В каждом столбце атрофия показана по четырехуровневой шкале (0-3) в соответствии с визуальной аналоговой шкалой модифицированной Сиднейской системы классификации гастрита [15]. Под степенью гастрита подразумевается выраженность суммарной воспалительной инфильтрации (нейтрофильными лейкоцитами и мононуклеарными клетками), под стадией – выраженность атрофии.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Диагностические критерии:
Жалобы
|
При хронических гастритах выраженных клинических симптомов не наблюдается, возможныесимтомы:
• при хроническом антральном поверхностном H.pylori- ассоциированном гастрите возможны «язвенноподобный» вариант диспепсии (тупые боли в эпигастриии/или в пилородуоденальной зоне» или дискинетический вариант «желудочной диспепсии» - чувство быстрого насыщения, переполнения после еды, вздутия живота, тошнота;
• при хроническом атрофическом мультифокальном гастрите возможны симптомы «желудочной диспепсии» – чувство быстрого насыщения, переполнения после еды, вздутия живота, тошнота;
• при аутоиммунном атрофическом – симптомы В-12-дефицитной анемии и могут быть симптомы «желудочной диспепсии» (смотреть выше).
|
Анамнез
|
• при хроническом антральном поверхностном H.pylori- ассоциированном гастрите в анамнезе: отягощенная наследственность по гастродуоденальной патологии (ГДП). Нарушение режима питания, сухоедение злоупотребление острой, копченной и жаренной пищи, газированных напитков;
• при хроническом атрофическом мультифокальном гастрите – в анамнезе длительное течение хроническогоантрального поверхностногоH.pylori- ассоциированного гастрита;
• при аутоиммунном атрофическом гастрите – наличие аутоиммунных заболеваний (аутоиммунныйтиреоидит, гипо-или гиперфункция щитовидной и паращитовидных желез, СД Iтипа, аутоиммунная (пернициозная) анемия).
|
Физикальное обследование
|
• при хроническом антральном поверхностном H.pylori- ассоциированном гастрите могут быть при пальпации живота умеренная болезненность в эпигастральной и в пилоро-дуоденальной области, метеоризм;
• при хроническом атрофическом мультифокальном гастрите – "полированный" язык, или обложенный густым белым налетом.При пальпации живота умеренная разлитая болезненность в эпигастральной области;
• при аутоиммунном атрофическом гастрите –признаки авитаминоза, глоссит, фуникулярныймиелоз, симптомы анемии, гепатомегалия, реже –спленомегалия.
|
Лабораторные исследования – тест на H.pylori:
|
быстрый уреазный тест в биоптатах СОЖ
|
Взятый при эндоскопии биоптат помещается в специальный раствор с содержанием мочевины и при добавлении индикатора происходит изменение цвета от слабо розового до темно-красного при наличии H.pylori
|
Инструментальные исследования
|
Фиброэзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией
|
• При поверхностном антральномH.pylori ассоциированном гастрите – гиперемия, геморрагии ОЖ
• При атрофическоммультфиокальном и аутоимунном гастритах – бледность и истончение СОЖ, просвечивание сосудов
|
Гистологическое и цитологическое исследование биоптата
|
• при поверхностном антральномH.pylori ассоциированном гастрите – нейтрофильная инфильтрация межэпителиальных пространств;
• при атрофических гастритах – атрофия железистого аппарата, кишечная метаплазия эпителия.
|
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· ОАК – по показаниям;
· определение сывороточного железа в крови – при анемии;
· анализ кала на скрытую кровь – при анемии;
· УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы – по показаниям(при хроническом аутоиммунном атрофическом гастритеи/или при сопутствующей патологии гапатобилиарнойсистемы);
· биохимические анализы крови: общий билирубин и его фракций, общий белок, альбумин, холестерин, АЛТ,АСТ, глюкозы, амилазы – (при хроническом аутоиммунном атрофическом гастрите и/илипри сопутствующей патологии гапатобилиарнойсистемы);
· Определение антител к париетальным клеткам–при хроническом аутоиммунном атрофическом гастрите;
· Определение в крови уровня гастрина-17 и пепсиногенаI(ПГ I) и пепсиногенаII(ПГ II)– при мультифокальном атрофическом гастрите;
· интрагастральная рН-метрия – при тяжелой степени атрофического гастрита;
· рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с барием – по показаниям (при пилоростенозе, наличии противопоказаний к эндоскопическим исследованиям и отказе пациента от ФЭГДС).
