|
ГЭРБ протокол. ГЭРБ, гастрит протокол. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Категории МКБ: Гастроэзофагеальный рефлюкс (K21), Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита (K21.9), Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (K21.0)
Разделы медицины: Гастроэнтерология
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, приводящего к развитию воспалительных изменений дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
МКБ-10
|
Код
|
Название
|
К 21
|
Гастроэзофагеальный рефлюкс
|
К 21.0
|
Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом
|
К 21.9
|
Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита
|
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013/пересмотр2017год.
Сокращения, используемые в протоколе:
АлАТ
|
аланинаминотрансфераза
|
АсАТ
|
аспартатаминотрансфераз
|
ВЭМ
|
велоэргометрия
|
ГЭР
|
гастроэзофагеальный рефлюкс
|
ГЭРБ
|
гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь
|
ГПОД
|
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
|
ЖКТ
|
желудочно-кишечный тракт
|
ИПП
|
ингибиторы протонной помпы
|
НЭРБ
|
эндоскопически негативная рефлюксная болезнь
|
НПС
|
нижний пищеводный сфинктер
|
ОБП
|
органы брюшной полости
|
РКИ
|
рандомизированные контролируемые исследования
|
СО
|
слизистая оболочка
|
ХС
|
холестерол
|
ЭГДС
|
эзофагогастродуоденоскопия
|
ЭКГ
|
электрокардиография
|
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, гастроэнтерологи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
А
|
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
|
В
|
Высококачественный (++) систематический обзор когортных исследований или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное исследование или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
|
С
|
Когортное исследование или исследований случай-контроль, или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующие популяции или РКИ с очень низким или невысоким систематической систематической ошибки (++ или +), результаты которых могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
|
D
|
Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
|
Классификация
Классификация ГЭРБ:
по клиническим формам:
· неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) (60-65% случаев);
· эрозивная (рефлюкс-эзофагит) (30-35% случаев);
· пищевод Баррета (5%).
для оценки степени тяжести:
клинические критерии:
· легкая – изжога менее 2 раз в неделю;
· средняя – изжога 2 раз в неделю и более, но не ежедневно;
· тяжелая – изжога ежедневно.
эндоскопические критерии:
В настоящее время используется модифицированная классификация Savary-Millera или Лос-Анжелесская классификация эзофагита, 1994г. (Таблица 1).
Таблица 1. Модифицированная классификация эзофагитов по Savary-Miller
Степени тяжести
|
Эндоскопическая картина
|
I
|
Одна или несколько изолированных овальных или линейных эрозий расположены только на одной продольной складке слизистой оболочки пищевода.
|
II
|
Множественные эрозии, которые могут сливаться и располагаться более, чем на одной продольной складке, но не циркулярно.
|
III
|
Эрозии расположены циркулярно (на воспаленной слизистой).
|
IV
|
Хронические повреждения слизистой оболочки: одна или несколько язв, одна или несколько стриктур и/или короткий пищевод. Дополнительно могут быть или отсутствуют изменения, характерные для I-III степени тяжести эзофагита.
|
V
|
Характеризуется наличием специализированного цилиндрического эпителия (пищевод Barrett), продолжающегося от Z–линии, различной формы и протяженности. Возможно сочетание с любыми изменениями слизистой оболочки пищевода, характерными для I-IV степени тяжести эзофагита.
|
Таблица 2. Классификация рефлюкс – эзофагита (Лос-Анджелес, 1994)
Степень
эзофагита
|
Эндоскопическая картина
|
А
|
Одно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки
|
В
|
Одно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки
|
С
|
Поражение слизистой оболочки распространяется на 2 и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода
|
D
|
Поражение слизистой оболочки распространяется на 75% и более окружности пищевода
|
по фазам заболевания:
· обострение;
· ремиссия.
осложнения ГЭРБ:
· пептический эрозивно-язвенный эзофагит;
· пептическая язва пищевода;
· пептическая стриктура пищевода;
· пищеводное кровотечение;
· постгеморрагическая анемия;
· пищевод Баррета;
· аденокарцинома пищевода.
Классификация пищевода Баррета:
по типу метаплазии:
· пищевод Баррета с желудочной метаплазией;
· пищевод Баррета с кишечной метаплазией;
по протяженности:
· короткий сегмент (длина участка метаплазии менее 3 см);
· длинный сегмент (длина участка метаплазии 3 см и более).
Формулировка диагноза ГЭРБ включает:
· клиническую форму заболевания;
· степень тяжести (в случае эзофагита – указание его степени и даты последнего эндоскопического обнаружения эрозивно-язвенного поражения);
· клиническую фазу заболевания (обострение, ремиссия);
· осложнения (при пищеводе Баррета – вид метаплазии, степень дисплазии).
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Диагностические критерии: сбор жалоб согласно Таблицы 3.
