реферат. Осмотр терапевта приемном отделении для врачей. Жалобы на Аn. Morbi
 Скачать 20.57 Kb.
|
|
Жалобы на Аn.Morbi: Аn.Vitae: Наследственность со слов пациента (-ки): не отягощена/ Перенесенные инфекции: вирусные гепатиты, вен. заболевания, туберкулез и др. со слов пациента(-ки) отрицает/ Аллергологический анамнез со слов пациента(-ки) не отягощён/ Вредные привычки со слов пациента(-ки): отрицает/ алкоголь нет, да лет, курение нет, да пачки в день, в течение лет, наркотики нет, да лет. Хронические заболевания: со слов пациента(-ки) отрицает/ Перенесенные заболевания, операции, травмы: со слов пациента(-ки) отрицает Проводилась ли гемотрансфузия: со слов пациента(-ки) да/ нет; если да, была ли трансфузионная реакция: нет / да: в виде: Status praesens Общее состояние:удовлетворительно / относительно удовлетворительное / средней степени тяжести / тяжелое/ за счет____________________________________________________________________________________________________ Сознание: ясное / оглушённое / сопор/ кома/ заторможен на вопросы отвечает медленно, с запозданием. В пространстве и во времени (НЕ) ориентирован. Зрачки OD=OS. Телосложение нормостеническое / астеническое / гиперстеническое. Умеренного / повышенного / пониженного питания. Рост _______ см, вес _____ кг (ИМТ ________ кг/м2) Температура тела _______ оС. Кожные покровы: чистые, физиологической окраски, бледные, серые, желтушные, землистые, гиперемированы, высыпания нет /есть Теплые / прохладныена ощупь. Цианоз: нет, да, диффузный, локальный Влажность кожных покровов: сухая, нормальная (умеренно влажные), повышенная, гипергидроз. Видимые слизистые: бледные, розовые, гиперемированны, (суб)иктеричные Жировая клетчатка: слабо, умеренно, чрезмерно выражена, (не) равномерна Отеки: нет, да, генерализованные, локальные / до / оставляют ямку при надавливании Перифер. л/узлы увеличены: нет, да . Мышцы: гипо-, нормо-, гипер- тонус. Развиты: слабо, умеренно, выражено. Щитовидная железа НЕ пальпируется Костно-суставнаясистема без видимой патологии, деформация Система органов дыхания: Зев: спокоен/ гиперемирован/ Дыхание через нос: свободное / затрудненно/ Грудная клетка: правильной, цилиндрической/ формы / бочкообразой формы/ симметричная Пальпация грудной клетки: без болезненная/ Перкуторно над легкими ясный легочный звук / с коробочным оттенком/ притупление легочного звука, коробочный / по всем легочным полям / в Аускультативно над легкими дыхание: везикулярное / ослабленное/ жесткое / не выслушивается, ослаблено слева, справа в нижнебоковых отделах / по всем легочным полям/ Хрипов(-пы):нет/ единичные/ сухие/ влажные/ дистанционные/ свистящие / рассеянные/ жужжащие / крупнопузырчатые/ (справа, слева)/ ЧДД ____ в мин. Система органов кровообращения Визуально область сердца НЕ изменена Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, верхняя - на уровне III ребра по правой парастернальной линии, левая – в V межреберье на 1 см кнутри/ кнаружи от СКЛ. Аускультативно тоны сердца ясной/, ослабленной/, приглушенные/ достаточной звучности, ритм правильный/ не правильный. Акцент I тона II тона над аортой / легочной артерией / систолический, диастолический шум над / 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / точкой аускультации есть / нет. ЧСС ______ в мин. Пульс ______ уд. в мин. АД _____ /_______ мм.рт.ст. АД _____ /_______ мм.рт.ст. Система органов пищеварения Язык сухой, влажный, чистый, облажен белым, желтым налетом Живот при пальпации: мягкий / напряжение брюшной стенки / асцит / безболезненный / болезненный в ______________________________________________________________________________________________________ НЕ увеличен в объеме за чет ПЖК / беременности/ Печень: не увеличена, у краяреберной дуги / увеличена - на ______ см из-под края реберной дуги: при пальпации БЕЗ болезненная,плотно-эластичной / бугристая / мягкой / плотной / консистенции. Селезенка: НЕ пальпируется. Стул: регулярный / не регулярный, /оформленный/ склонен к запорам / склонен к диареи / кашицеобразный/ кал обесцвечен / примеси в кале: кровь / слизь, - со слов Система органов мочевыделения Область почек визуально НЕ изменена Симптом поколачивания: (отрицательный) / (положительный) / положительный слабо / с обеих сторон / слева / справа / Мочеиспускание: свободное / безболезненное / болезненное / малыми порциями / НЕ частое / со слов пациента(-ки). ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Экстренная неотложная медицинская помощь на этапе СНМП: Экстренная неотложная медицинская помощь в приемном покое: ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ: ПЛАН ВЕДЕНИЯ Не медикаментозная терапия: Диета № Режим Медикаментозная терапия: Врач ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО (полностью) |