Показания для консультации специалистов:
Показания для консультации узких специалистов
|
Нозология
|
Показания
|
Консультации специалистов
|
Хронический поверхностный (антральный) H.pylori ассоциированный гастрит
|
Нет
|
не показаны
|
Хронический мультифокальный атрофический гастрит
|
при гистологической картине КМII типа и дисплазия СОЖ
|
онколог
|
Хронический аутоиммунный атрофический гастрит
|
При гематологической картине В12 анемии -
при неврологической симптоматики -
|
гематолог
невропатолог
|
Диагностические критерии различных форм хронических гастритов:
Форма гастрита
|
Клиника (жалобы, анамнез)
|
Данные
физикального
обследования
|
Данные
лабораторных исследований
|
Результаты инструментальных исследований
|
Хронический антральный (поверхностный) гастрит, ассоциированный
H.pylori
|
1. Симптомы желудочной диспепсии;
2. “Язвенноподобный” симптомокомплекс;
3. Изжога при наличии гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР);
4. Признаки "кишечной" диспепсии.
Анамнез: отягощенная наследственность по заболеваниям ГДЗ.
Нарушение режима питания, сухоедение злоупотребление острой, копченной и жаренной пищи, газированных напитков;
|
При пальпации умеренная болезненность в эпигастральной и в пилоро-дуоденальной области, метеоризм
|
ОАК, БХА в пределах референсных значений.
|
1.ФЭГДС: признаки воспалительного процесса с разной степенью активности преимущественно антрального отдела желудка/
2.Гистологическое исследование биоптатов: признаки воспалительного процесса и колонизация СОЖ инфекцией H.pylori
3.БУТ диагностики H.pylori (в 90% -положительный) [6].
|
Хронический атрофический мультифокаль-ный гастрит
|
1. Симптомы желудочной диспепсии,
2. при секреторной недостаточности - склонность к диарее ("ахилические поносы") и снижение массы тела.
3. Астеновегетативный (АВС) симптомокомплекс;
|
атрофичный "полированный" язык, или обложенный густым белым налетом.
При пальпации живота умеренная разлитая болезненность в эпигастральной области.
|
ОАК, БХА в пределах референсных значений.
Снижение в крови уровняПГ I и ПГ I/ПГ II.
|
1.ФЭГДС:
распространенное поражение антрального отдела и тела желудка,
2.Гистологические признаки атрофии с элементами кишечной метаплазии (КМ) и колонизация СОЖ инфекцией H.pylori.
3.Интрагастральная рН-метрия – гипохлоргидрия или ахлогидрия
4.БУТ диагностики H.pylori - положительный.
|
Хронический атрофический аутоиммунный гастрит
|
Симптомы В-12-дефицитной анемии: слабость, сонливость, головокружение и шум в ушах, сердцебиение;
1. Гастроинтестинальные симптомы: боли и жжение во рту, языке; анорексия, потеря веса; диарея в результате мальабсорбции;
2. Неврологические симптомы:
онемение и парестезии в конечностях, слабость и атаксия;
3. Нарушения психики - от легкой раздражительности до тяжелой деменция или психоз.
|
признаки авитаминоза, глоссит, фуникулярныймиелоз, симптомы анемии, гепатомегалия, реже - спленомегалия
|
ОАК-макроцитоз эритроцитов, гиперхромная анемия, умеренное > билирубина, за счет непрямой фракции, обнаружение АПК.
<уровня ПГ-І, > уровня гастрина [2,7].
|
ФГДС – признаки атрофии СОЖ тела и дна, гиперпластические полипы
Гистологическое исследование – воспалительные и атрофические процессов
БУТ диагностики H.pylori редко положительный
Сочетание тяжелого атрофического гастрита с интактной СОЖ (с воспалением, потерей массы париетальных клеток, КМ) патогномонично для АИГ [8]. УД В.
Интрагастральная рН-метрия – гипохлоргидрия,
УЗИ – диффузные изменения паренхимы печени, гепатомегалия, редко спленомегалия
|
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика хронического H.pylori ассоциированного поверхностного гастрита:
Нозологии
|
Характеристика симптомов
|
План обследования
|
Клинические критерии
|
Лабораторно-инструментальные признаки
|
Хронический поверхностный (антральный) H.pylori ассоциированный гастрит
|
Синдром желудочной диспепсии
|
Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, тесты на H. pylori
Кал на скрытую кровь
|
Симптомы желудочной диспепсии
|
Эндоскопические и морфологические признаки воспаления СОЖ;
H. pylori выявляется в 85-90%;
|
Функциональная (неязвенная) диспепсия
|
Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, БУТ на H.pylori
Кал на скрытую кровь
|
Язвенноподобный вариант или дипепсический синдром
|
Отсутствие эндоскопических и морфологических признаков воспаления СОЖ
|
Язвенная болезнь ДПК
|
Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, БУТ на H.pylori
Кал на скрытую кровь
|
Поздние, «голодные», ночные боли в пилородуоденальной зоне
|
Возможно лабораторные признаки ЖДА;
ФГДС - Язвенный дефект,
положительная реакция на скрытую кровь в кале,
|
Хронический панкреатит
|
Общий анализ крови, копрограмма, эластаза в кале
БАК:Амилаза
УЗИ или КТ или МРТ органов брюшной полости
|
«Опоясывающие» боли в левой половине живота с иррадиацией в спину; положительный симптом Мерфи.
|
УЗИ – увеличение размеров, гиперэхогенность, неровность контуров, кальцинаты и кисты в ПЖЖ, копрограмма – стеаторея, креаторея, > амилазы в крови, >эластазы и >трипсина в кале, стеаторея, креаторея.
|
Дифференциальная диагностика хронического атрофического (мультифокального и аутоиммунного) гастрита
Нозологии
|
Характеристика симптомов
|
Диагностические исследования
|
Клинические критерии
|
Лабораторно-инструментальные признаки
|
Хронический мультифокальный атрофический гастрит
|
гистологические признаки кишечной метаплазии СОЖ
|
Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, БУТ на H.pylori, гастропанель: гастрин-17, ПГ-I
|
Ведущим является синдром диспепсии, в отличие от гиперацидного гастрита, где преобладает болевой синдром.
