ахалазия. Ахалазия пищевода и кардиоспазм
 Скачать 233.04 Kb.
|
|
Ахалазия пищевода и кардиоспазм Ахалазия пищевода (кардии) заключается в отсутствии расслабления нижнего пищеводного сфинктера во время акта глотания. Выключение физиологического рефлекса его раскрытия приводит к нарушению тонуса и моторики пищевода, что вызывает задержку пищи. Кардиоспазм - стойкое спастическое сужение терминального отдела пищевода, проявляемое дисфагией и в далеко зашедших стадиях сопровождаемое органическими изменениями его вышележащих отделов. Этиология и патогенез Этиология и патогенез нервно-мышечных заболеваний пищевода окончательно не выяснены. Существуют теории врожденного спазма, патологических изменений в окружающих органах, инфекционная, рефлекторная, психогенная теории и др. В последнее время большое значение в их развитии придают нарушениям синтеза оксида азота, что приводит к нарушениям обмена ионов кальция и передачи нервно-мышечного импульса. В настоящее время кардиоспазм и ахалазию кардии рассматривают как два различных патологических состояния. • При кардиоспазме наблюдают повышенное давление в области нижнего пищеводного сфинктера, градиент пищеводно-же-лудочного давления может достигать 20 мм рт.ст. и более. Для начальных стадий кардиоспазма характерна усиленная непро-пульсивная моторика пищевода. Морфологически находят дегенеративно-дистрофические изменения в преганглионарных нейронах дорсальных ядер блуждающих нервов и в меньшей степени - постганглионарных нейронах ауэрбахова сплетения пищевода. Считают, что в связи с нарушением центральной иннервации при кардиоспазме гладкая мускулатура нижнего пищеводного сфинктера становится более, чем обычно, чувствительной к своему физиологическому регулятору - эндогенному гастрину. Таким образом, при данном варианте течения заболевания возникает истинный спазм кардии. Длительные спастические сокращения ведут к нарушению кровоснабжения и руб-цовому перерождению гладкой мускулатуры, формированию органического стеноза кардиоэзофагеальной зоны. • При ахалазии кардии, напротив, поражаются преимущественно постганглионарные нейроны, в результате выпадает рефлекс раскрытия кардии на глотательное движение. Манометрически находят нормальный или сниженный градиент пищеводно-же-лудочного давления, наблюдают значительное ослабление моторики пищевода. При ахалазии нет условий для возникновения повышенной чувствительности гладкой мускулатуры нижнего пищеводного сфинктера к гастрину - сохраняется центральная иннервация. Необходимо отметить, что нарушения рефлекса раскрытия кардии и моторики пищевода - два параллельных процесса, идущих одновременно. Классификация Согласно наиболее распространенной классификации (рис. 26-2), различают четыре стадии ахалазии пищевода и кардиоспазма. • I стадия - пищевод не расширен, рефлекс раскрытия кардии сохранен, но моторика пищевода усилена и дискоординирована. • II стадия - рефлекс раскрытия кардии отсутствует, имеется расширение пищевода до 4-5 см. • III стадия - значительное расширение пищевода (до 6-8 см) задержка в нем жидкости и пищи, отсутствие пропульсивной моторики. • IV стадия - резкое расширение, удлинение и искривление пищевода с атонией стенок, длительной задержкой жидкости и пищи. Клиническая картина и диагностика Ахалазия кардии и кардиоспазм проявляются дисфагией, регургита-цией, болями в груди. • Дисфагия часто носит интермиттирующий характер, может усиливаться при волнении, нередко имеет парадоксальный характер: хорошо проходит твердая пища, жидкость задерживается. Больные отмечают, что для того чтобы пища проходила, им приходится запивать ее водой или прибегать к другим приемам, например, повторным глотательным движениям. • Регургитация возникает вначале сразу после еды, а при прогрес-сировании заболевания - через более или менее значительное время после приема пищи. Она может наблюдаться во время сна (симптом мокрой подушки), что грозит опасностью аспирации и развитием легочных осложнений. • Боль обычно носит распирающий характер, появляется во время или после еды по ходу пищевода, иррадиирует в спину, между лопатками. Иногда сильный спазм пищевода во время приема пищи может быть расценен как приступ стенокардии. Рентгенологическое исследование (рис. 26-3) позволяет в большинстве случаев правильно поставить