Таблица 3. Клинические проявления ГЭРБ
Эзофагеальные симптомы
|
Экстраэзофагеальные симптомы
|
• изжога – чувство жжения различной интенсивности за грудиной в нижней трети пищевода и/или в эпигастральной области;
• отрыжка кислым после еды;
• срыгивание пищи (регургитация);
• дисфагия и одинофагия(боль при глотании) нестойкая (при отеке слизистой нижней трети пищевода) или стойкая (при развитии стриктуры);
• боли за грудиной (характерны связь с приемом пищи, положением тела и купированием их приемом антацидов).
|
· бронхолегочные – приступы кашля и/или удушья преимущественно в ночное время, после обильной еды;
· отоларингологические: постоянное покашливание, «застревание» пищи в глотке или чувство «комка» в горле, першение и осиплость голоса, боли в ухе;
· стоматологические: эрозии эмали зубов, развитие кариеса;
· кардиоваскулярные: аритмии.
|
Таблица 4. Основные лабораторные и инструментальные исследования
Инструментальные исследования
|
эзофагогастродуоденоскопия
|
Уменьшение расстояния от передних резцов до кардии, зияние или неполное смыкание кардии, транскардиальная миграция слизистой оболочки, гастроэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс- эзофагит, наличие контрактильного кольца, наличие очагов эктопии эпителия – пищевод Баррета
|
эзофагогастродуоденоскопияс биопсией слизистой оболочки пищевода при подозрении на пищевод Барретта с биопсией слизистой оболочки дистального отдела пищевода
|
В гистологическом препарате – признаки метаплазии эпителия по желудочному типу
|
рентгенологический метод обследования с использованием бария
|
Отек кардии и свода желудка, повышенная подвижность абдоминального отдела пищевода, сглаженность или отсутствие угла Гиса, антиперистальтические движения пищевода (танец глотки), выпадение слизистой пищевода в желудок, наличие в области пищеводного отверстия и над диафрагмой складок слизистой оболочки, характерной для слизистой желудка, которые непосредственно переходят в складки поддиафрагмальной части желудка, грыжевая часть желудка образует округлое или неправильной формы выпячивание, с ровными или зазубренными контурами, широко сообщающееся с желудком.
|
рН - метрия пищевода
|
Изменение внутрипищеводного рН от нейтрального к кислому, по изменениям рН разных частей пищевода можно установить до какого уровня поднимается содержимое желудка в вертикальном и горизонтальном положении больного, следовательно, по степени изменения рН в кислую сторону в брюшной, ретроперикардиальной и аортальной части пищевода определяют размеры желудочно- пищеводного рефлюкса
|
Дополнительные диагностические исследования:
· рентгенография пищевода и желудка с контрастированием– при дисфагии, подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы(ГПОД);
· анализ крови на онкомаркеры – при подозрении на онкологический процесс;
· суточная рН-метрия при эндоскопически негативном эзофагите (УДА) –по показаниям;
· электрокардиограмма– для исключения инфаркта миокарда.
Показания для консультации специалистов:
· консультация онколога – при выявлении пищевода Баррета или опухоли, стриктуры пищевода;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.
Диагностический алгоритм при ГЭРБ
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика ГЭРБ
|
Признаки
|
ГЭРБ
|
ИБС
|
Бронхиальная
астма
|
Релаксация диафрагмы (болезнь Пти)
|
Анамнез
|
Длительное диспансерн. наблюдение по поводу ГЭРБ; постоянный прием анти-
секреторн. препаратов
|
Загрудинные боли без связи с приемом пищи, изменением положения тела; диспансерный учет у кардиолога, боли купируются приемом нитроглицерина.
|
Длительное диспансерное наблюдение по поводу бронхиальной астмы; приступы удушья; постоянный прием бронхолитической терапии
|
Врожденная патология мышечных элементов; различные травмы диафрагмы, которые сопровождаются нарушением нервной иннервации диафрагмы.
|
Лабора-
торные данные
|
Как правило, без особых изменений
|
Могут быть повышенными показатели липидного обмена (ХС, ЛПНП).
|
В ОАК может отмечаться незначительнаяэозинофилия, увеличение количества нейтрофилов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
|
Как правило, без особых изменений
|
ЭКГ
|
Без особых
изменений
|
При инфаркте миокарда изменение сегмента ST. При нижней локализации следует фиксировать ЭКГ на правой половине грудной клетки в отведениях V3R или V4R.
|
Без особых
изменений
|
Без особых
Изменений
|
ЭГДС
|
Уменьшение расстояния от передних резцов до кардии, наличие грыжевой полости, наличие «второго входа» в желудок, зияние или неполное смыкание кардии, ГЭР, рефлюкс-эзофагит, контрактил.
кольцо, очаги эктопии эпителияпищеводБаррета.
|
Без особенностей
|
Без особенностей
|
Без особенностей
|
Рентген.исследо-
вание
|
Отек кардии и свода желудка, повышеннаяподвижность абдоминального отдела пищевода, сглаженность или отсутствие угла Гисса, антиперистальтические движения пищевода, выпадение пищеводаСО в желудок.
|
Без особенностей
|
В межприступный период в начале заболевания рентген признаки отсутствуют. В 1 и 2 стадии при тяжелом течении выявляются эмфизема легких, легочное сердце.
|
Уменьшение резистентности грудобрюшной преграды, в результате чего ОБП перемещаются в грудную полость. Симптом Альшевского-Винбека, симптом Вельмана.
Нижнее легочное поле затемнено. Может быть смещено тень сердца вправо.
|
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Алюминия гидроксид (Aluminium hydroxide)
|
Домперидон (Domperidone)
|
Итоприд (Itopride)
|
Кальция карбонат (Calcium carbonate)
|
Лансопразол (Lansoprazole)
|
Магния гидроксид (Magnesium hydroxide)
|
Метоклопрамид (Metoclopramide)
|
Натрия алгинат (Sodium alginate)
|
Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)
|
Омепразол (Omeprazole)
|
Пантопразол (Pantoprazole)
|
Рабепразол (Rabeprazole)
|
Ранитидин (Ranitidine)
|
Фамотидин (Famotidine)
|
Эзомепразол (Esomeprazole)
| |
|
|
Скачать 235.8 Kb.