При осмотре: «полированный язык», при обострениях – язык обложен густым белым налетом. При пальпации живота болезненность отсутствует.
|
В крови: <ПГ-Iи >уровня гастрина;
ФГДС – признаки атрофии СОЖ; Гистология: Атрофия железистого эпителия, КМ, незначительное количество H.pylori в СОЖ, минимальная активность воспаления
|
Хронический аутоиммунный атрофический гастрит
|
Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования гастробиоптатов, тесты на H.pylori, АПК, определение ПГ-I и гастрина-17
|
Преобладает клиника В12-дефицитной анемии и неврологические симптомы (парестезии нижних конечностей)
|
ОАК: <ретикулоцитов (ниже 0,5%); < тромбоцитов и лейкоцитов, анизо- и поикилоцитоз, кольца Кебота, тельца Жолли, нормобласты.
В крови: <ПГ-Iи >уровня гастрина;
В БХА крови > уровня ЛДГ, <ЩФ, >уровня непрямого билирубина. Наличие АПК.
ФГДС – признаки атрофии СОЖ;
Гистология: Атрофия железистого эпителия, КМ
Секреция прогрессивно снижается вплоть до ахлоргидрии.
|
Язвенная болезнь желудка
|
ОАК, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, Диагностика H.pylori
Рентгенограмма – при пилоростенозе
|
Симптомы желудочной и кишечной диспепсии; боли в эпигастрии «ранние» через1-1,5 час после еды, плохой аппетит, потеря веса
|
ФГДС - Язвенный дефект окруженный воспалительным валом, + реакция на скрытую кровь в кале, ЖДА
Интрагастральная рН-метрия – гипо- или нормохлоргидрия
|
Аденокарционома желудка
|
ОАК, ФЭГДС, гистологические исследования гастробиоптатов, Диагностика H.pylori
Кал на скрытую кровь
|
Симптомы желудочной и кишечной диспепсии; Анорексия,отвращение к мясу, потеря веса (до кахексии)
|
Анемия гипохромная. > СОЭ
ФГДС – опухоль. Гистология– дисплазия и атипичные клетки. Интрагастральная рН-метрия - ахлоргидрия;
Положительная реакция на скрытую кровь в кале
|
Лечение
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Цель лечения:
· достижение полной ремиссии заболевания
· предупреждение дальнейшего прогрессирования атрофии и развития осложнений
Основные задачи лечения:
· снижение активности кислотно-пептического фактора;
· нормализация секреторно-моторной функции желудка;
· повышение защитных свойств СОЖ и слизистой оболочки ДПК;
· эрадикацияH.рylori.
Немедикаментозное лечение и общие мероприятия включают:
Диета:
· питание полноценное и разнообразное;
· режим питания дробный, до 6 раз в сутки, малыми порциями;
· ограничение механических и химических раздражителей ЖКТ, стимуляторов желудочной секреции, веществ, длительно задерживающихся в желудке;
· исключение очень горячих и очень холодных блюд;
Исключаются
|
Разрешаются
|
• сокогонные продукты и блюда (мясные, рыбные, грибные бульоны)
• продукты с соединительной тканью (хрящи, кожа птицы и рыбы, жилистое мясо)
• жирные сорта мяса и рыбы
• маринады, соления, приправы
• свежий хлеб, изделия из теста из муки грубого помола, пшено
• блины, пироги, пирожные
• овощи, содержащие грубую клетчатку (горох, фасоль, бобы, репа), грибы
• незрелые и фрукты и ягоды с грубой кожицей,
• кислые фруктово-ягодные соки
• шоколад, какао, кофе, крепкий чай, газированные напитки
|
• овощные, крупяные, молочные супы
• отварное нежирное мясо и рыба
• яйцо всмятку, паровой омлет
• свежий некислый творог, сыры
• подсушенный пшеничный хлеб
• белые сухари, несдобное печенье
• хорошо разваренные каши
• вермишель и лапша из белой муки
• овощные и картофельное пюре
• салаты, винегреты с растительным маслом
• некислые фруктово-ягодные соки с
мякотью
• молоко и молочные продукты (ряженка, йогурты)
• щелочные минеральные воды без
углекислоты
• некрепкий чай
|
|
Скачать 235.8 Kb.