диагноз. Характерный рентгенологический признак - расширение пищевода в той ли иной степени с наличием узкого сегмента в терминальном его отделе (симптом перевернутого пламени свечи). Стенки пищевода, в том числе и в суженной части, сохраняют эластичность. Газовый пузырь желудка обычно отсутствует. При эзофагоскопии в начальных стадиях заболевания каких-либо характерных изменений в пищеводе не находят. В далеко зашедших стадиях болезни виден большой зияющий просвет пищевода, иногда с жидкостью, слизью, остатками пищи. Слизистая оболочка пищевода обычно воспалена, утолщена, могут выявляться эрозии, язвы, участки лейкоплакии, изменения нарастают в дистальном направлении. Эндоскоп практически всегда проходит в желудок. Если этого не происходит, следует думать об органическом стенозе (пептической стриктуре, раке). Дифференциально-диагностические критерии ахалазии пищевода (кардии) и кардиоспазма представлены в табл. 26-1. Большое значение в диагностике нервно-мышечных заболеваний пищевода придают эзофагоманометрии, позволяющей провести окончательную дифференциальную диагностику между ахалазией кардии и кардиоспазмом (в I и IV стадиях клиническая и рентгенологическая картина не позволяют четко дифференцировать эти патологические процессы). При кардиоспазме градиент пищеводно-желудочного давления составляет более 20 мм рт.ст. При ахалазии кардии он меньше 20 мм рт.ст., отсутствует рефлекс раскрытия нижнего пищеводного сфинктера на глотание. Консервативное лечение В начальных стадиях ахалазии пищевода (кардии) и кардиоспазма возможно применение консервативного лечения. В настоящее время наибольшее распространение получили препараты из группы нитратов (нитроглицерин, изосорбида динитрат) и антагонистов кальция (верапамил, нифедипин), в ряде случаев используют седативные препараты. Необходимо обращать внимание на соблюдение больными четкого режима питания с 4- или 5-разовым приемом пищи, а при необходимости - и более частым. Есть необходимо медленно, тщательно пережевывая пищу. В последние годы появилось новое перспективное направление в лечении больных ахалазией (пищевода) кардии и кардиоспазмом - применение препаратов ботулотоксина, которые вводят через фиб-роэзофагогастроскоп в зону нижнего пищеводного сфинктера, что способствует его расслаблению. Основной метод лечения ахалазии кардии (пищевода) и кардиоспазма в настоящее время - кардиодилатация, которая при повторных проведениях приводит к разрыву рубцовой ткани, уменьшая тем самым градиент пищеводно-желудочного давления и обеспечивая восстановление пассивного (за счет силы тяжести) пассажа пищи. Пневматический кардиодилататор (рис. 26-4) состоит из резинового или пластмассового зонда с баллоном, укрепленным на конце, диаметром 25, 35 и 45 мм. Кардиодилатацию проводят под рентгенологическим контролем, начиная с дилататора диаметром 25 мм и давления в нем от 180 до 240 мм рт.ст. Сеансы подобного лечения обычно проводят через день, постепенно увеличивая диаметр баллона и повышая давление до 320 мм рт.ст. В среднем курс лечения состо- ит из 5-6 процедур, в некоторых случаях количество кардиодила-таций приходится увеличивать до 10-12. Об эффективности кардиодилатации судят по клиническим проявлениям (исчезновению дисфагии) и снижению градиента пищеводно-желудоч-ного давления (градиент давления не следует уменьшать ниже 7-8 мм рт.ст., так как это может привести к рефлюкс-эзофагиту). Хирургическое лечение Показания к оперативному лечению ахалазии кардии и кардиоспазма: невозможность проведения кардиодилататора через кардию, неуверенность в правильном диагнозе при обоснованном подозрении на рак кардиоэзофагеальной зоны, неадекватное восстановление проходимости кардии после законченного курса пневматической кардиодилатации, неэффективность трех курсов кардиодилатации, сочетание с другими заболеваниями, требующими оперативного лечения. В настоящее время оптимальной операцией считают экстрамукоз-ную (внеслизистую) эзофагокардиомиотомию по Хеллеру (рис. 26-5) с неполной фундопликацией (рис. 26-6). Операция может быть выполнена как открытым, так и видеоэндоскопическим способами. Проводят рассечение продольных и циркулярных мышечных волокон передней левой стенки пищевода на протяжении 6-7 см, разрез на 1,5-2 см переходит на кардиальный отдел желудка, что