и кистей со 2-й недели |