Сара. Клиническая задача 2
 Скачать 21.76 Kb.
|
|
Клиническая задача №2 Больной А., 42 года, госпитализирован с жалобами на боли в грудной клетке справа, усиливающиеся при дыхании, кашель со слизисто-гнойной мокротой, повышение температуры до 39°С, одышку, слабость, головную боль. Из анамнеза: Заболел остро, после переохлаждения появился кашель со слизисто-гнойной мокротой, повышение температуры до 39,3 °С. Самостоятельно принимал парацетамол без эффекта. Объективно: состояние средней тяжести, гиперемия правой щеки, герпес на крыльях носа, небольшой цианоз губ. Температура тела 39°С, ЧДД 26 в минуту. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Справа в нижней аксилярной и подлопаточной областях определяются притупление легочного звука, бронхиальное дыхание. ЧСС 92 в минуту, АД 116/78 мм рт.ст. Со стороны других внутренних органов патологии не выявлено. Результаты дополнительных методов обследования. ОАК: эритроциты 4,6х1012/л, лейкоциты 11,2×109/л, эозинофилы 3%, юные нейтрофилы 1%, палочкоядерные нейтрофилы 12%, сегментоядерные нейтрофилы 56%, лимфоциты 20%, моноциты 8%, СОЭ - 38 мм/ч. ОАМ: удельный вес 1018, белок не обнаружен, лейкоциты 3-4 в поле зрения. Биохимический анализ крови: общий белок - 78 г/л; альбуминов -51%; глобулинов - a1 - 4%; a2 - 10%; b - 13%; g - 22%; креатинин - 100 мкмоль/л, мочевина – 4,3 ммоль/л, холестерин - 4,4 ммоль/л, глюкоза - 4,5 ммоль/л. билирубин - 16 мкмоль/л, прямой – 5,0 мкмоль/л, АЛТ - 16 ед/л; АСТ - 12 ед/л. Рентгенологически определяется интенсивное затемнение лёгочного поля в нижней доле правого легкого. Задание к клинической задаче: Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. Диагноз: Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести. Выставлен на основании: - жалоб на: боли в грудной клетке справа, усиливающиеся при дыхании, кашель со слизисто-гнойной мокротой, повышение температуры до 39°С, одышку, слабость, головную боль. - анамнеза заболевания: Заболел остро, после переохлаждения появился кашель со слизисто-гнойной мокротой, повышение температуры до 39,3 °С. Самостоятельно принимал парацетамол без эффекта. - анамнез жизни не информативен - данных осмотра : состояние средней тяжести, гиперемия правой щеки, герпес на крыльях носа, небольшой цианоз губ. Температура тела 39°С, ЧДД 26 в минуту. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. -пальпация не информативна -перкуссия: Справа в нижней аксилярной и подлопаточной областях определяется притупление легочного звука - аускультация: Справа в нижней аксилярной и подлопаточной областях определяется бронхиальное дыхание - данных дополнительных методов исследования: ОАК (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ) Рентгенологически определяется интенсивное затемнение лёгочного поля в нижней доле правого легкого Интерпретируйте результаты дополнительных исследований. ОАК: Нормы эритроциты 4,6х1012/л, 4-5 х 1012/л лейкоциты 11,2×109/л, 4-9 х 109/л эозинофилы 3%, 0,5-5 % юные нейтрофилы 1%, - палочкоядерные нейтрофилы 12%, 1-6% сегментоядерные нейтрофилы 56%, 47-72% лимфоциты 20%, 19-37% моноциты 8%, 3-11% СОЭ - 38 мм/ч. 2-10 мм/ч Заключение : лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ ОАМ: удельный вес 1018, 1,003-1,040 белок не обнаружен, Отсутствует или следы лейкоциты 3-4 в поле зрения. 0-4 в поле зрения заключение: ОАМ без патологических изменений Биохимический анализ крови: общий белок - 78 г/л; 65-85 г\л альбуминов -51%; 60,5-74,2% глобулинов – a1 - 4%; 1,1-4,3% a2 - 10%; 4,2-10,9% b - 13%; 8,4-12,8% g - 22%; 6,4-17,0% креатинин - 100 мкмоль/л, 62-115мкмоль\л мочевина – 4,3 ммоль/л, 2,5-6,4 ммоль\л холестерин - 4,4 ммоль/л, 3,1-5,2 ммоль\л глюкоза - 4,5 ммоль/л. 4,0-6,1 ммоль\л билирубин - 16 мкмоль/л, до 19,0 мкмоль\л, прямой – 5,0 мкмоль/л, до 6,8 мкмоль\л АЛТ - 16 ед/л; 5-40 Ед\л АСТ - 12 ед/л. 5-40 Ед\л Заключение : гипергаммаглобулинемия (маркер воспаления в организме) Определите тактику лечения. Немедикаментозная терапия: постельный режим, обильное питье (до 2 л в сутки), механически и химически щадящее питание с ограничением поваренной соли и достаточным количеством витаминов. Диета должна состоять из разнообразных, легкоусвояемых продуктов, содержащих достаточное количество белков, жиров, углеводов и микроэлементов. В острый период лихорадки рекомендуется питье минеральной воды, фруктовых соков, витаминных настоев, компотов. Медикаментозная терапия: – амоксициллин п/о 1 г 3 × в день - парацетамол 500 мг по 1 таб 4 раза в сутки - бромгексин 8 мг по 1 таб 4 раза в сутки - инфузионно-трансфузионная терапия (раствор Рингера в\в капельно) - кислородотерапия Перечислите факторы риска внебольничной пневмонии. курение, алкоголь, переохлаждение, воздействие воздушных поллютантов, хроническая носоглоточная инфекция, врожденные дефекты бронхолегочной системы, неврологические заболевания, приводящие к нарушению акта глотания, травмы, оперативные вмешательства и состояния, уменьшающие экскурсию грудной клетки, сердечная недостаточность и др. |