ведет к расширению области пищеводно-желудочного перехода. Важное условие - пересечение как продольных, так и циркулярных мышечных волокон пищевода, что служит профилактикой рецидива заболевания. Операцию дополняют передней фундоплика-цией, которая не требует пересечения связочного аппарата и коротких сосудов желудка, ее проводят путем подшивания стенки дна желудка к краям разреза мышечной оболочки 3-4 отдельными узловыми швами с предварительно введенным в просвет пищевода зондом. При IV стадии заболевания, особенно у больных, уже перенесших неудачные операции, осложнившиеся развитием рефлюкс-эзофагита и пептической Диффузный спазм пищевода Диффузный спазм пищевода, или синдром Барсони-Тешендор-фа, - заболевание пищевода, обусловленное спастическими сокращениями его стенки при сохранении нормальной сократительной способности нижнего пищеводного сфинктера. Выделяют первичный и вторичный эзофагоспазм. Под вторичным понимают эзофагоспазм, развившийся на фоне других заболеваний пищевода. Ведущие клинические симптомы диффузного спазма пищевода - дисфагия и боль в грудной клетке. Реже встречаются регургитация, похудание, общая слабость. Диагностика Рентгенологически при диффузном эзофагоспазме выявляют четко-образный, а в других случаях - штопорообразный пищевод; задержки в пищеводе контрастного вещества и сужения дистального отдела пищевода не бывает (рис. 26-7). При эндоскопическом исследовании характерные признаки заболевания не выявляются. При эзофагома-нометрии по всему длиннику пищевода наблюдают сегментарные не- пропульсивные сократительные волны, возникающие одновременно на разных уровнях независимо от глотательного движения; значения градиента пищеводно-желудочного давления нормальные. Лечение Лечение первичного эзофаго-спазма - консервативное, кардио-дилатация не дает выраженного эффекта. Комплексная консервативная терапия включает назначение антагонистов кальция (верапамила, нифедипина), нитратов, седативных препаратов, витаминов, спазмолитических препаратов (дротаверина, платифил-лина, папаверина), физиотерапевтических процедур (электрофореза с прокаином, сульфатом магния, хлоридом калия). При неэффективности консервативного лечения выполняют экстрамукозную эзофагомиото-мию (рассечение адвентициально-го и мышечного слоев пищевода) на протяжении от дуги аорты до нижнего пищеводного сфинктера. К оперативному лечению диффузного спазма пищевода прибегают достаточно редко. Операция может быть выполнена эндоскопическим путем из правостороннего торакального доступа. Диагностика Для лейомиомы характерен острый угол между верхним контуром опухоли и стенкой пищевода (симптом козырька) . Кольцевидные и подковообразные опухоли циркулярно сужают пищевод, но и тогда складки слизистой оболочки хорошо прослеживаются. При интрамуральных опухолях, как правило, выявляют отчетливое выпячивание сглаженной слизистой оболочки обычной или несколько бледной окраски. Как правило, даже при циркулярных опухолях удается пройти эндоскопом ниже опухоли и осмотреть пищевод до кардии. КТ грудной клетки и верхних отделов брюшной полости показана при больших интрамуральных опухолях, когда имеется подозрение на поражение средостения (саркому, агрессивный фиброматоз и др.). Эзофагоскопия необходима для уточнения доброкачественности выявленного образования, одновременно позволяя точно определить локализацию опухоли и состояние слизистой оболочки. При интрамуральных опухолях с сохраненной над ними слизистой оболочкой биопсия противопоказана. Чреспищеводное УЗИ - весьма ценный метод при диагностике подобных опухолей, т.к. позволяет точно дифференцировать интраму-ральную опухоль и кисту пищевода, определить их размеры и связь с соседними органами. Лечение В последние годы основным методом лечения интрамуральных опухолей и кист пищевода стали торакоскопическая либо лапароскопическая энуклеация опухоли без вскрытия слизистой оболочки. При этом уменьшается общая травматичность операции, т.к. не требуются обширные доступы. После энуклеации опухоли выполняют пластику дефекта мышечного слоя пищевода в целях профилактики образования дивертикулов. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА В последние годы достаточно широко применяют метод удаления рубцово измененного пищевода. Данная операция - наиболее радикальная, но к выполнению этого вмешательства необходимо подходить индивидуально, т.