Жалобы анамнез
 Скачать 44.5 Kb.
|
|
ЖАЛОБЫ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ АНАМНЕЗ (в т.ч. – эпид., аллерг., гинекол. по показаниям) ________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ ОБЪЕКТИВНО: общее состояние (удовл., ср.тяжести, тяжелое, терминальное). Сознание: ясное, оглушение, сопор, кома – глубина по шк. Глазго_____.Положение активное, пассивное, вынужденное: _____________________________________________________________________ Кожные покровы: Сухие, влажные обычной окраски, бледные, гиперемия, цианоз, желтушность _______________________________________ Сыпь _________________________________Зев______________________________ Миндалины ________________________________________ Лимфоузлы____________________________ Пролежни ________________________Отеки_______________________________ t°C ___________ Органы дыхания: ЧДД____________ в мин., одышка экспираторная, инспираторная, смешанная. Патологическое дыхание _______________ Аускультативно: везикулярное, жесткое, бронхиальное, пуэрильное, ослаблено, отсутствует в _______________________________________ Хрипы сухие (свистящие, жужжащие) в________________________________________________________________________________________ Влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые) в ________________________________________________________________________________ Крепитация, шум трения плевры над _________________________________________________________________________________________ Перкутоный звук легочный, типанический, коробочный, притупленный, тупой над __________________________________________________ Кашель сухой, влажный, лающий. Мокрота ____________________________________________________________________________________ Органы кровообращение: пульс ______________ в мин ритмичный, аритмичный, наполнение__________________ ЧСС _____________ дефицит пульса ____________.АД _________________ привычное _________________ максимальное ________________________ мм.рт.ст., Тоны сердца звучные, приглушены, глухие, Шум систолический, диастолический на ________________________________________________ проводится __________________________________ Шум трения перикарда. Акцент _________ тона на _______________________________ Органы пищеварения. Язык сухой, влажный, обложен __________________________________________________________________________ Живот форма ___________________________ мягкий, напряжен в _________________________________________________________________ болезненный в __________________________________________________________________________ Положительные симптомы (Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мэйо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя) ______________________________________________ Перистальтика ___________________________Печень ________________________________ Селезенка__________________________________ Рвота (частота) ____________________________________ Стул (консистенция, частота)_______________________________________________ Нервная система: Поведение спокойное, беспокойное, возбужден. Контакт__________________________________________________________ Чувствительность ___________________________________________ Речь (внятная, дизартрия, афазия) _______________________________ Зрачки ODOS, обычные, широкие, узкие. Фотореакция _______________________________ Нистагм _______________________________ Асимметрия лица ______________________________________________________, Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского)___________________________________________________ Очаговые симптомы________________________________ ______________________________________________________________________ Координаторные пробы _______________________________ Мочеполовая система_______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________ Симптом поколачивания _____________________________________ Status localis ______________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ Данные инструментальных исследований (ЭКГ, глюкометрия, пульсоксиметрия и пр.)____________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ Оказанная помощь и ее эффект (в т.ч. результаты инстр. иссл. в динамике)________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ Расходные материалы: ____________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ Дата и номер наряда ____________________________________Подпись_____________________ Карту проверил _______________________ |