ГЭРБ протокол. ГЭРБ, гастрит протокол. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
 Скачать 235.8 Kb.
|
|
Госпитализация ПОКАЗАНИЕ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Показания для плановой госпитализации: нет Показания для экстренной госпитализации: нет ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Категории МКБ: Язва двенадцатиперстной кишки (K26), Язва желудка (K25) Разделы медицины: Гастроэнтерология Язвенная болезнь – представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки[1,2]. NB! Инфекция H. pylori вызывает прогрессирующее повреждение слизистой желудка и играет важную роль в развитии язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), аденокарциномы желудка и MALT-лимфомы [1,3,4]. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ Код(ы) МКБ-10:
Дата разработки протокола: 2013/пересмотр 2017 год. Сокращение, используемые в протоколе:
Пользователи протокола: ВОП,терапевты,гастроэнтерологи, хирурги. Категория пациентов: взрослые. Шкала уровня доказательности:
Классификация Классификация: С точки зрения нозологической самостоятельности различают: · ЯБ и симптоматические гастродуоденальные язвы; · ЯБ, ассоциированная и не ассоциированная c H.pylori. Классификация под ред. Ф. И. Комарова, 1992 г. I. Общая характеристика болезни (номенклатура ВОЗ): 1. язвенная болезнь желудка (531); 2. язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (532); 3. язвенная болезнь неуточненной этиологии (533); 4. пептическая гастроеюнальная язва после резекции желудка (534). II. Клиническая форма: 1. острая или впервые выявленная; 2. хроническая. III. Течение: 1. латентное; 2. легкое или редко рецидивирующее; 3. средней тяжести или рецидивирующее (1—2 рецидива в течение года); 4. тяжелое (три рецидива и более в течение года) или непрерывно рецидивирующее; развитие осложнений. IV. Фаза: 1. обострение (рецидив); 2. затухающее обострение (неполная ремиссия); 3. ремиссия. V. Характеристика морфологического субстрата болезни. Виды язвы: 1. острая язва; 2. хроническая язва. Размеры язвы: 1. небольшая (менее 0,5 см); 2. средняя (0,5—1 см); 3. крупная (1,1—3 см); 4. гигантская (более 3 см). Стадии развития язвы: 1. активная; 2. рубцующаяся; 3. стадия красного рубца; 4. стадия белого рубца; 5. длительно не рубцующаяся. Локализация язвы: 1. желудок (кардия, субкардиальный отдел, тело желудка, антральный отдел, пилорический канал, передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна); 2. двенадцатиперстная кишка (луковица, постбульбарная часть, передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна). VI. Характеристика функций гастродуоденальной системы (указываются только выраженные нарушения секреторной, моторной и эвакуаторной функций). VII. Осложнения: 1. кровотечения (легкое, среднетяжелое, тяжелое, крайне тяжелое); 2. перфорация; 3. пенетрация; 4. стеноз (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный); 5. малигнизация. Диагностика МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Диагностические критерии Жалобы. Ведущий симптом обострения ЯБ – боли в подложечной области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника. Боли отмечаются у 92-96% больных. По интенсивности они зависят от глубины язвенного дефекта (Таблица 1). Таблица 1. Характеристика болевого синдрома при ЯБ.
Различают боли тупого, режущего, жгучего характера. Боли при ЯБ характеризуются периодичностью, сезонностью и ритмичностью. Периодичность болей проявляется сменой безболевых промежутков периодами появления болей. Боли возникают в разное время в зависимости от приема нищи. Принято различать ранние, поздние, ночные и голодные боли. Ранние боли появляются в течение первого часа после приема пищи и обычно характерны для ЯБЖ. Поздние, ночные и голодные боли возникают спустя 1,5-4 ч после еды. Эти боли обычно появляются у больных с ЯБДПК и обусловлены моторными нарушениями, гиперсекрецией желудочного сока и воспалительными изменениями слизистой двенадцатиперстной кишки. Клиническая картина ЯБ во многом определяется локализацией язвы. Язва кардии характеризуется наличием болей в области мечевидного отростка, иррадиирующими в область сердца, левое плечо, спину, левую лопаточную область, которые напоминают стенокардию. Боли появляются во время еды, сразу после приема пищи или спустя 20-30 мин после еды. Язва большой кривизны желудка отличается большим полиморфизмом, так как часто пенетрирует в сальник, брыжейку поперечной кишки, в поджелудочную железу. Язве привратника свойственны боли, иррадиирующие в спину. Для нее также характерны диспепсические расстройства: изжога, отрыжка кислым, тошнота, рвота. Одной из особенностей язв привратника является часто возникающее кровотечение из язвы. Эти язвы редко осложняются перфорацией. Постбульбарные язвы часто располагаются в верхней части верхнего изгиба или в начальном отрезке нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Клинически постбульбарные язвы несколько отличаются от обычных дуоденальных язв: язвенный анамнез не очень четкий, выражен болевой синдром, боли более упорные и иррадиируют в спину, имеется склонность к частым повторным кровотечениям. Внелуковичные язвы часто осложняются ранним стенозом. Иногда они пенетрируют в поджелудочную железу. При обострении ЯБ часто встречаются также изжога, отрыжка кислым, тошнота, запоры. Изжога отмечается у 50% больных, котораявозникает в результате нарушения секреторной и моторной