к. оно достаточно травматично и значительно отягощает течение послеоперационного периода. Трансплантат проводят в заднем средостении, в ложе удаленного пищевода. Классификация • По уровню повреждения: шейный, грудной, абдоминальный отделы пищевода. • По локализации: передняя, задняя, левая или правая стенки, противоположные стенки, циркулярные. • По причине повреждения: внешняя травма (ранения колотые, резаные, рваные, огнестрельные), инородные тела, хирургические операции или инструментальные манипуляции (ятрогенные повреждения), спонтанные разрывы. • По сопутствующим повреждениям: медиастинальной плевры, тра-хеобронхиального дерева, крупных сосудов; ложный ход в средостении. При стриктурах нижней трети пищевода может быть выполнена резекция пораженного участка с наложением анастомоза между пищеводом и желудком в грудной полости. Несостоятельность анастомоза в грудной полости приводит к медиастиниту, сопровождаемому высокой летальностью, поэтому большинство хирургов предпочитают тотальную и субтотальную пластику пищевода, при которых форми- рование анастомоза между пищеводом и трансплантатом проводят на шее. Несостоятельность анастомоза на шее обычно не приводит к тяжелым осложнениям. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА Причинами попадания инородных тел могут быть привычка держать различные предметы во рту, поспешная еда, алкогольное опьянение, преднамеренное проглатывание предметов психически больными. Более чем в 50% случаев инородные тела свободно проходят по пищеводу и другим отделам ЖКТ и выходят естественным путем. Обычно они задерживаются в местах физиологических сужений, наиболее часто (около 70%) - в области глоточно-пищеводного перехода. При рубцовых и опухолевых стриктурах, дивертикулах пищевода инородные тела могут локализоваться в месте патологического процесса. Клиническая картина Клиническая симптоматика может быть обусловлена как самим инородным телом, так и вызванными им осложнениями. Обычно пациенты предъявляют жалобы на боль в горле, дисфагию, неприятные ощущения при глотании, повышенное слюноотделение (гиперсаливацию). При длительном нахождении инородных тел вышеописанные симптомы становятся более выраженными из-за нарастания реактивного отека вокруг инородного тела. Вместе с тем описаны случаи длительного бессимптомного нахождения инородных тел в пищеводе. Чаще не сразу удаленное инородное тело вызывает тяжелые осложнения: некроз и перфорацию стенки пищевода с развитием флегмоны шеи, медиасти-нита, плеврита, остеомиелита позвонков, сепсиса, аррозивных кровотечений из крупных сосудов. Для диагностики инородных тел применяют эндоскопическое и рентгенологическое исследования (обзорные снимки и исследование с водорастворимым контрастом). При перфорации пищевода отмечают затекание контрастного вещества за его контуры, наличие медиасти-нальной эмфиземы, при образовании свищей - попадание контраста в трахеобронхиальное дерево. Лечение В настоящее время метод выбора удаления инородных тел пищевода - эндоскопия. Инородное тело захватывают специальными щипцами и удаляют из пищевода вместе с фиброэзофагоскопом. При необходимости инородное тело (булавку, кость и т.д.) поворачивают в пищеводе, для того чтобы захватить его за тупой конец. Если развернуть инородное тело в пищеводе не представляется возможным, то его сначала низводят в желудок тупым концом вниз, а затем разворачивают на 180°. В ряде случаев прибегают к фрагментации и поэтапному удалению инородного тела. После удаления инородного тела проводят контрольную эзофагоскопию для исключения повреждения стенки пищевода, кровотечения, других инородных тел, а при сомнении - рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастом. Вследствие опасности развития осложнений всех больных с инородными телами пищевода необходимо госпитализировать. Если извлечь инородное тело с помощью эндоскопа невозможно, проводят оперативное вмешательство. При отсутствии осложнений выполняют рассечение стенки пищевода, извлекают инородное тело и ушивают рану с укреплением линии швов. В случаях гнойных осложнений широко дренируют клетчаточные пространства шеи, плевральные полости, средостение, выполняют гастростомию в сочетании с фундопликацией. |