деятельности желудка. Отрыжка при ЯБ бывает кислой, пустой или пищей. Кислая отрыжка бывает при гиперсекреции желудочного сока. Тошнота при ЯБ встречается редко, может предшествовать рвоте. Рвота обычно возникает на высоте язвенных болей и может быть ранней и поздней, бывает обусловлена рефлекторным раздражением воспаленной СОЖ желудочным соком. Нередко после рвоты интенсивность болей уменьшается или они прекращаются совсем, что улучшает состояние больного. Анамнез: В неосложненных случаях ЯБ протекает обычно с чередованием периодов обострения (продолжительностью от 3-4 до 6-8 недель) и ремиссии (длительностью от нескольких недель до многих лет). Под влиянием неблагоприятных факторов (физического перенапряжения, приема НПВП и/или препаратов, снижающих свертываемость крови, злоупотребления алкоголем и др.) возможно развитие осложнений. Типичными для ЯБ являются сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей и диспепсических симптомов. При обострении нередко отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный, а иногда даже повышенный аппетит, больные ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей. В фазе обострения независимо от выраженности клинической картины заболевания обнаруживается язва с активными воспалительными изменениями СОЖ и СОДПК. Фаза стихания обострения (фаза неполной ремиссии)характеризуется исчезновением клинических признаков болезни и появлением свежих рубцовых изменений на месте бывшей язвы при сохранении признаков воспаления СО ГДЗ. В фазе ремиссии отсутствуют клинические, эндоскопические, гистологические проявлений обострения болезни и колонизация СО инфекцией H.pylori. Физикальное обследование: В период обострения ЯБ при объективном исследовании часто удается выявить болезненность в эпигастрии при пальпации, сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Также может обнаруживаться локальная перкуторная болезненность в этой же области (симптом Менделя). Однако эти признаки не являются строго специфичными для обострения ЯБ. - вынужденное положение больного: согнувшись и прижав руки к эпигастрию – зоне наибольшей болезненности; - болезненность при пальпации в эпигастральной или пилоробульбарной области, сочетающаяся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки (70% случаев); - положительный симптом Менделя (локальная перкуторная болезненность в эпигастрии). Данные, полученные при физикальном обследовании, не всегда отражают наличие ЯБ, так как при других заболеваниях могут наблюдаться такие же симптомы, как при ЯБ (УД С). Основную диагностическую информацию получают при помощи инструментальных методов исследования, которые комбинируют с биохимическими, гистохимическими и другими методами. Перечень основных диагностических мероприятий Лабораторные исследования: · общий анализ крови – возможна анемия (при явных или скрытых язвенных кровотечениях), лейкоцитоз и увеличение СОЭ при осложненных формах ЯБ (при пенетрации язвы, выраженномперивисцерите); · анализ кала на скрытую кровь – положительная реакция указывает на гастродуоденальное кровотечение. Инструментальные исследования: · эзофагогастродуоденоскопия – эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, состояние дна и краев язвы (с обязательной биопсией и гистологическим исследованием для исключения злокачественного характера язвенного поражения при локализации язвы в желудке и выявления Н.pylori) [5,6]. С помощью гастродуоденоскопии можно дифференцировать острую и хроническую язву. Первая характеризуется резко выраженными воспалительными изменениями со стороны окружающей язву СО. Форма острой язвы округлая или овальная. Дно язвы обычно покрыто налетом от бледно-желтого до коричневого цвета. Края острых язв резко очерчены. Эндоскопическая картина хронической язвы желудка значительно меняется в зависимости от стадии ее развития (обострение, затухание процесса, заживление), что является критерием оценки качества лечения. Гастродуоденоскопия в сочетании с биопсией имеет большое значение для дифференциальной диагностики доброкачественного и злокачественного процесса в желудке [7]. · Гистологическое исследование биоптатов СО ГДЗ позволяет выявить признаки воспалительного процесса – нейтрофильную инфильтрацию. Особенно важно гистологическое исследование при наличии ЯЖ, так как зачастую наблюдается язвенноподобная форма РЖ. Диагностика инфекции Н.pylori Для определения дальнейшей тактики лечения исключительно большое значение имеют результаты исследования наличия у больного ЯБ инфекции. Определение Н.pylori в гистологических препаратах или с помощьюБУТ в биопататах СОЖ, взятых при ФЭГДС; · Рентгенологическое исследование с целью диагностики ЯБ в настоящее время не применяется. Его применяют в следующих ситуациях: - невозможность по каким-то причинам (например, наличие противопоказаний) провести эндоскопическое исследование; - для оценки перистальтики стенки желудка; - дляоценкихарактера эвакуации из желудка; - для оценки степени пилоростеноза (при осложненном течении) [2]. При рентгенологическом исследовании обнаруживается прямой признак ЯБ – «ниша» на контуре или на рельефе СО и косвенные признаки заболевания: - местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста»; - конвергенция складок СО к «нише»; - рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы ДПК; - гиперсекреция натощак; - нарушения гастродуоденальной моторики. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||